5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

позволяет снизить тяжесть посттромботической болезни в отдаленном периоде [451].

Крайне редко удается диагностировать венозные тромбозы в течение первых 5 сут заболевания, в этих случаях возможно выполнение радикальной тромбэктомии. Учитывая сложность установления точных сроков давности тромбоза (клинические признаки запаздывают на несколько дней), отбор пациентов для радикальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным [448, 449].

Оценка риска летального исхода массивной тромбоэмболии легочной артериии, алгоритм принятия решения

Главными целями лечения ТЭЛА являются предотвращение смерти больного в острой стадии заболевания, профилактика рецидива ТЭЛА и развития ХПЭЛГ. Для выбора оптимального подхода к лечению представляется важным оценить степень риска смерти больного [445, 449]. Факторами, говорящими о крайне высоком риске ранней смерти при ТЭЛА, являются наличие шока

или длительной артериальной гипотензии, а также выявление тромбов, особенно флотирующих, в правых отделах сердца [279]. У гемодинамически стабильных больных вероятность смерти при ТЭЛА повышается при наличии выраженной сопутствующей патологиии и более тяжелых клинических проявлениях заболевания. Для оценки тяжести ТЭЛА в клиническую практику внедрена балльная система — PESI, которая основывается на демографических показателях (пол и возраст), тяжести сопутствующей патологии (онкология, кардиальная патология, хронические заболевания легких) и данных физикального обследования сердечно-легочной системы (частота сердцебиения, систолическое давление, частота дыхания, температура, психическое состояние пациента и насыщение кислородом) [280, 281]. Шкала PESI разделяет пациентов с ТЭЛА на пять классов вероятности летального исхода (табл 11.12).

Упрощенная версия балльной шкалы PESI так же информативна, как и более сложная [282]. Важно отметить, что оценка клинического статуса пациента имеет первостепенное значение.

Постэмболическая профилактика

После проведенного лечения в острой фазе заболевания рецидивы ВТЭО существенно снижаются благодаря профилактическому курсу антикоагулянтов на протяжении по крайней мере 3 мес [308]. Гипокоагуляция обычно достигается приемом варфарина под контролем МНО, значение которого должно находиться в пределах от 2 до 3. Однако у пациентов с онко-ассоциирован- ной ТЭЛА последующая терапия НМГ продемонстрировала лучшие результаты, нежели лечение варфарином [309].

Прямые ингибиторы Xа-фактора и тромбина являются хорошей альтернативой варфарину для последующего лечения. Ривароксабан показал себя безопасным и эффективным при пролонгированной терапии ВТЭО [266, 267]. Он хорошо всасывается при пероральном приеме и не нуждается в тщательном мониторировании или отслеживании показателей МНО, что необходимо при назначении варфарина. Дабигатрана этексилат, прямой ингибитор тромбина, является другой альтернативой варфарину для последующей терапии ВТЭО. Так же, как и ривораксабан, он хорошо всасывается при пероральном приеме, однако дабигатрана этексилат не рекомендован в качестве первичной терапии в первые 5 сут острой фазы. Дабигатрана этексилат сравнивался с варфарином в рандомизированном контролируемом исследовании последующей терапии ТЭЛА [310]. После терапии в острой фазе НФГ или НМГ пациентов рандомизировали в группу приема дабигатра-

на этексилата, 150 мг перорально дважды в день без регулирования дозировки, и группу приема варфарина с целевым показателем МНО от 2 до 3. Результаты оценивались по рецидиву ТГВ и крупным кровотечениям. Результаты показали, что дабигатрана этексилат является достойной альтернативой варфарину при 6-месячной терапии ТГВ после лечения в острый период НФГ/ НМГ. Его преимущество — отсутствие необходимости корректировки дозы под контролем МНО, что трудоемко для врачей и пациентов. Простота схемы дозирования говорит о том, что дабигатрана этексилат будет хорошим вариантом для пациентов с нормальной функцией почек и печени.

