5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_Кошечкин
.pdf
204 |
Глава 5 |
|
|
|
|
Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются:
1) клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения — 1 раз
в3мес;
2)определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения — 1 раз в 3 мес;
3)исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности). В интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения — в конце 2-го мес (20-я нед от начала лечения) и по завершении лечения;
4)рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце ее;
5)у детей — комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.
Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают специалистов-консультантов.
5.4. СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
Теоретические обоснования химиотерапии туберкулеза. В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции существует четыре различных популяции МБТ, локализующихся в туберкулезных очагах организма человека.
210 |
|
Глава 5 |
1.Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения, и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем двукратно (на 5-м мес и в конце курса химиотерапии).
2.Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.
Больной с самого начала химиотерапии не выделял МБТ, полностью прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.
3. Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м мес химиотерапии и позже. У больного в начале курса химиотерапии МБТ не выделялись, однако имеет место отрицательная кли- нико-рентгенологическая динамика.
4.Досрочное прекращение химиотерапии. Больной прервал лечение на 2 мес и более.
5.Смерть. Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
6.Больной выбыл из-под наблюдения учреждения, проводившего химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.
Возможная множественная лекарственная устойчивость/резистентность.
Если результаты проведенного лечения заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара.
5.5.БОРЬБАСПОБОЧНЫМИРЕАКЦИЯМИ НАПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕПРЕПАРАТЫ
Купирование побочных реакций на противотуберкулезные препараты необходимо в связи с испытываемым больными дискомфортом, из-за чего они прекращают лечение.
Лечение туберкулеза |
211 |
Реакции гиперчувствительности (аллергические) редко возникают в течение первой недели приема противотуберкулезных препаратов. Они обычно появляются по истечении 2-4 нед. Аллергические реакции редко встречаются при применении изониазида, рифампицина, этамбутола по сравнению со стрептомицином и тиоацетазоном. Очень редко больные становятся одновременно чувствительными ко всем трем препаратам стандартной схемы лечения.
Различают следующие степени аллергических реакций:
1. Слабая — кожный зуд, который является часто единственным признаком аллергии к рифампицину.
2.Умеренная — лихорадка и сыпи. Сыпь часто принимается за симптомы кори или скарлатины. При интенсивной реакции сыпь на коже выглядит пузырчатой и напоминает крапивницу.
3.Выраженная — в дополнение к лихорадке и сыпи могут присоединиться генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, отеки вокруг глаз и припухлость слизистых рта и губ.
4.Лихорадка, генерализованная пузырчатая сыпь и изъязвления слизистых рта, гениталий и глаз (синдром Стивенса-Джонсона — злокачественная экссудативная эритема) — редкая, но опасная реакция, особенно при приеме тиоацетазона, а также у ВИЧ-инфициро- ванных больных.
5.Очень редко может иметь место хроническая экзема, захватывающая конечности, возникающая после 8-й нед приема химиопрепаратов. Такая экзема почти всегда является следствием аллергической реакции на стрептомицин.
Лечение аллергических реакций может быть неотложным или десенсибилизирующим.
Неотложное лечение аллергических реакций:
1. Если имеется только одна жалоба на умеренный зуд, можно продолжать прием противотуберкулезных препаратов, назначив антигистаминную терапию.
2.Если имеется лихорадка и сыпь, необходимо прекратить прием всех препаратов, назначив антигистаминную терапию.
3.Если имеет место очень выраженная реакция, необходимо прекратить прием всех препаратов.
4.Если пациент кажется серьезно больным, необходимо госпитализировать его в специализированный стационар для проведения десенсибилизирующей терапии.