![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко
.pdf![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz31x1.jpg)
30
Одним из наиболее неблагоприятных признаков заболеваемости является рост рецидивов туберкулеза. Удельный вес рецидивов в структуре общей заболеваемости был самым высоким в Енакиево (22,8%),
Дзержинске (19,0%), Артемовске (22,5%), Макеевке (15,8%), Донецке
(15,5%). Средняя частота рецидивов в Донецкой области в 1998 году составила 13,6% случаев.
Поздних рецидивов было всего 130 случаев, ранних из состава III
группы ДУ – 95. В контингентах ДУ преобладали больные деструктивными формами туберкулеза (35,7%), в том числе 11,1%
больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Летальность бактериовыделителей из числа контингентов ДУ в 1998 году составила
24,0%, а прекращение бактериовыделения достигнуто лишь у 20%
контингента ДУ.
Исходя из представленных данных можно заключить, что Донецкая область в настоящее время охвачена тяжелой эпидемией туберкулеза. За последние 5 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза, удельный вес больных деструктивными формами туберкулеза – в 3 раза. Выявляемость фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличилась в 29 раз.
Отрицательное влияние на эпидситуацию оказывает экологическое загрязнение атмосферы промышленными поллютантами и скученность населения в крупных городах Донбасса.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz32x1.jpg)
31
Раздел 2. Динамика смертности от туберкулеза в Украине за
последние 20 лет.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно умирает от туберкулеза более 3 млн. человек. Прогнозируемая смертность к 2005-2010 г.г. может составить 9 млн. человек. Принимая во внимание, что показатели смертности наиболее точно отражают эпидситуацию, мы провели изучение и анализ динамики смертности от туберкулеза в Донецкой, Винницкой областях и в Украине за 20 лет с 1977
по 1997, используя материалы центра медицинской статистики и Украинского Научно-исследовательского института фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского АМН Украины.
По данным Донецкого областного управления статистики [3] в 1997
году туберкулез стал 4-ой по значимости причиной смерти, уступая заболеваниям системы кровообращения, новообразованиям и болезням органов дыхания нетуберкулезной этиологии.
За последние 5 лет изменились соотношения показателей смертности от туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Смертность от хронического бронхита с 1993 по 1997 гг. осталась практически на одном уровне (41,2 на 100 000 населения), в то время как смертность от туберкулеза за этот же срок увеличилась в 3 раза. Коэффициент смертности от туберкулеза в 1997 году (28,5 на 100 000 нас.) превысил аналогичный показатель смертности от острой пневмонии (14,1) более чем в 2 раза.
Данные, приведенные в табл.2 и рис. 11 свидетельствуют что флюктуация показателя общей смертности от туберкулеза в Донецкой области с 1997 по 1982 годы не выходит за пределы доверительного интервала и составляет в среднем 13,74±2,41 на 100 000 жителей.
Достоверное увеличение смертности регистрируется только среди сельских жителей в 1978 и 1979 годах.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz33x1.jpg)
32
Таблица 2 Смертность от всех форм туберкулеза в городах и сельских местностях