Длительность антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА остается темой для обсуждения [63, 311–314]. Основной сложностью в создании четких рекомендаций является разнородность популяции, страдающей данным заболеванием. Решение о продолжении или прекращении терапии должно приниматься индивидуально в каждом случае и основываться на природе провоцирующих ВТЭО факторов (спонтанное или связанное с определенными клиническими обстоятельствами), типе провоцирующих факторов (ТГВ или ТЭЛА), наличии предрасположенности (клинической или наследственной), склонностью к рецидиву венозного тромбоза, установленного с помощью УЗДС или стойкого повышения уровня D-димера [63, 65, 311–316]. Пациентам с четко выявленной предрасположенностью, разрешившимися начальными факторами риска ТЭЛА, нормализовавшимися показателями В/П-сцинтиграфии и неинвазивных

го исследования. Что касается «интенсивности» пролонгированной антикоагулянтной терапии вафарином, рекомендованный терапевтический диапазон МНО у большинства пациентов с ВТЭО от 2 до 3. Это является спорным для пациентов с антифосфолипидным синдромом, который представляет исключение из этого правила ввиду того, что при ретроспективном анализе значения МНО от 3 до 4 оказались более эффективными для снижения рецидивов, чем МНО меньше 3 [322]. Однако последующие рандомизированные исследования лечения пациентов с антифосфолипидным синдромом показали, что стандартные значения МНО 2–3 так же эффективны [323, 324]. У пациентов с волчаночным антикоагулянтом, у которых значения МНО могут быть выше, МНО не может надежно отражать степень эффективности антикоагулянтной терапии. Таким пациентам рекомендован специфичный тест для волчаночного антикоагулянта, такой как протромбин-про- конвертиновое время или хромогенный анализ фактора Х [325].

Исследования, оценивающие эффективность низкоинтенсивной антикоагулянтной терапии (поддержание МНО в диапазоне от 1,5 до 2) после стандартной 3–6-месячной антикоагуляционной терапии, показали, что такой подход превосходит плацебо, но менее эффективен, чем стандартное лечение без заметного снижения геморрагических осложнений [326, 327].

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) является еще одной альтернативой для расширенной терапии неспровоцированной ТЭЛА у пациентов, завершивших стандартный курс антикоагулянтов. Тем не менее его эффективность в предотвращении рецидивов ТЭЛА, по данным различных клинических исследований, была значительно ниже, чем у варфарина. В одном исследовании ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) умеренно снижала (но не устраняла) частоту рецидивов [328], но в подобном исследовании не показала достоверного снижения процента рецидивов ВТЭО [329]. Однако в обоих исследованиях ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) не повышала риск кровотечения. Кроме того, преимущества ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) при других сердеч- но-сосудистых заболеваниях (инсульт, инфаркт миокарда) [329] делают ее привлекательным вариантом лечения для пациентов с неспровоцированными ВТЭО, которым не показана более расширенная антикоагулянтная терапия.

Исходы тромбоэмболии легочной артерии

После ТЭЛА эмболические массы в легочных артериях частично или полностью рассасываются либо организуется фиброз в той или иной степени. В некоторых случаях легочная перфузия восстанавливается быстро, хотя рассасывание в первую неделю обычно неполное [96]. Процесс же восстановления проходимости ЛА, как прави-

ло, продолжается медленно на протяжении следующих 1–2 мес [330, 331]. Остаточные дефекты обычно сохраняются в этом периоде, что объясняется организацией тромботических масс [69, 90–95, 332–334].

Остаются до конца не ясными причины неполного восстановления легочной перфузии [335– 346]. Стойкие дефекты перфузии проявляются респираторными симптомами [339], гипоксемией [335, 340, 346], дефицитом газового обмена [340, 347, 348], одышкой при нагрузке [349] и другими серьезными клиническими проявлениями [335, 339, 340, 346–350]. Такие дефекты перфузии связаны с постоянным повышением давления в ЛА, что сопровождается выраженной одышкой и приводит к развитию ХПЭЛГ [98].

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия

Согласно данным литературы, в США из 450 тыс. пациентов, ежегодно переносящих ТЭЛА,

в0,4–3,8% случаев эмбол не рассасывается, а остаточной обструкции достаточно, чтобы вызвать ХПЭЛГ [351–358].

