5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_1_2017

кого нёба или нёбных дужек; проникающие в глотку резаные раны требуют обязательного послойного накладывания швов в целях закрытия образовавшегося отверстия и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений.

2.Назначить антисептические полоскания, антибиотики.

3.В связи с неизбежным расстройством глотания необходимо исключить прием пищи через рот, проводится парентеральное питание или вводится назогастральный зонд на период заживления раны.

4.Ежедневно контролируется процесс регенерации поврежденных участков глотки.

5.В случае необходимости проводится динамическое рентгенологическое исследование глотки и пищевода с контрастом для выявления затека контрастного препарата в мягкие

ткани шеи или клетчатку средостения.

Инородные тела глотки

Наблюдаются главным образом в ротовой и гортанной частях глотки. Как правило, попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки дерева и др.). Чаще всего причинами попадания инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту разные предметы. Острые инородные тела часто застревают в области нёбных миндалин, передних и задних нёбных дужках, корне языка.

Клиническая картина. Ощущение чего-то постороннего в горле, боль и затруднение при глотании. В случае крупных инородных тел нарушаются речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела развивается воспалительный процесс, иногда с образованием флегмоны (абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс).

Диагноз. Устанавливают на основании данных анамнеза, тщательного осмотра глотки, пальпации (мелкие, глубоко внедрившиеся инородные тела, например рыбьи кости), рентгенологического исследования (металлические предметы).

Нередко больные жалуются на инородное тело, а при осмотре глотки видны лишь следы травмы от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долгое время симулировать присутствие инородного тела.

Отличительным признаком наличия колющего инородного тела является локальная колющая боль в одной конкретно указываемой точке, в то время как разлитая боль, или боль, меняющая локализацию, свидетельствует о наличии посттравматического ларингита или фарингита.

Лечение. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными пинцетами или щипцами. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание горла антисептическими растворами.

Новообразования глотки

В разных отделах глотки встречаются как доброкачественные, так и злокачественные новообразования.

Носоглотка

•Юношеская ангиофиброма, характеризуемая прорастанием в полость носа, ОНП, крылонёбную ямку, область щеки и полость черепа. Помимо затруднения носового дыхания, деформации носового скелета, типичны кровоточивость, экзофтальм. Диагностика основана на клинической картине, данных томографии, ангиографии, радиоизотопного исследования, биопсии. Лечение хирургическое, лучевое, гормональное.

•Рак и саркома встречаются нечасто, диагностика редко бывает ранней. Лечение комбинированное.

Ротоглотка

•Лимфосаркома нёбных, язычной миндалин. Характерны увеличение миндалины, ее некротическое разрушение, слабая болезненность или только ощущение помехи в горле. Решающее слово — за гистологическим заключением. Лечение лучевое.

•Папилломы — доброкачественные новообразования. Бывают расположены на нёбных дужках. Имеют характерный сосочковый внешний вид. Больными не ощущаются. Из профилактических соображений подлежат удалению.

Гортань

Анатомия и физиология гортани

Гортань (larynx) — орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV–VI шейных позвонков, у новорожденных — III–IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань соединяется с гортаноглоткой,

иверхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу — переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки, которая на уровне трети печатки перстневидного хряща переходит в пищевод. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань — подвижный орган, совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании

иглотании. При выдохе, глотании и фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков — опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей

гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в IV стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитация не выявляется.

Интенсивный рост гортани наблюдается в пубертатном возрасте, а вместе с этим происходит изменение голоса — мутация. У мальчиков гортань увеличивается на 2/3, а у девочек на 1/2 начальной величины. У мальчиков 12–13 лет длина голосовых складок равна 13–14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6–8 мм, а к 25 годам достигает 20–25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее, а у взрослых женщин достигают длины 18–20 мм.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами — перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами — черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Хрящи гортани имеют различную гистологическую структуру. Щитовидный, перстневидный хрящи и большая часть черпаловидного хряща являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой отросток черпаловидного хряща — эластическими. Только гиалиновые хрящи с возрастом подвержены эндохондральному окостенению. Окостенение хрящей гортани наблюдается у мужчин в более раннем возрасте, чем у женщин: так, начало процесса оссификации у мужчин отмечается в возрасте около 20 лет, а у женщин — в 22 года. Окончательная оссификация хрящей гортани наступает у мужчин в возрасте 45–50 лет, у женщин — к 75 годам. Именно с этими особенностями связан более высокий риск переломов хрящей гортани при травмах

иразвития хондроперихондрита гортани у мужчин.

