5 курс / Сексология (доп.) / Sovremennaya_sexologia

Приложение 5

СИНДРОМ ТРЕВОЖНОГО ОЖИДАНИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ НЕУДАЧИ У МУЖЧИН: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МИФЫ

(Кочарян Г.С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин: диагностические мифы // Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии / Материалы международной конференции. –

Москва, 2002. – С. 57–58.)

Миф 1. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) имеет место у всех или почти у всех мужчин, у которых отмечаются сексуальные дисфункции. На самом деле он наблюдается несколько чаще, чем у каждого 5 мужчины с указанными дисфункциями, что, тем не менее, позволяет считать его наиболее универсальным сексопатологическим синдромом у мужчин.

Миф 2. Адекватные эреции при СТОСН нарушаются только при попытке интроекции, а до того момента (в предварительном периоде) они полностью сохранны. На самом деле такая форма расстройств эрекции при данной патологии является лишь частным, часто наблюдаемым феноменологическим вариантом. Нарушения эрекции могут иметь место и в предварительном периоде.

Миф 3. Если эрекция ослабевает или нивелируется во время фрикций, то это свидетельствует только о нарушении сосудистого обеспечения эрекции и не наблюдается при тревожном опасении сексуальной неудачи. На самом деле редко наблюдаются случаи, когда такие расстройства эрекции возникают именно изза «включения» тревожного опасения неудачи во время фрикций.

Миф 4. При данном синдроме страдают только адекватные эрекции, а спонтанные (утренние, ночные) остаются интактными. На самом деле при выраженных степенях синдрома тревожного ожидания неудачи (вследствие выраженного гиперконтроля, а также по другим причинам) страдают и спонтанные эрекции. При этом наиболее устойчивыми по отношению к негативному влиянию характеризуемой патологии оказываются ночные эрекции, которые поражаются в последнюю очередь.

Миф 5. Сексуальные нарушения у больных со СТОСН выражены приблизительно одинаково. На самом деле они иногда могут быть гораздо менее выраженными и даже вовсе не отме-

381

чаться в просоночном и постпросоночном состояниях, а также при незапланированных половых актах, так как тревожное опасение неудачи либо «включается» не в полной мере, либо вовсе не успевает «включиться».

Миф 6. Наличие характеризуемого синдрома обязательно предполагает существование сексуальных дисфункций. На самом деле в очень редких случаях в течение довольно длительного времени такие дисфункции могут отсутствовать. Это может обусловливаться существованием выраженного тревожно-мнительного характерологического радикала и наблюдаться, например, у лиц с ананкастным расстройством личности. При этом в отличие от случаев, рассматриваемых в предыдущем пункте, речь ни в коей мере не идет о временном отсутствии «включенности» тревожного опасения сексуальной неудачи.

Охарактеризованные выше диагностические мифы не являются мифами для всех специалистов. На самом деле те из них, кто ознакомлен с современными исследованиями относительно СТОСН, их не придерживаются.

Приложение 6

СИНДРОМ ТРЕВОЖНОГО ОЖИДАНИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ НЕУДАЧИ У МУЖЧИН: КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ

И ВЫРАЖЕННОСТИ

(Кочарян Г.С. О критериях тяжести и выраженности синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2004. – №1 (5). – С. 58–63.)

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – наиболее универсальный сексопатологический синдром у мужчин. Он не является неким аморфным образованием, а характеризуется отличительными особенностями, часть из которых накладывает отпечаток на его тяжесть и выраженность. Следует отметить, что критерии клинической выраженности СТОСН не являются единственными, которыми следует пользоваться при

382

оценке его тяжести. Так, в ряде случаев при значительной выраженности клинической симптоматики данного синдрома можно наблюдать довольно быструю ликвидацию его проявлений при проведении адекватной терапии. Вместе с тем «вялые», клинически неярко выраженные формы СТОСН могут иногда быть довольно резистентными по отношению к лечебным мероприятиям. К таким формам, в частности, следует относить и «обезглавленные» в результате лечения образцы, которые при видимом отсутствии страха характеризуются значительной навязчивой фиксацией больного на эрекции полового члена (ее гиперконтролем).

Наши исследования показали, что тяжесть СТОСН зависит от выраженности эндогенного психического фактора, участвующего в его формировании. Так, характеризуемый синдром диагностировался нами не только при неврозах, но и у лиц с расстройствами личности (ананкастным и смешанным), а также у больных шизофренией. При оценке нозологической специфики СТОСН было отмечено следующее. Оказалось, что, помимо общих, присущих этому синдрому качеств, независимых от тех заболеваний, при которых он наблюдается, можно говорить и об отличительных особенностях, которые обусловлены именно его нозологическими корнями. Так, например, при неврозе ожидания (неудачи) изучавшийся синдром доминирует в клинической картине, у больных неврастенией базисным является астенический синдром, а при ананкастном расстройстве личности СТОСН является непосредственным проявлением личностной дисгармонии и может персистировать за рамки периода сексуальных нарушений, длительно сохраняясь после их ликвидации и обнаруживая при этом чрезвычайно выраженную резистентность по отношению к лечебным воздействиям.