При этом в большинстве случаев ХПЭЛГ отсутствует корреляция между тяжестью ТЭЛА и частотой развития ХПЭЛГ, что затрудняет прогнозирование исхода ВТЭО в острую фазу [351]. Было проведено проспективное исследование пациентов с ТЭЛА, которое продемонстрировало повышение риска ХПЭЛГ при наличии следующих факторов: рецидивирующая, идиопатическая и ТЭЛА

вюном возрасте [359]. Дополнительными факторами, с которыми связывают ХПЭЛГ, являются гипертензия в правых отделах сердца (систолическое давление в ЛА >50 мм рт.ст.) во время ТЭЛА [97, 359], пожилой возраст [359], спленэктомия в анамнезе [360, 361], наличие желудочко-предсерд- ного шунта при лечении гидроцефалии [360, 361] и другие хронические воспалительные заболевания (остеомиелит, воспалительные заболевания кишечника) [360, 361]. С ХПЭЛГ также связан волчаночный антикоагулянт, который был выявлен у 10–50% пациентов [362, 363]. Высокий уровень фактора VIII [364], липопротеина (а) [365] и даже другие группы крови, кроме I(0) [366], имеют статистическую связь с развитием ХПЭЛГ. При этом распространенность других тромбофилических факторов, таких как мутация фактора V (Лейдена), антитромбин III, дефицит протеина С и S, у этих пациентов не выше, чем в здоровой популяции.

Несмотря на эпидемиологическую связь, механизм развития ХПЭЛГ остается неясным [367]. У части пациентов, по-видимому, имеется снижение фибринолиза [368]. Это связано с нарушением молекулярной структуры фибриногена [369, 370]. Такие изменения в фибриногене, видимо, дефор-

мируют и дезорганизуют фибриновые полимерные сети, тем самым делая их более устойчивыми к фибринолизу и стимулируя ремоделирование тромбоэмболов в фиброз.

Примерно у половины больных ТЭЛА клинически протекает под «масками» различных заболеваний [371]. Диагноз ЛГ в этих случаях ставится поздно, только после выявления значительного повышения давления в ЛА [372]. Степень легочной обструкции более 40% у большинства пациентов оказывается основным фактором, определяющим начало ХПЭЛГ. Гемодинамическое прогрессирование заболевания у некоторых больных может включать рецидив ТЭЛА или тромбоз ЛА, возникающий in situ. Тем не менее нарастание ЛГ у многих пациентов связано с развитием гипертензивной легочной артериопатии, сходной с таковой при других случаях вторичной ЛГ [373]. Это предположение подтверждается отсутствием четкой взаимосвязи степени центральной обструкции с тяжестью ЛГ; доказанным гемодинамическим прогрессированием в отсутствие рецидивов ТЭЛА или доказательств легочного тромбоза; гистологически подтвержденными артериопатическими изменениями в резистентных сосудах, связанных и не связанных с сосудистой системой легких.

Выживаемость пациентов с ХПЭЛГ без вмешательства низкая и пропорциональна уровню ЛГ ко времени диагностики. В одном исследовании пятилетняя выживаемость составляла 30% при давлении в ЛА 40 мм рт.ст. и 10% при достижении 50 мм рт.ст. [374]. В другом исследовании повышение давления в ЛА более 30 мм рт.ст. оказалось предиктором плохого прогноза [375].

Диагностика

Наиболее важным аспектом лечения данной группы пациентов является правильный подход к выявлению заболевания [376]. Прогрессирующая одышка — жалоба общая для всех больных с ХПЭЛГ. На последующих стадиях заболевания могут развиться боли в грудной клетке при физической нагрузке, полуобморочные или обморочные состояния, отек нижних конечностей.

Несмотря на отсутствие ТЭЛА в анамнезе, у многих пациентов встречаются признаки, указывающие на перенесенную ранее ТЭЛА. В ходе опроса они могут упоминать о случаях плеврита, отеках нижних конечностей или нетипичной пневмонии, а также рассказывать о хирургической операции, после которой им так и не удалось полностью восстановиться [377].