Год |
|
|
Количество умерших на 100 тысяч населения |
|
|
||||
|
Винницкая область |
Донецкая область |
|
Украина |
|
||||
|
городские |
городские |
сельские |
городские |
городские |
сельские |
городские |
городские |
сельские |
|
и сельские |
жители |
жители |
и сельские |
жители |
жители |
и сельские |
жители |
жители |
|
жители |
|
|
жители |
|
|
жители |
|
|
1977 |
12,1 |
10,4 |
18,3 |
12,5 |
12,6 |
11,6 |
12,1 |
9,9 |
15,4 |
1978 |
13,3 |
10,2 |
14,8 |
12,9 |
12,5 |
16,3 |
11,3 |
9,3 |
14,4 |
1979 |
14,4 |
8,7 |
17,5 |
12,4 |
12,2 |
14,4 |
11,6 |
9,8 |
14,6 |
1980 |
11,5 |
7,1 |
13,9 |
14,2 |
14,2 |
14,4 |
11,0 |
9,5 |
13,5 |
1981 |
10,9 |
7,5 |
12,9 |
13,3 |
13,6 |
11,0 |
10,0 |
8,9 |
11,8 |
1982 |
9,8 |
6,4 |
11,8 |
11,6 |
11,6 |
11,0 |
9,7 |
8,4 |
11,8 |
1983 |
9,2 |
4,8 |
11,9 |
11,4 |
11,5 |
10,3 |
9,5 |
8,5 |
11,2 |
1984 |
8,8 |
4,6 |
11,7 |
11,5 |
11,6 |
10,4 |
9,5 |
8,5 |
11,2 |
1985 |
8,4 |
4,4 |
11,5 |
11,6 |
11,7 |
10,5 |
9,6 |
8,6 |
11,3 |
1986 |
7,5 |
4,2 |
11,3 |
9,2 |
9,5 |
9,6 |
7,9 |
7,6 |
10,8 |
1987 |
9,1 |
5,3 |
12,2 |
10,3 |
10,1 |
11,7 |
8,6 |
7,2 |
11,6 |
1988 |
8,6 |
5,8 |
11,0 |
9,4 |
9,2 |
9,2 |
8,6 |
7,3 |
11,4 |
1989 |
8,0 |
6,0 |
9,7 |
10,9 |
10,9 |
10,8 |
8,4 |
7,5 |
10,4 |
1990 |
8,1 |
5,8 |
10,1 |
11,1 |
11,3 |
8,8 |
8,1 |
7,3 |
9,8 |
1991 |
8,1 |
7,2 |
8,9 |
12,4 |
12,8 |
8,7 |
9,3 |
8,5 |
10,9 |
1992 |
7,7 |
5,6 |
9,5 |
13,3 |
13,7 |
9,9 |
9,5 |
9,0 |
10,4 |
1993 |
6,5 |
6,0 |
7,0 |
16,7 |
17,1 |
13,1 |
10,5 |
10,2 |
11,2 |
1994 |
8,4 |
8,3 |
9,4 |
17,9 |
19,3 |
13,0 |
10,7 |
11,0 |
11,1 |
1995 |
11,6 |
9,4 |
11,9 |
24,0 |
25,9 |
17,1 |
14,1 |
15,0 |
13,0 |
1996 |
11,4 |
10,2 |
12,4 |
28,3 |
29,8 |
14,6 |
16,1 |
16,9 |
14,5 |
1997 |
11,7 |
10,8 |
12,7 |
28,5 |
30,0 |
14,8 |
17,0 |
17,7 |
15,2 |
С 1982 по 1985 гг. включительно показатель смертности городских жителей стабилен и соответствует нижнему уровню доверительного интервала. В селах Донецкой области уже с 1983 года и до 1992 года наблюдается медленное увеличение смертности, не выходящее за пределы доверительного интервала.
В 1993 году впервые за 20 лет регистрируется достоверный рост коэффициента смертности, а с 1994 года кривая смертности резко отклоняется вверх, достигая в 1997 году 28,5 случаев на 100 000 населения.
Эти данные свидетельствуют о том, что эпидемия туберкулеза началась в Донецкой области в 1993 году. Показатель смертности уже в 1994 году стремительно возрастает.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz34x1.jpg)
33
Рис. 11. Динамика смертности от всех форм туберкулеза городского и сельского населения
Увеличение смертности в Украине, начавшееся в 1991 году в рамках тенденции к росту, только в 1994 году переходит нижнюю границу своего доверительного интервала, а в 1995-1996 гг. увеличение смертности в Украине становиться очевидным и статистически значимым.
Конфигурация кривой смертности в Винницкой области до 1988-90 гг.
была аналогична средним украинским показателям и ещё в 1993 году свидетельствовала об эпидемиологическом благополучии.
В 1994 году на фоне эпидемиологического взрыва в Донецкой области показатели смертности в Винницкой области достигли нижнего уровня доверительного интервала Донецкой области, что указывает на существенные различия эпидситуации в Донецкой и Винницкой областях в сравнении со средними показателями по Украине.