Больной Р., 38 лет, военнослужащий, женат повторно. Диагноз: ананкастное расстройство личности (психастения) с синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи. В возрасте 25 лет познакомился с девушкой (в полном смысле этого слова), на которой женился спустя полгода, не предприняв перед бракосочетанием ни одной попытки провести половой акт. Прежде чем принять решение жениться во второй раз, консультировался у многих военных врачей, чтобы выяснить, здоров он в сексу-

383

альном отношении или нет. Все они сказали, что он не болен и может жениться. Был обследован и урологом, который также признал его здоровым.

Эта неуверенность в своих сексуальных возможностях была обусловлена тем, что когда он, состоя в первом браке, был направлен служить в Севастополь (жена тогда с ним не поехала и продолжала жить в Харьковской области), у него там возникли боли в промежности. Был обследован урологом, который не нашел у него патологии простаты даже после исследования ее секрета. Эти боли прошли самостоятельно, но затем во время танцев отметил, что при наличии желания напряжение члена было очень слабым. После того как узнал, что жена ему изменяет, имел однократную половую связь с врачом-фтизиатром. Хотя боялся вступать с женщинами в интимные отношения из-за боязни заразиться венерическим заболеванием, все же решился на это с медицинским работником, чтобы убедиться «мужчина он или уже нет». Для храбрости выпил 150 г водки, но это не сняло эмоциональное напряжение, обусловленное неуверенностью в успехе интимной близости. Тогда контролировал напряжение полового члена зрительно и с помощью рук, а также «по ощущению». Желание было большим, а эрекция незначительной. Все же удалось совершить интроекцию, использовав руки, однако семяизвержение при фрикциях так и не наступило. Был удручен. Женщина успокаивала его, обещала помочь. Когда же через несколько дней пришел к ней опять, она ему сказала, что они не могут поддерживать отношения, сославшись на то, что сын возвращается из пионерского лагеря. Еще через несколько дней у него появились выделения из мочеиспускательного канала и был диагностирован трихомонадный уретрит. Тот факт, что он заразился, довел его до отчаяния («... чего боялся, то и произошло...»). Значительно снизилось настроение («... был такой упадок, что находился в другом измерении...»). Когда куда-либо шел, то не знал, куда именно. Когда спрашивали, как его зовут, не мог ответить. Однажды даже забрали в комендатуру, так как думали, что пьян. В течение 1-2 дней были мысли о самоубийстве. Вместе с тем на работу ходил каждый день («... ведь я военнослужащий...»). Нарушился сон и аппетит. В этот период принимал трихопол и «таблетки от страха», так как был сильно

384

перепуган случившимся. Такое состояние сохранялось в течение месяца. Затем пришел приказ о его переводе в Харьковскую область, о чем он ходатайствовал перед командованием с целью сохранить семью. Однако, вернувшись домой, жить половой жизнью с женой так и не начал, так как она вела разгульный образ жизни.

Итак, когда все военные врачи, к которым обращался пациент, сказали ему, что никаких препятствий для женитьбы со стороны состояния здоровья у него нет, что подтвердил и уролог, он вскоре женился во второй раз. Первые 4 дня ничего не получалось. Тогда постоянно беспокоили мысли о возможной неудаче. Пытался отогнать их, читая художественную литературу и выполняя различные работы по дому. Указанные меры давали эффект в момент их выполнения, но стоило их прекратить, как беспокоящие мысли сразу же возвращались: был не уверен, что возникнет эрекция, и опасался, что если половой акт и состоится, то эякуляция может не наступить, как и случилось в Севастополе. В обстановке интимной близости также пытался отвлечься от названных мыслей, что не давало никакого эффекта. Отмечал у себя в это время дрожь в руках, чувство затрудненного дыхания и нехватки воздуха. Жена его успокаивала, говорила, что все нормализуется. Пациента же это, наоборот, раздражало, так как жалость с ее стороны была ему неприятна. Затем сексуальные нарушения нивелировались («не могу понять благодаря чему»): на пятый день половой акт удал-

ся. Затем эти нарушения не наблюдались в течение 3 лет.