Как правило, диагноз ставится поздно, в особенности при отсутствии анамнеза ТЭЛА. Прогрессирующая одышка и снижение переносимости физических нагрузок часто приписываются таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, интерстициальные заболевания легких, БА, плохая физическая форма,

психогенная одышка. Таким образом, при возможности определения этиологии заболевания у пациента с одышкой всегда нужно помнить о патологии сосудистого русла. Боли в грудной клетке при физической нагрузке, полуобморочные или обморочные состояния по причине развития тяжелой ЛГ и нарушения сократительной способности ПЖ.

На ранних стадиях ХПЭЛГ протекает зачастую со стертой клинической картиной, что увеличивает задержку в постановке диагноза. До развития значительной гипертрофии ПЖ или его явной недостаточности при физикальном обследовании выявляется сокращение S2 (II тон) или небольшое усиление легочного компонента II тона. На поздних стадиях заболевания могут появляться такие явные симптомы, как дилатация ПЖ, расширение яремной вены, высокая волна A и положительная поздняя волна V, постоянное расщепление II тона, наличие S3(III тона), шумы трикуспидальной регургитации или недостаточности клапана ЛА, гепатомегалия, асцит. Также наблюдаются периферические отеки, что является результатом хронической венозной или правожелудочковой недостаточности.

У некоторых пациентов с ХПЭЛГ может наблюдаться такой уникальный симптом, как наличие патологических шумов над легкими [378]. И эти неявные высокотональные шумы, которые возникают из-за турбулентного потока вследствие частичной обструкции или реканализации тромбов, выслушиваются чаще над легочными полями, чем над перикардом, усилены во время вдоха, часто определяются только во время задержки дыхания. Такие шумы не наблюдаются при первичной ЛГ.

Целями диагностики являются определение наличия и степени ЛГ, выявление ее этиологии и оценка возможности хирургического вмешательства. Результаты стандартных лабораторных исследований неспецифичны, отражают гемодинамические и газообменные нарушения, зависят от того, на каком этапе течения заболевания они получены.

Рентгенография легких, как правило, не выявляет патологии, лишь в некоторых случаях определяются симптомы, указывающие на ХПЭЛГ [379]. Могут наблюдаться зоны гипо- и гиперперфузии, увеличение в размерах обеих главных ветвей легочных артерий и асимметрия легочного ствола (рис. 11.87).

Выявляются признаки ранее перенесенных плевритов. На талии сердца можно увидеть явное увеличение правого предсердия или желудочка; чаще гипертрофию и увеличение ПЖ, распространяющееся на загрудинное пространство, выявляемое в боковой проекции.

На ранних стадиях заболевания ЭКГ не изменена, на более поздних стадиях наблюдается гипертрофия ПЖ. Проведение функциональных

легочных проб для оценки одышки часто показывает нормальные результаты. У большинства больных наблюдается уменьшение диффузионной способности для моноксида углерода при дыхании, однако нормальные показатели этого теста не исключают патологии. Почти у 20% больных наблюдаются рестриктивные нарушения (от небольших до умеренных), частично по причине наличия постинфарктных паренхиматозных рубцов [380]. Однако степень спирометрических дефектов практически всегда непропорциональна патологии газообмена, жалобам и степени ЛГ.

Что касается исследования газообмена, pO2 артериальной крови может быть в пределах нормы. Однако разница альвеолярно-артериальной pO2 увеличивается, и у большинства пациентов наблюдается падение pO2 артериальной крови при физической нагрузке. «Мертвое» дыхательное пространство зачастую увеличено во время отдыха и возрастает при физической нагрузке. Как правило, в связи с этим увеличением повышается и минутная вентиляция [381].

ЭхоКГ обычно позволяет выявить наличие ЛГ (рис. 11.88, видео 11, см. ).