Округляя демографические показатели, обращаем внимание на то,
что по данным 1997 года соотношение численности городского и сельского населения в Донецкой области составляло 10:1, в Украине – 2:1
и в Винницкой области – 0,9:1.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz35x1.jpg)
34
Наиболее неблагоприятная эпидситуация в Донбассе объясняется тем, что Донецкая область отличается от всех других регионов Украины наибольшей концентрацией экологически вредных промышленных предприятий, самой высокой плотностью городского населения и обилием трудно решаемых социально-экономических проблем. Деструктивные явления в период общего кризиса особенно остро проявились в угледобывающей, металлургической, химической и машиностроительной промышленности, представляющих основу экономики Донбасса. Самый низкий уровень смертности от туберкулеза в Донецкой области наблюдался с 1985 по 1990 годы. Однако, уже с 1991 года в городе и годом позже – в селе наблюдается выраженная тенденция к увеличению смертности. 1993 год для Донецкого региона в целом становится критическим. Впервые за 17 предшествующих лет показатель смертности преодолел верхнюю границу доверительного интервала, а с 1994 года кривая смертности стремительно поднимается вверх. Число умерших в городской местности достигает 30,0 и 28,5 на 100 000 в целом по Донецкой области. Смертность сельских жителей увеличивается за пятилетие с 9,9 до
14,8, оставаясь в 2 раза ниже городских показателей 1997 года.
Сравнительный анализ показателей смертности в Донецком регионе,
Украине и Винницкой области показывает, что эпидситуация в Донбассе всегда была более напряженной, чем в Украине и в Винницкой области.
Результаты математической обработки данных позволяют утверждать, что эпидемия туберкулеза в Донецкой области, начавшись в 1995 году, уже с
1994 года приобрела угрожающий характер.
Анализ смертности в трех сравниваемых регионах доказывает, что нынешняя эпидемия туберкулеза – это прежде всего бедствие промышленных регионов и в меньшей степени сельских местностей.
За 20 лет произошел глубокий патоморфоз структуры смертности,
что повлекло за собой изменение состава контингентов диспансерного учета. До 1993 года летальность от туберкулеза формировалась
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz36x1.jpg)
35
преимущественно за счет больных гиперхроническими формами туберкулеза. На фоне тяжелой эпидемии туберкулеза в Донецкой области на структуру смертности оказывают решающее влияние больные впервые выявленными формами туберкулеза с острым и злокачественным течением, такие как казеозная пневмония и генерализованный туберкулез.
По этой причине мы изучили динамику и структуру заболеваемости и убедились в полном соответствии конфигурации кривых смертности с кривыми заболеваемости, в том числе деструктивными формами туберкулеза.
Большое влияние на показатели смертности оказывает снижение эффективности лечения больных деструктивными формами туберкулеза.
Самые лучшие результаты лечения в Донецкой области были достигнуты в
1988 году, когда заживление полостей распада наступало в 83% случаев при 81% в Украине, а прекращение бактериовыделения — в 89% случаев.
К 1997 году частота заживления каверн снизилась до 58,8%, т.е. на 24,2%
по сравнению с 1988 годом. Это объясняется многими причинами среди которых в порядке их значимости для Донецкой области мы выделили:
1.Низкий уровень материально-технического обеспечения противотуберкулезных учреждений. Острый дефицит средств на питание больных и приобретение антимикобактериальных препаратов.
2.Стремительное увеличение числа больных, выделяющих МБТ,
устойчивые к нескольким химиопрепаратам [2].
3.Недостаточный уровень готовности врачей-терапевтов выявлять, а
врачей-фтизиатров – лечить атипичные формы туберкулеза: L-
микобактериоз и ревертантный туберкулез, которые имеют много масок клинического течения.
Перечисленные причины низкой эффективности лечения являются так же основными причинами роста смертности от туберкулеза. В 1997
году впервые число излеченных от туберкулеза (1222 человек) сравнялось
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz37x1.jpg)
36 с общим количеством умерших (1219 человек). Эти данные свидетельствуют о нулевом результате деятельности всех звеньев фтизиатрической службы в условиях эпидемии. К числу неблагоприятных в качественном отношении характеристик смертности следует отнести стремительное увеличение случаев смерти до 1 года наблюдения (13,7% в 1997г.), смерти на дому (33% в 1997 г.), а также случаев первичной диагностики туберкулеза на этапе патологоанатомического исследования, которые в структуре смертности составили в 1997 году 14,0 на 100 000 населения. Ошибки в заключительной диагностике можно исправить только одним путем: реализовать рекомендации II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины об обязательном обучении всех врачей нефтизиатрического профиля вопросам дифференциальной диагностики заболеваний легких и особенно атипичных форм туберкулеза, принимающих в 50% случаев маски терапевтических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1.Жукова М.П. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бактериовыделителей// Проблемы туберкулеза.–1998.–№1.–С.14-16.