Вгортани имеются многочисленные связки. Важно помнить о перстнетрахеальной связке (lig. cricotracheale), с помощью которой гортань связана с трахеей. Проводя трахеостомию, эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка оказывает давление на перстневидный хрящ, что может вызвать его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Связка между щитовидным и перстневидным хрящом называется конической (lig. conicum). Рассечение этой связки — коникотомию — проводят в экстренных состояниях, когда необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей при остром стенозе гортани и угрозе асфиксии.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.).

Кнаружным мышцам гортани относятся:

•грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) — парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань;

•грудино-щитовидная мышца (m. sternothyreoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. Данная мышца опускает гортань книзу;

•щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus) парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Эта мышца укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом поднимая гортань кверху.

Кнаружным мышцам гортани также относятся лопаточно-подъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и в функциональном отношении подразделяются на 4 группы: 1-я группа — мышцы, расширяющие просвет голосовой щели; 2-я группа — мышцы, суживающие просвет голосовой щели; 3-я группа — мышцы, напрягающие голосовые складки; 4-я группа — мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует

онарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело), это так называемый симптом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на три этажа (рис. 8.76).

Верхний этаж — преддверие гортани (vestibulum laryngis) — расположен от входа в гортань до голосовых складок. В толще складки преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricularis). При невозможности участия голосовых складок в процессе голосообразования вестибулярные мышцы гипертрофируются, и при фонации происходит смыкание вестибулярных складок — возникает так называемый вестибуляр- но-складковый голос. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название «гортанный желудочек» (ventriculum laryngis). Это

тельных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется расширением или сужением просвета голосовой щели посредством нервно-мышечного аппарата гортани. При спокойном дыхании голосовая щель на вдохе расширяется до 8 мм, на выдохе суживается до 4 мм; при глубоком вдохе она может расширяться до 10–15 мм. При раздражении рецепторов гортани и трахеи из дыхательного центра двигательные импульсы также поступают на дыхательные мышцы, в первую очередь на межреберные мышцы и диафрагму, что влияет на состояние голосовой щели. Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан

сядрами блуждающего нерва, обеспечивающего двигательную и чувствительную иннервацию гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппарата. Это раздражение приводит к рефлекторному изменению ритма и глубины дыхания. Поскольку дыхательный центр находится под контролем центральной нервной системы, человек может произвольно изменять ритм и глубину дыхания, вплоть до задержки дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно

сэтим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. При повреждении внутренней ветви верхнего гортанного нерва, например при операции на щитовидной железе, происходит нарушение этого защитного механизма и у больных возникает поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении первой и второй рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем — толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. При шепотной речи, в отличие от разговорной, голосовые складки не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляционному аппарату

приобретают окраску различных гласных и согласных.

Голосовая (фонаторная) функция тесно связана с дыхательной и речевой. В процессе голосообразования принимает участие комплекс различных органов: гортань и глотка, диафрагма, легкие, трахея и бронхи, полости носа и рта, ОНП. Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, но, в отличие от них, голосовые складки могут изменять длину и форму.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полость.

Заболевания гортани

Заболевания гортани проявляются симптомами нарушения функций гортани, а именно: дыхательным стенозом, дисфагией и охриплостью. Эти симптомы могут как встречаться изолированно, так и сочетаться друг с другом. При этом наиболее часто при патологии гортани отмечают охриплость и дыхательный стеноз, дисфагия отмечается значительно реже.

Отдельные симптомы поражения гортани не являются патогномоничными для какого-либо заболевания: одни и те же симптомы могут проявляться как при банальном ларингите, вызванном респираторной вирусной инфекцией, так и при злокачественном новообразовании.

Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — сужение просвета дыхательной или голосовой щели, возникающее от разных причин: отека тканей, инородного тела, повреждения гортани и окружающих тканей тем или иным образом, возникновения параличей и пр.