Как только поставлен диагноз ЛГ, важно определить причину обструкции — является обструкция следствием нарушения в артериолах или речь идет о крупных артериях. В/П-сцинтиграфия — отличный метод неинвазивной диагностики для того, чтобы определить, является обструкция следствием нарушения в артериолах или речь идет о крупных сосудах [382, 383]. При ХПЭЛГ на сцинтиграммах по крайней мере присутствует

один, а чаще несколько сегментарных или более крупных дефектов. Как правило, при первичной ЛГ показатели сцинтиграфии в норме или обнаруживается «пестрый» внешний вид, характерный для субсегментарного дефекта. Другие нарушения, ведущие к ЛГ, могут быть связаны с сегментарными дефектами на перфузионных сцинтиграммах, включая венозный застой, саркому ЛА, фиброз средостения, обширный васкулит [384]. Важно помнить, что В/П-сцинтиграфия часто преуменьшает настоящие значения обструкции крупных легочных сосудов (рис. 11.89) [385].

Реканализация тромботической окклюзии с частичным восстановлением кровотока, коллатеральное кровообращение позволяют радиои-

Рис. 11.88. Эхокардиография. Легочная гипертензия, дилатация правых отделов сердца (стрелка 1) и открытое овальное окно (стрелка 2) в В-режиме при хронической постэмболической легочной гипертензии (Минлекаева Е.И.)

зотопу достичь периферии легких. В зависимости от распространения потока эти зоны могут быть нормальными или относительно гипоперфузируемыми «серыми зонами». Следовательно, В/П-сцинтиграфия не способна определить величину, локализацию или протяженность проксимального поражения, дать заключительный ответ о доступности хирургического вмешательства, несмотря на то что может установить наличие ХПЭЛГ.

Роль КТ в оценке пациентов с ХПЭЛГ растет [386, 387]. Описано большое количество КТпризнаков данной патологии: наличие пристеночных тромботических масс в крупных легочных артериях, увеличение ПЖ, дилатация центральных легочных артерий, коллатеральный кровоток по бронхиальным артериям, паренхиматозные постинфарктные нарушения, мозаичное поражение легочной паренхимы [388]. Однако отсутствие этих находок не исключает необходимости хирургического вмешательства при ХПЭЛГ. Более того, наличие тромбоза в стволе может быть описано и при других хронических легочных заболеваниях [389]. КТ также не способно предоставить необходимые гемодинамические данные, это исследование полезно для оценки крупных легочных артерий при односторонней или преимущественно двусторонней обструкции легочных сосудов, которая определяется при В/П-сцинтиграфии [388]. КТ позволяет выявлять другие причины ЛГ: саркому ЛА, васкулиты, малигнизацию и фиброз средостения; наряду с физиологическими тестами также помогает в

оценке состояния легочной паренхимы у пациентов с сопутствующими обструктивными или рестриктивными заболеваниями легких.

Катетеризация правых отделов сердца и АПГ важны в определении степени ЛГ, исключении другой патологии и решении вопроса о возможности хирургического лечения. Если гемодинамические измерения в покое показывают умеренную ЛГ, то измерения следует провести после нагрузки, которая уменьшает компенсаторные возможности, повышает СВ и увеличивает давление в ЛА. Ангиографические признаки ХПЭЛГ имеют небольшое сходство с явными дефектами контрастирования при ТЭЛА [390]. Существует пять различных ангиографических признаков, которые коррелируют с тромботическими массами, удаленными при операции (рис. 11.90):

1)«мешотчатые» или «гроздевидные» дефекты;

2)«паутинообразные» или «ветвистые» тяжи в просвете артерии;

3)неровность интимы;

4)резкое сужение крупных легочных артерий;

5)полная обструкция долевого или сегментарного сосуда в точке их начала с полным отсут-

ствием тока крови к легочным сегментам. Хотя АПГ обычно завершает диагностиче-

ский поиск и подтверждает возможность хирургического вмешательства, необходимы дополнительные исследования для исключения других заболеваний. КТ грудной клетки может быть полезной в исключении заболеваний средостения. Аортоартериография дуги аорты показана при подозрении на артериит [391].