2.Максименко Н.Ю. Килограммы на наши головы// Пресс-бюллетень по отдельным вопросам социально-экономического развития Донецкой области.–№8.–1996.–с.14.
3.Норейко Б.В. Туберкулез на рубеже столетий// Всё.–1998.–№5-6.–с.38- 39.
4.Резолюция II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины (2023.10.1998)// Украинский пульмонологический журнал.–1998.–№4.–с.6- 8.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz38x1.jpg)
37
5.Смертность населения Донецкой области// Статистический сборник. Госкомстат Украины. Донецкое областное управление статистики.– Донецк, 1998.–50 с.
6.Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и деятельность противотуберкулезной службы// Украинский пульмонологический журнал.–1997.–№3.–С.5-8.
7.Tuberculosis A. Global Emergency: Case Natification Update (February 1996). Global Tuberculosis Programme World Health Organisation.–Geneva, 1996. (Who/TB 96.197.–S. 1-2.).
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz39x1.jpg)
38
Глава II.
АТИПИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Коховский вариант туберкулеза, каким он был до широкого применения вакцины БЦЖ и антимикобактериальных препаратаов, в
настоящее время практически не встречается. Условно типичный туберкулез, к клиническому образу которого привыкли фтизиатры старшего и среднего поколений, изучен достаточно полно и не представляет больших трудностей в плане диагностики и лечения. Однако,
типичный туберкулез в структуре заболеваемости составляет не более 30%
и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему уменьшению [16,17].
Основной движущей силой эпидемии является атипичный туберкулез, вызываемый измененными штаммами МБТ. Несмотря на большое многообразие новых вариантов клинического течения атипичного туберкулеза, методика их диагностики нами в значительной степени решена [10,11,12]. Между тем, вопросы лечения атипичного туберкулеза представляют сегодня острейшую проблему фтизиатрии; они будут предметом научных исследований на многие последующие годы
[22,23,24,25].
Учитывая приоритетность наших исследований по атипичным формам туберкулеза, при изложении этой главы мы опирались в основном на собственные данные.
II съезд фтизиатров и пульмонологов Украины (20-23.Х.1998г.)
принял новую классификацию туберкулеза, полный текст которой приведен ниже.
![](/html/65070/203/html_1oqoEewLkN.nb9g/htmlconvd-LyXMNz40x1.jpg)
39
Клиническая классификация туберкулеза
А. Клинические формы
Шифры МСКЗ Х пересмотра
А15-А-16 Туберкулез органов дыхания:
А15-А-16 Первичный туберкулезный комплекс
А 15-А-16 |
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов |
А15-А-16 Диссеминированный туберкулез легких
А15-А-16 Очаговый туберкулез легких
А15-А-16 Инфильтративный туберкулез легких
А15-А-16 Казеозная пневмония
А15-А-16 Туберкулема легких
А15-А-16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
А15-А-16 Цирротический туберкулез легких
А15-А-16 Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
А 15-А-16 |
Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей |
А 17 |
Туберкулез нервной системы |
А 17 |
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной |
|
системы |
А 18 |
Туберкулез других органов и систем |
А 18 |
Туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных |
|
лимфатических узлов |
А 18 |
Туберкулез костей и суставов |
А 18 |
Туберкулез мочевых и половых органов |
А 18 |
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки |
А 18 |
Туберкулез периферических лимфатических узлов |
А 18 |
Туберкулез глаз |
А 18 |
Туберкулез прочих органов (не обозначенных выше) |
А 19 |
Милиарный туберкулез |
А 18 |
Туберкулез без установленной локализации |