В зависимости от этих причин острые стенозы гортани могут быть молниеносными, когда в считанные секунды исчезает просвет дыхательной щели. Собственно, острым стеноз бывает при отеке подслизистого слоя вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств, например йода, новокаина и др. Клиническая картина острого стеноза гортани характеризуется рядом объективных проявлений, позволяющих в зависимости от степени сужения дыхательной щели подразделить стеноз на четыре стадии. Эти стадии стеноза в известной степени условны, но позволяют врачу выбрать метод помощи больному.

I стадия — компенсация. В этой стадии за счет механизмов, регулирующих акт дыхания, проис-

ходит восполнение кислородной недостаточности. Перераздражение дыхательного центра избытком углекислоты влечет за собой перестройку акта дыхания: вдох удлиняется, становится шумным, сокращается пауза между вдохом и укороченным энергичным выдохом, количество дыхательных движений уменьшается.

II стадия — относительная компенсация. Одышка инспираторного типа в этой стадии становится выраженной. Отмечается удлиненный, протяжный вдох, осуществляемый с большим трудом; полностью исчезает пауза. Вслед за продолжительным, очень шумным вдохом сразу следует резкий укороченный выдох. Количество дыхательных движений еще больше уменьшается. Относительная компенсация осуществляется за счет включения «вспомогательных» дыхательных мышц. Бывает заметным втяжение податливых участков грудной клетки — межреберных промежутков, надключичных ямок, области над рукояткой грудины. Больной занимает вынужденное положение: сидит на крае кровати или стула, опираясь о него руками, голова резко запрокинута кзади. Начинает появляться акроцианоз, возрастает возбуждение больного.

III стадия — декомпенсация. Беспокойство достигает крайней степени, больной мечется по комнате. Лицо покрыто холодным, липким потом, глаза кажутся вылезающими из орбит, кожа лица становится багрово-синюшной, цианоз распространяется на шею, грудь. Дыхание учащается, но становится поверхностным, дыхательные движения едва различимы, грудная клетка неподвижна, только кадык совершает резкие перемещения вверх-вниз. Голос и кашель беззвучны, пульс резко учащается, сознание остается сохранным.

IV стадия — асфиксия. Терминальная стадия стеноза гортани. Сознание у больного спутанное или отсутствует, дыхательные движения не определяются или бывают по типу Чейна–Стокса. Кожные покровы могут оставаться синюшными или бледнеют. Сердечная деятельность еще продолжается, зрачки резко расширены, возникают самопроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Лечение. Мероприятия по оказанию срочной помощи при стенозах гортани могут быть консервативными и хирургическими. Выбор метода оказания помощи, естественно, определяется причиной, вызвавшей стеноз просвета гортани, стадией стеноза и состоянием больного. Консервативные мероприятия рациональны при первой и второй стадиях стеноза, обусловленного отеком в подскладочном пространстве, голосовых складках, области черпаловидных хрящей. Проводя консервативные мероприятия, необходимо иметь надлежащие условия для возможного перехода к хирургическим методам помощи больному.

Консервативные мероприятия

1.Отвлекающие средства: горячие ножные ванны, горчичник к икроножным мышцам, чере-

дование горячих компрессов на шею с глотанием кусочков льда.

2.Применение медикаментов, уменьшающих отек тканей (мочегонные), проницаемость сосудистой стенки [дифенгидрамин, хлористый кальций, хлоропирамин (Хлоропирамина гидрохлорид♠), прометазин гидрохлорид, гидрокортизон].

3.Стимулирование дыхательного центра.

4.Аэрозоли антибиотиков, ГК.

5.Кислородные ингаляции (увлажненный кислород).

6.Осторожная носотрахеальная интубация.

Хирургическая помощь при острых стенозах гор-

тани. В случаях когда нет условий для проведения «классической» трахеотомии, врач должен уметь провести коникотомию. Коникотомия — метод вскрытия дыхательного горла в месте расположения конической связки, соединяющей передние отделы кольца перстневидного хряща с нижним краем щитовидногo хряща. Проникновение в подскладочное пространство просвета гортани осуществляется довольно легко и быстро любым острым инструментом, способным проколоть кожные покровы (перочинный нож, скальпель, бранши ножниц и пр.). Обязательным является введение в просвет созданного канала какой-ли- бо полой трубки с жесткими стенками. Закрепив трубку в созданном канале или удерживая ее рукой, врач имеет время для транспортировки больного в лечебное учреждение, где можно провести трахеотомию (рис. 8.77).

Трахеотомия остается хирургическим вмешательством, которым должен владеть каждый врач.