Однако в течение указанного времени больного никогда не покидали мысли о том, что все равно во время интимной близости может ничего не получиться (!). В предварительном периоде опасался того, что не возникнет эрекция, а когда она возникала и начинались фрикции, то боялся, что может не наступить семяизвержение. Это повторялось всякий раз, несмотря на то что предыдущие половые акты протекали без каких-либо изъянов. Отмечает, что в тот период вегетативных нарушений, которые имели место при попытках в первые 4 дня после женитьбы, не было. Указанные опасения постоянно возникали и вне обстановки интимной близости в течение всего дня. Если на работе волей-неволей отвлекался от них, то в домашней обстанов-

385

ке ему это не удавалось. Поэтому просил жену рассказывать ему что-нибудь, выполнял какую-либо работу по дому или предлагал супруге свою помощь в оформлении стенгазеты для ее работы. Не может вспомнить, какие именно меры предпринимал в то время, чтобы в обстановке интимной близости отвлечься от беспокоящих его мыслей. Тревожное ожидание неудачи и эти

мысли считал явлением болезненным и неоднократно обращался по данному поводу ко многим врачам, которые так и не смогли ему помочь (!).

Из приведенного клинического наблюдения следует, что у больного с ананкастным расстройством личности (психастенией) даже в длительные периоды (годы) полной нормализации сексуальных функций, в чем он сам нисколько не сомневался, упорно продолжал существовать СТОСН, что свидетельствовало о большом влиянии дисгармоничного личностного фундамента («почвы»). Указанный синдром в это время был как бы оторван от своей материализации в сексуальной сфере.

СТОСН, наблюдавшийся нами у больных шизофренией, имел эндогенную «окраску», обусловливался другими психопатологическими синдромами и нередко носил несоответствующий реальной ситуации характер. Так, например, у одного из наших больных отмечались стойкая, непоколебимая онанофобия и обусловленный ею синдром тревожного ожидания неудачи, вызывающий эрекционные нарушения. У другого пациента сексуальный срыв послужил психогенной провокацией, за которой последовало резкое обострение эндогенного процесса, выражающееся астеническими и депрессивными проявлениями, обусловливающими потерю трудоспособности. Одновременно развился СТОСН и больной вообще отказался от попыток совершения половых актов, несмотря на весьма благоприятную партнерскую ситуацию. Сексуальная проблематика оказалась настолько актуальной для пациента, что он обратился именно к сексопатологу, специально приехав из другого города. Наше видение проблемы оказалось совершенно иным. Первоочередной задачей, смещающей в данном случае терапевтические акценты, несомненно, являлось лечение основного заболевания в медицинском учреждении психиатрического профиля. Источником возникновения СТОСН у больных шизофренией могут стать также сенестопатические ощущения,

386

исходящие из половых органов, и связанные с ними переживания ипохондрического характера, что, в частности, имело место у одного из обследованных нами пациентов.

Помимо эндогенного фактора, на резистентность СТОСН по отношению к лечебным воздействиям влияет тот факт, что он может быть реакцией на соматическое заболевание, которое привело к возникновению сексуальных расстройств. Если это заболевание трудно поддается лечению, то оно поддерживает существование СТОСН, как бы консервируя его. Естественно, что СТОСН, осложняя течение сексуального расстройства, изначально обусловленного именно этим соматическим заболеванием, может усиливать это сексуальное расстройство и даже разнообразить его качественные показатели, приводя к возникновению отсутствующих до появления СТОСН сексопатологических симптомов.

Оценка тяжести состояния пациента со СТОСН должна выходить за пределы больного индивида и учитывать партнерскую ситуацию, так как поведение жены/партнерши при интимной близости и ее реакции на сексуальную проблематику мужчины являются существенными факторами, оказывающими влияние на результаты лечения. В ряде случаев усилия самого квалифицированного врача могут оказаться безуспешным из-за выраженного неблагоприятного влияния второго участника сексуальных интеракций.

Таким образом, тяжесть СТОСН должна оцениваться по выраженности его клинических проявлений, роли эндогенного психического фактора в его организации, степени терапевтической резистентности соматической патологии, которая изначально обусловила появление сексуального расстройства, характеру отношений супругов/сексуальных партнеров. Следовательно, при анализе тяжести характеризуемого синдрома недостаточно ориентироваться только на нозологию, которая лежит в его основе, и клиническую выраженность проявлений СТОСН. На основании вышеприведенных данных можно также утверждать, что выраженность СТОСН и его тяжесть далеко не всегда являются тождественными понятиями.

В связи с тем, что не во всех случаях легко и однозначно можно отграничить характеристики выраженности СТОСН от характеристик его тяжести, а также в связи с тем, что в ряде случаев

387

указанные характеристики совпадают, приведем общий перечень критериев (клинико-терапевтических), характеризующих выраженность и/или тяжесть изучавшегося синдрома. Эти критерии следующие:

Интенсивность страха сексуальной неудачи.

Наличие и выраженность сопутствующих этому страху вегетативных пароксизмов и субпароксизмальных состояний симпатико-адреналового или смешанного характера, наблюдающихся при интимной близости.

Выраженность сексопатологических симптомов.