Рис. 11.90. Правосторонняя легочная ангиопульмонография у пациента с хронической постэмболической легочной гипертензией. Присутствуют некоторые классические симптомы этого заболевания, в том числе мешотчатые дефекты (стрелка 1), неровность интимы (стрелка 2), сетевидные дефекты (стрелка 3) с постстенотической дилатацией и полная обструкция среднедолевой артерии (стрелка 4) (John F. Murray, MD, FRCP, DSc)

Основные состояния, с которыми проводится дифференциальный диагноз ХПЭЛГ: первичная ЛГ и другие формы вторичной ЛГ, такие как фиброз средостения с обструкцией ЛА или вены, ЛГ, связанная с врожденным пороком межпредсердной или межжелудочковой перегородки, врожденный стеноз ветвей ЛА, агенезия ЛА, опухоли, прорастающие внутрь или закрывающие просвет центральных легочных артерий, артериит Такаясу. Обследование пациентов с ХПЭЛГ предпочтительно проводить в медицинских центрах, имеющих опыт лечения больных с этой патологией.

Лечение

Решение о выполнении тромбэндартерэктомии из ЛА пациентам с ХПЭЛГ базируется на объективных и субъективных факторах, которые тщательно оцениваются во время предоперационного обследования [392].

Выполнение тромбэндартерэктомии показано пациентам с гемодинамическими или вентиляционными нарушениями в покое либо при физической нагрузке. Обычное значение сосудистого сопротивления у пациентов, подвергнутых оперативному лечению, составляет 800–1000 дин×с×см–5 (возможен диапазон 300– 2000 дин×с×см–5) [372]. Операция выполняется больным с более низким уровнем гемодинамических нарушений, в тех случаях, когда поражение

ограничено одной из главных ветвей ЛА, лицам, ведущим активный образом жизни, и тем, кто живет в высокогорье. Тромбэндартерэктомия из ЛА также показана пациентам с нормальной или близкой к норме легочной гемодинамикой в покое, у которых значительно нарастает ЛГ при физической нагрузке. Если операция отложена у больных с таким гемодинамическим профилем, рекомендуется тщательный мониторинг ЛГ.

Локализация и степень проксимальной тромбоэмболической обструкции ЛА являются определяющим показателем необходимости оперативного лечения. Окклюзирующий тромб должен располагаться в главной, долевой или проксимальной сегментарной артериях. Дистальное расположение окклюзирующего процесса не поддается оперативному лечению. Хорошие результаты оперативного лечения возможны только в тех случаях, когда объем выполненной операции полностью соответствует поражению сосудистого русла, выявленному при предоперационной ангиографии. В случаях дополнительных интраоперационных находок, невозможности полного удаления тромботических масс во время операции остается высокий риск сохранения ЛГ, что может привести к неблагоприятным кратко- и долгосрочным последствиям.

Единственным противопоказанием к тромбэндартерэктомии из ЛА является наличие тяжелой обструктивной или рестриктивной легочной патологии. Операция у данных больных может улучшать гемодинамические показатели, но не влияет на нарушение вентиляции. Пожилой возраст, тяжелая правожелудочковая недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний влияют на степень риска, но не являются абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения, если ожидаемое снижение ЛГ повысит качество и продолжительность жизни.

До операции необходимо решить несколько важных вопросов. Пациенты должны быть защищены от рецидива ВТЭО как в периоперационном, так и в отдаленном периоде. В связи с этим целесообразна установка кава-фильтра до операции, за исключением случаев, когда источник ТЭЛА локализуется не в бассейне НПВ. У больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца до операции выполняется коронарография (обычно во время катетеризации правых отделов сердца и ангиографии ЛА). Аортокоронарное шунтирование может быть выполнено одномоментно с тромбэндартерэктомией из ЛА [392].

Стернотомия, кардиопульмональное шунтирование с аппаратом искусственного кровообращения — операция выбора [393]. Такой подход позволяет получить доступ к легочным артериям и дает возможность более полного устранения обструкции [394]. Стернотомия также обеспечивает адекватную визуализацию для дополнительных процедур, которые необходимо выполнить.