•Положение больного лежа на спине; в некоторых случаях возможно сидячее положение с запрокинутой назад головой. В случае лежачего положения больного вначале под его шею подкладывают валик, который затем перед

Рис. 8.77. Места вскрытия дыхательного горла: а — тиреотомия; б — коникотомия; в — крикотомия; г — верхняя трехеотомия; д — средняя трахеотомия; е — нижняя трахеотомия

вскрытием просвета трахеи перемещают под спину.

•Анестезия: наиболее удобными в настоящее время считаются интубационный наркоз и проведение трахеотомии «на трубке», однако в условиях неотложной помощи методом выбора бывает местное обезболивание, а иногда трахеотомия проводится и без анестезии, если больной находится в стадии асфиксии.

•Ориентиры на передней поверхности шеи: кадык, дуга перстневидного хряща, яремная вырезка. Линия разреза должна проходить строго посередине — в противном случае хирург мо-

жет «заблудиться» и не найти трахею.

•В зависимости от вида трахеотомии (верхняя, средняя и нижняя) хирург располагается справа от больного при проведении верхней и средней трахеотомии и слева — при проведении нижней.

•Разрез кожи начинают от середины кадыка, книзу на 5–6 см строго по средней линии.

•После разреза кожи, подкожной клетчатки необходимо найти белую линию шеи — место соединения грудино-подъязычных мышц.

•Белая линия — очень важный ориентир для дальнейшего продвижения к трахее. Раскрыв ее на протяжении кожного разреза, проводят продольное ее рассечение.

•Видимый теперь перешеек щитовидной железы должен быть смещен книзу (при верхней трахеотомии) или кверху (при нижней трахеотомии). Смещение перешейка становится возможным лишь после рассечения связки, фиксирующей перешеек и дугу перстневидного хряща. Эту связку рассекают в поперечном направлении ножницами.

•Сдвинув перешеек книзу, раскрывают стенку трахеи. Необходима полная остановка кровотечения, после чего производят вскрытие просвета трахеи. Предварительно в трахею впрыскивают, проколов ее переднюю стенку, 1 см3 5% раствора прокаина или другого местноанестезирующего препарата (рис. 8.78). Проводя верхнюю трахеотомию, рассекают 2-е и 3-е кольца тра-

Рис. 8.78. Схема введения прокаина при проведении трахеотомии

хеи; при средней — 3-е и 4-е, при нижней — 4-е и 5-е кольца трахеи. Стенки трахеи фиксируют острым однозубым крючком, который вкалывают или в дугу перстневидного хряща, или в первое кольцо трахеи, удерживают гортань и трахею в течение необходимого времени для вскрытия просвета трахеи.

•После рассечения колец трахеи в разрез стенки вводят специальный расширитель, позволяющий провести в просвет трахеи канюлю.

•Трахеотомированный больной должен находиться под постоянным медицинским контролем из-за возможности обтурации трубки выделениями из трахеи, смещения или выпадения трубки из стомы при ослаблении фиксирующей тесьмы. В первые часы после проведения трахеотомии необходимо следить и за характером дыхательных движений, так как больному вначале бывает непросто приспособиться к необычному для него способу дыхания через

трубку. В связи с этим бывает необходимо использование медикаментов, стимулирующих дыхательный центр.

Возможные осложнения трахеотомии

1.Потеря ориентации — разрез не по средней линии, сильная кровоточивость при повреждении перешейка щитовидной железы.

2.Аспирация крови при поспешном и неподготовленном рассечении стенки трахеи. Повреждение задней стенки трахеи и стенки пищевода при слишком глубоком проникновении скальпеля в случаях, когда не удается надежно фиксировать гортань и трахею.

3.Введение трахеотомической трубки между стенкой трахеи и неразрезанной ее слизистой оболочкой — возникает обтурация просвета трахеи.

4.Возникновение подкожной эмфиземы, в случаях когда разрез трахеи слишком велик по сравнению с диаметром канюли. После проведения срочной трахеотомии все усилия должны быть направлены на устранение причины, вызвавшей сужение просвета гортани (антибиотики, сыворотка, сердечные средства и т.п.).

Острый ларингит

Острый ларингит редко встречается изолированно. В основном является проявлением ОРВИ с преимущественным или сочетанным поражением других отделов респираторного тракта, чаще всего носа и глотки. Самостоятельным заболеванием может быть при излишней голосовой нагрузке, перенапряжении голоса.