Степень гиперконтроля нарушенных сексуальных функций.

Выход переживаний о сексуальных нарушениях за пределы периода интимной близости.

Появление сопутствующих психопатологических синдромов (астенического, депрессивного).

Возникновение характерологических динамических сдвигов, обусловленных существующей патологией.

Появление трансформаций поведения, обусловленных сексуальными дисфункциями и страхом сексуальной неудачи.

Особенности течения СТОСН (вариант его течения). Так, перманентный вариант течения СТОСН (патология существует постоянно) следует признать более тяжелым и выраженным по сравнению с альтернирующим (СТОСН то исчезает, то появляется вновь). Также более тяжелым и выраженным является тотальный вариант СТОСН (тревожное опасение неудачи выражено по отношению ко всем женщинам) по сравнении с селективным (указанное опасение существует только по отношению к определенной женщине). Более тяжелым и выраженным также следует считать андроцентрический вариант СТОСН (пациент главным образом сосредоточен на себе и его мало беспокоят переживания жены/партнерши) по сравнению с фемино-центричес- ким (мужчину в основном беспокоят проблемы жены/партнерши, связанные с его сексуальным расстройством). Этот последний вариант характеризуется гораздо менее глубоким поражением.

388

«Эндогенность» СТОСН.

Резистентность соматической патологии, участвующей в организации целостного сексуального расстройства, поддерживающей существование СТОСН.

Неблагоприятная партнерская ситуация.

Приложение 7

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПО У. МАСТЕРСУ И В. ДЖОНСОН (применительно к расстройствам эрекции)

(Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии / Пер. с англ. –

М.: Мир, 1998. – С. 538–543.)

«Первый день лечения начинается со знакомства пациентов и их врачей, которые, представившись, объясняют, что будет происходить в течение нескольких последующих дней. После этой первой встречи партнеров разделяют, и врачи проводят с каждым из них (врач-мужчина – с мужчиной, а врач-женщина – с женщиной) беседу, выясняя во всех подробностях историю их жизни. После перерыва на обед, во время которого врачи обсуждают полученные ими сведения, начинается вторичный опрос партнеров, но на этот раз врач-мужчина разговаривает с партнершей, а врачженщина – с партнером. В завершение этого перегруженного дня оба пациента проходят полное физикальное обследование. На следующее утро у них берут кровь для проведения общего анализа.

Второй день посвящен “круглому столу” с участием врачей и обоих пациентов. Врачи излагают свое мнение относительно половых и неполовых проблем, выявленных у обследуемой пары, и откровенно высказывают свое мнение о шансах на успешность лечения. Пациентов просят высказать свои замечания по поводу выводов врачей и исправить возможные фактические ошибки. Врачи стараются объяснить наиболее вероятные причины полового нарушения (й) или проблемы (м) и начинают описывать в общих чертах план лечения. Обычно при этом идет разговор о

389

сексе как естественной функции организма, о том, как возникает страх неудачи, об эффекте самонаблюдения и о важной роли способности к коммуникации. В заключение круглого стола пациентам обычно советуют заняться упражнениями по фокусированию чувственных ощущений в уединении собственного дома или номера в отеле.

Самый первый опрос продолжается обычно от получаса до двух часов, второй, т.е. после обмена мнениями между врачами, примерно 45 мин для каждого партнера. Круглый стол занимает обычно до полутора часов. Все эти сроки варьируют и частично зависят от разговорчивости пациентов. Последующие ежедневные встречи продолжаются в среднем по часу.

Начиная с третьего дня оба пациента встречаются с обоими врачами на четырехсторонних интервью, хотя иногда врачи беседуют с каждым из партнеров по отдельности, чтобы выяснить, нет ли у них каких-нибудь проблем, которые не хотелось бы обсуждать в присутствии другого партнера. Ежедневно каждого партнера просят рассказать о событиях предшествующих суток, уделяя особое внимание характеру общения во время упражнений по фокусированию ощущений.

Интересно отметить, что большая часть времени на этих лечебных сеансах обычно бывает посвящена темам, не имеющим непосредственного отношения к сексу (как справляться с гневом; самоуважение; борьба за лидерство), хотя врачи стараются, занимаясь другими проблемами своих пациентов, сообщать им сведения об анатомии и физиологии половых органов.

Фокусирование ощущений

В начале лечения каждой паре предлагают воздержаться от прямых половых сношений, связанных с контактом гениталий. Такой подход помогает устранить давление, возникающее из-за страха неудачи при половом акте, и создает условия для разрушения порочного круга “страх – самонаблюдение – неудача

– страх”, который во многих случаях глубоко укоренился. Обучение более эффективным способам половых взаимодействий основано на идее фокусирования ощущений.

На первой стадии обучения фокусированию ощущений паре предлагают провести два сеанса, во время которых каждый из

390