Клиническая картина характерна для поражения голосового аппарата. На фоне дисфонии разной степени выраженности — от незначительной охриплости до полной потери голоса и признаков дисфагии могут быть симптомы общей интоксикации. Достаточно часто общее самочувствие при остром ларингите страдает несущественно.

В этой связи обязательное освобождение от труда требуется в первую очередь лицам, чья профессия связана с голосовой нагрузкой. Необходимо соблюдение голосового режима, диеты с ограничением острой и горячей пищи и жидкости. Общие принципы лечения ОРВИ традиционны. Местное лечение включает использование различных аэрозольных препаратов, полосканий, сосательных таблеток и пастилок (см. раздел Лечение больных фарингитом). Оптимально применение небулайзерной терапии. При затяжном характере острого воспаления проводятся вливания в гортань различных препаратов, включая антибактериальные, антисептические, гормональные, муколитические, смягчающие средства.

Хронический ларингит

Хронический ларингит — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 нед.

Хронические ларингиты делят на катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнеке–Гайека), атрофический, гиперпластический. Отдельно выделяют специфические ларингиты, и некоторые авторы отдельно определяют пахидермию гортани. Выделяют ограниченную и диффузную форму гиперпластического ларингита. Узелки голосовых складок, по данным некоторых авторов, являются формой гиперпластического ларингита, однако большинство авторов склонны определять эту патологию как самостоятельную.

Этиология и патогенез. Хронический ларингит может развиться после перенесенного острого ларингита, чаще всего начало процесса установить невозможно. Причинами ларингита являются бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная инфекции; наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом; аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс и др. 92% пациентов, страдающих любой формой ларингита, являются курильщиками. В отдельную клиническую форму можно выделить ларингиты грибковой этиологии — ларингомикозы. Крайне редко встречаются ларингиты паразитарной этиологии. Среди профессиональных вредностей имеет значение контакт с пылью, газами, повышенными температурами. Большое значение имеет повышенная голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Специфические ларингиты являются вторичными и развиваются при туберкулезе, сифилисе, инфекционных заболеваниях (дифтерии), системных заболеваниях (болезнь Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит, СКВ и др.), заболеваниях крови, кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема). Практически все хронические ларингиты являются предраковыми заболеваниями. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит,

протекающий с кератозом, пахидермией, лейкоплакией. Для хронических ларингитов характерно рецидивирующее течение. Хронический гиперпластический ларингит характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани.

Клиническая картина. При хроническом ларингите ведущей жалобой являются стойкое нарушение голосовой функции, иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке, парестезии в проекции гортани, одышка.

Диагностика. При сборе анамнеза обращают внимание на скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания, частоту рецидивов. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), так как это позволяет не только провести начальную дифференциальную диагностику заболевания и определить его давность, но и построить правильную систему этапного голосовосстановительного лечения. При физикальном обследовании больного хроническим ларингитом следует обращать внимание на наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. При напряженной фонации отчетливо видно напряжение наружных мышц шеи. Оцениваются регионарные лимфатические узлы, их увеличение может свидетельствовать о перерождении предракового процесса. Определяют размер щитовидной железы, что особенно важно для больных хроническим отечно полипозным ларингитом. В плане оценки голосовой функции, кроме субъективной оценки качества голоса, оценивают качество артикуляции и индивидуальные особенности речи. Комплексное общеклиническое обследование больного хроническим ларингитом с привлечением врачей других специальностей (гастроэнтеролога, эндокринолога, пульмонолога, невролога, ревматолога-инфекциониста, дерматолога и др.) проводится для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

Основным методом диагностики ларингита является ларингоскопия. При этом абсолютное предпочтение следует отдавать проведению микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов и бинокулярных луп, применения эндоскопической техники. Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель, так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом с предраковым процессом. Микроларингоскопическая картина хронического ларингита разнообразна. В абсолютном большинстве случаев патология двусторонняя. Хронический катаральный ларингит характеризуется усилением сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемией, сухостью слизистой оболочки. При хроническом отечно-поли-

позном ларингите полиповидная дегенерация слизистой оболочки может быть различной: от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли, которая выглядит как «брюшко», до тяжелого флотирующего полиповидного полупрозрачного или серого, серо-розового цвета студенистого утолщения стенозирующего просвет гортани. При атрофическом ларингите слизистая оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой мокроты, отмечаются гипотония голосовых складок и несмыкание при фонации. При диффузной форме хронического гиперпластического ларингита отмечается инфильтрация голосовых складок, видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты. Пахидермия — гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области. Кератоз — патологическое ороговение эпителия слизистой оболочки гортани, проявляется в виде пахидермии (утолщение слизистой оболочки в межчерпаловидной области), лейкоплакии, гиперкератоза. При всех формах ларингомикоза отмечен общий микроларингоскопический признак — наличие у всех больных белесоватых налетов или скопления густой мокроты в различных отделах гортани. Диагноз «ларингомикоз» может быть поставлен только после верификации возбудителя.

Для дифференциальной диагностики хронического ларингита успешно используются методы аутофлюоресценции, узкоспектральной эндоскопии (NBI) и другие, основанные на анализе сосудистого рисунка пораженных участков слизистой оболочки, возможно также применение контактной эндоскопии, которая представляет собой прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочки.

Лечение. Цели лечения — элиминация воспалительного процесса в гортани, восстановление звучного голоса, предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование. Лечение больного хроническим ларингитом должно быть комплексным, включать медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и голосовосстановительное лечение.

Большое значение при лечении хронического ларингита имеет ограничение голосовой нагрузки, при этом шепотная речь запрещена. Необходимо создание условий для формирования физиологического типа фонации. В тех случаях, когда напряженная фонация является одним из этиопатогенетических факторов, а также при наличии расстройства после хирургического вмешательства или в исходе воспаления показана фонопедия. Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды. Решающее значение имеет отказ от курения. При сохранении сухости слизистой оболочки гортани назначают ингаляции с минеральными водами и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении.

Медикаментозная терапия. Антибактериальная терапия показана при обострении хронического ларингита, при этом она назначается эмпирически с применением препаратов широкого спектра действия (амоксициллин + клавуланат, респираторные фторхинолоны, макролиды) при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации. Периоперационная антибиотикотерапия назначается при проведении хирургического вмешательства при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции, большом объеме хирургического вмешательства. При диагностике грибкового поражения назначаются антимикотические препараты.

Применение специфической терапии при диагностике специфических ларингитов не исключает использование местной и общей противовоспалительной терапии.

Противоотечная терапия системными глюкокортикоидами показана пациентам после хирургических вмешательств, если не проводилась декортикация голосовых складок, а также при стенозах верхних дыхательных путей, вызванных обострением хронического воспалительного процесса, и не может являться монотерапией.

Муколитики и секретолитики назначают как местно, так и системно. Местно — в виде ингаляций. Можно назначать и местный, и системный муколитик одновременно. Показанием к применению муколитиков является визуализация мокроты и корок в различных отделах гортани. Возможно применение длительных курсов (до 14 дней) препаратов растительного происхождения или содержащих эфирные масла при наличии сухих корок, в том числе и больным ларингомикозом. При выборе муколитика следует помнить о том, что одним из этиологических факторов ларингита является патология желудочно-кишечного тракта, в связи с чем предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, не имеющим побочных эффектов, влияющих на функцию желудка.

У пациентов с субатрофической формой ларингита, а также у пациентов с гипотонусными расстройствами после хирургических вмешательств показано использование стимулирующей терапии, витаминотерапии, средств, улучшающих нервно-мышечную передачу, повышающих тонус мышц. Витаминотерапия может применяться как дополнительный метод лечения. Известно, что витамины группы А являются антиоксидантами, витамины группы С показаны пациентам с диагностированными расстройствами микроциркуляции, витамины группы В являются модуляторами нейромышечной передачи.

Ведущее место в лечении больного хроническим ларингитом занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций применяют антибактериальные препараты, муколитические, гормональные средства, растительные препараты с противовоспалительным

и антисептическим эффектом, а также минеральную воду. Выбор препарата для ингаляции зависит от формы воспаления: при преобладании отека — ингаляции с глюкокортикоидами; при выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами. Ингаляции антибиотиками в настоящее время не проводятся. Исключением является препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, который имеет в своем составе антибиотик и муколитик.

Ингаляционную процедуру лучше начинать с ингалирования муколитических средств и лишь после этого через 20 мин назначать аэрозоли других лекарственных препаратов. После ингаляции глюкокортикоида и/или антисептика через 20 мин можно провести ингаляцию с минеральной водой для увлажнения слизистой оболочки. Такие ингаляционные процедуры проводят 1–2 раза в сутки. Курс лечения — не более 10 дней.

В целях создания условий для физиологической фонации и увлажнения слизистой оболочки ингаляции с минеральной водой можно назначать по 4 раза в сутки, длительность такой ингаляции составляет 5–10 мин. Ингаляции с минеральной водой можно назначать на длительные сроки, например на 1 мес.

Хороший клинический эффект дает применение физиотерапевтических методов терапии: электрофорез 1% иодистого калия, гиалуронидазы (Лидазы♠) или хлористого кальция на гортань, терапевтический лазер, микроволны, фонофорез, в том числе и эндоларингеальный, и др.

Хирургическое лечение. Показанием к хирургическому лечению при хроническом ларингите является выявление участков гиперплазии. При хроническом гиперпластическом ларингите применяется декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии или с помощью эндоскопической техники. При выполнении биопсии необходимо брать на исследование достаточное количество материала. Основные ошибки в диагностике рака гортани связаны с неправильно выбранным участком для биопсии и с недостаточностью материала для исследования. Несмотря на то что основной целью хирургического вмешательства являются верификация диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой оболочки, следует щадяще относиться к слизистой оболочке голосовых складок, не допуская, по возможности, дополнительного ухудшения голосовой функции. Планировать хирургическое вмешательство лучше после проведения противовоспалительной терапии, чтобы можно было более точечно определить место для биопсии.

Пациенты с хроническим гиперпластическим ларингитом должны находиться на диспансерном учете у оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 мес, а при благоприятном течении 1 раз в полгода.

Травмы гортани и шейного отдела трахеи

Огнестрельные, колотые, резаные раны гортани и шейного отдела трахеи относятся к наружным травматическим повреждениям. Травмы гортани и трахеи, возникающие при воздействии ранящего предмета через естественные пути при попадании инородных тел, осложнений при интубации трахеи, бужировании, трахеобронхоэзофагоскопии, называются внутренними. В зависимости от наличия или отсутствия прободения стенок гортани и трахеи ранения делятся на проникающие и непроникающие. При наличии только входного отверстия в гортани ранение ее называют слепым, а при наличии также и выходного — сквозным.

Наружные ранения гортани и шейного отдела трахеи в условиях мирного времени встречаются при автомобильных авариях, катастрофах, при попытках самоубийства и в криминальных случаях. Резаные раны у самоубийц чаще всего локализуются между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Травмы гортани и шейного отдела трахеи относятся к числу тяжелых травматических поражений и могут привести к смерти пострадавшего.

Клинические проявления

1.Контузионные и шоковые явления проявляются нарушением или потерей сознания, оглушенностью, тошнотой, рвотой.

2.Кровотечения при ранениях могут быть наружными, внутриполостными и внутритканевыми, а по времени возникновения — первичными, т.е. возникающими сразу после ранения, и вторичными, появляющимися через несколько дней с момента ранения. При внутриполостных кровотечениях присоединяется опасность аспирации крови, нарушение дыхания, вплоть до асфиксии. В случае даже умеренной аспирации крови не исключается опасность аспирационной пневмонии. Внутритканевые кровоизлияния ведут к образованию гематом, которые своим давлением вызывают не только сужение просвета дыхательных путей, но могут нагнаиваться, формируя абсцессы и флегмоны.

3.Расстройства дыхания, голосообразования и речи могут возникать как непосредственно, так и в различные сроки после ранения. Уже в ближайшие часы среди причин затруднения дыхания, голосообразования играет роль также отек и воспалительная припухлость стенок глотки, гортани и трахеи.

4.Расстройства глотания наблюдаются при всех ранениях глотки, гортани, трахеи. При ранениях гортани глотание нарушается в наибольшей степени при повреждениях ее верхних отделов. Расстройства глотания проявляются также попаданием проглатываемой пищи в гортань и трахею, что вызывает мучительный кашель и затруднение дыхания. Наиболее выражены эти явления при ранении гортани в области щитоподъязычной мембраны. При проникающих

ранениях трахеи и пищевода с образованием трахеопищеводного свища расстройство глотания сочетается с нарушением дыхания и угрозой развития аспирационной пневмонии.

5.Характерным симптомом проникающих ранений гортани, трахеи является подкожная эмфизема, которая возникает в ближайшие часы

идаже минуты после ранения. Обычно на 2-е сутки нарастание эмфиземы прекращается. При больших размерах и распространении в средостение эмфизема становится опасной, так как затрудняет дыхание, работу сердца, способствует развитию медиастинита. Распространение ее в окологлоточное, околопищеводное пространство и средостение определяется при рентгенологическом исследовании.

6.В результате заноса инфекции вместе с ранящим предметом, аутоинфицирования микрофлорой полости рта и глотки развиваются симптомы воспаления парафарингеального

иоколопищеводного пространств. Нередко уже в первые часы после ранения на боковой поверхности шеи начинают появляться припухлость, крепитация, а затем инфильтрат продвигается книзу по межфасциальным промежуткам в средостение. Медиастинит проявляется резким ухудшением общего состояния, высокой температурой тела, болями в спине.

7.В последующие дни в процессе заживления раны обнаруживаются параличи и парезы, вызванные нарушениями функций блуждающего, подъязычного, языкоглоточного, возвратного и симпатического нервов. Если повреждены глоточное сплетение и верхние отделы блуждающего нерва, то при фарингоскопии выявляются односторонняя неподвижность и отставание при движениях мягкого нёба с отклонением язычка в здоровую сторону, а также уплощение и расширение грушевидного синуса на этой стороне со скоплением в нем слюны. При ранениях блуждающего и возвратного нервов возникают параличи гортани на стороне ранения. В случае ранения подъязычного нерва при высовывании языка наблюдается отклонение его в сторону ранения, а затем и атрофия этой его половины. На повреждение шейного симпатического ствола указывает триада Клода Бернара–Горнера: экзофтальм, сужение глазной щели и зрачка на стороне поражения. Следствием повреждения указанных нервов являются нарушения глотания, охриплость

голоса, нечеткость в произношении некоторых фонем, гнусавость.

Диагностика травм гортани

1.Выяснив анамнез и оценив общее состояние пострадавшего, проводятся наружный осмотр шеи и пальпация.

вреждения, изучается направление раневого канала, из раны удаляются инородные тела, которые могут остаться в тканях от ранящего предмета.

3.При внутренних повреждениях проводятся фарингоскопия и ларингоскопия, однако не во всех случаях удается точно установить локализацию травмы из-за кровяных сгустков в гортаноглотке и гортани.

4.Проводится рентгенологическое исследование не только полых органов шеи, но и грудной клетки.

5.При подозрении на инородное тело, травмировавшего глотку, гортань или пищевод, проводятся прямая ларингоскопия, трахеобронхоскопия, эзофагоскопия с целью исключения или удаления инородного тела.

6.В случае поражения прилегающих к гортани органов для консультации приглашаются че- люстно-лицевой хирург, торакальный хирург, эндоскопист.

Лечебные мероприятия

Лечебные мероприятия при ранениях гортани зависят от характера ранения и времени, истекшего после него. Непосредственно после ранения они начинаются с устранения наиболее опасных для жизни симптомов — кровотечения из поврежденных сосудов шеи и расстройства дыхания.

Кровотечения из сонных артерий крайне опасны, пострадавший погибает от быстрой кровопотери. Если кровотечение исходит из более мелких сосудов, оно представляется также опасным для жизни, так как аспирация крови в нижние дыхательные пути затрудняет дыхание и может привести к асфиксии. При зияющих ранах с повреждением внутренней яремной вены вместе с кровотечением возникает угроза воздушной эмболии, что также крайне опасно для жизни.

При зияющих ранах гортани проводится введение в нее трахеотомической канюли. Вместо трахеоканюли в зияющую рану может быть введена интубационная трубка, и в последующем манипуляции по оказании помощи проводятся под общим обезболиванием. После устранения угрозы асфиксии и остановки кровотечения проводится трахеостомия обычно на уровне 2–3 кольца трахеи. Интубационная трубка из зияющей раны переводится в трахеостому, после чего начинается первичная хирургическая обработка раны гортани.

Методика хирургической обработки зависит от общего состояния пострадавшего, характера ранения, срока, истекшего после него, а также от окружающих условий, в связи с чем нередко обработку приходится расчленять на два и даже несколько этапов.

Как отмечалось выше, при попытке самоубийства и в криминальных случаях наиболее часто рана локализуется между подъязычной костью и