5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Современная_рентгеноэндоскопическая_и_лучевая_диагностика_и_лечение
.pdfДиагностические ошибки среди полостных образований в легких достигают 10-35%.
На протяжении 17 лет в рентгено-бронхологическом кабинете РКБ проводится местное лечение гнойно-деструктивных процессов легких. Проведено лечение нескольких тысяч
больных. |
|
В первые годы применялась санационная |
поднаркозная бронхоскопия по |
общепринятым методикам в лечении более 400 больных деформирующим бронхитом, бронхоэктатической болезнью при обострениях и при подготовке к хирургическому вмешательству.
Направленная лечебная катетеризация периферических бронхов под местной анестезией применялась широко в лечении острых и хронических абсцессов легких. Для этого использовались самодельные управляемые катетеры различных типов. Техника проведения такой процедуры известна.
При двусторонних острых абсцессах легких, с целью скорейшего достижения клинического эффекта, применялась одновременная катетеризация полостей абсцессов в обоих легких двумя управляемыми катетерами, проведенными через оба носовых хода. Блокирование катетером дренирующих бронхов одной полости, позволяло без затруднений заняться санированием другой полости. Процедура заканчивалась вливанием лекарственных препаратов в обе полости одновременно.
При лечении абсцессов больших размеров, дренируемых бронхами крупных калибров для того. чтобы не вызвать затекания промывных вод из полости абсцесса в нижележащие отделы легкого, при проведении лаважа применялись два управляемых катетера одновременно. Катетер небольшого диаметра проводился в просвет полости распада. Второй, большого диаметра. через вторую ноздрю устанавливался в устье дренирующего полость бронха и через него отсасывались промывные воды из полости.
Аспирирование содержимого бронхов проводилось с промыванием гнойных полостей или дренирующих их бронхов антисептическими и антибактериальными растворами, вливанием растворов антибиотиков, ферментов, гормонов, бронхолитиков в полости. Особенно хорошо такая катетеризация зарекомендовала себя у больных с легочными нагноениями, осложненными наличием междолевого патологического анастомоза бронхов, который затруднял возможности хирургического лечения.
Эти методики позволили добиться положительного клинического эффекта почти у всех пролеченных больных, в том числе при тяжелом течении нагноения, при двусторонних поражениях, после неэффективных длительных курсов антибактериальной терапии. Основной их недостаток заключался в трудоемкости и необходимости повторных процедур.
Это же относится к лечебной фибробронхоскопии, которая широко применяется в РКБ с 1990 года. Она доказала свою целесообразность и высокие возможности при лечении гнойных эндобронхитов, обострений бронхоэктатической болезни.
С момента появления фибробронхоскопов появилась возможность проводить дренирование гнойных полостей в легких под визуальным контролем дополнительно введенным управляемым катетером, через который вводятся антисептические растворы в полости. Вытекающая из дренирующих бронхов жидкость аспирируется через канал фибробронхоскопа.
При локальных полостях деструкции легочной ткани, особенно расположенных субплеврально, целесообразно проведение микроирригатора трансторакально. При этом место пункции выбирают после селективной рентгеновской компьютерной томографии, которая определяет участок облитерации плевральных листков, что невозможно определить при обычном рентгенологическом контроле.
Длительное трансбронхнальное дренирование гнойных полостей
Идея трансбронхиального дренирования внутрилегочных полостей осуществилась, когда вместо широкого и грубого сосудистого зонда стали использовать одноразовые мочеточниковые катетеры N4 и N5
Впервые эту методику мы использовали в 1984 году в лечении больного с гигантским гангренозным абсцессом и установили ее преимущества по сравнению с направленными
катетеризациями.
Контингент наших больных относится к группе наиболее тяжелых. До проведения направленного местного лечения больным проводилась неэффективная и малоэффективная консервативная антибактериальная терапия длительностью 2-4 недели.
Проведено лечение до 1999 года 1144 больным (91% мужчин), 12% в возрасте до 30 лет, 45% старше 50-ти. По формам: абсцедирующая пневмония - 40%, острые абсцессы - 13%. гангренозные абсцессы - 7%, множественные и двусторонние абсцессы - 8%, хронические абсцессы - 24%, нагноившиеся кисты - 8%.
В 83% случаев имелось нарушение дренирующей функции бронхов. При гангренозных абсцессах во всех случаях в полости деструкции имелись секвестры легочной ткани.
Методика лечения
Управляемый бронхиальный катетер устанавливается в сегментарный бронх, дренирующий патологическую зону. После санации бронха и взятия материала на цитологическое исследование, через этот катетер проводится микроирригатор (одноразовый мочеточниковый катетер), который благодаря мандрену сохраняет упругость и твердость при давлении по оси. Это позволяет проводить его через суженные участки бронхов, даже перфорировать стенку полости распада через узкий бронх
Дистальный конец микроирригатора S-образно изгибали на мандрене, что позволяло, вращая микроирригатор вокруг оси. выискивать устье дренирующего полость субсегментарного бронха После проникновения его в просвет полости, дальнейшее продвижение сочеталось с постепенным удалением мандрена. При этом микроирригатор, упираясь в противоположную стенку полости, спиралевидно закручивается. Это предохраняло ирригатор от выпадения при неосторожном движении головы больного, при захватывании его с комком пищи во время глотания. Кроме того, необходимо, чтобы дистальный его конец опустился на дно полости. Тогда появляется возможность активно отсасывать ее содержимое.
Если конец микроирригатора попадает на дно полости, то после аспирации содержимого, чередуя вливание и отсасывание антисептических растворов, полость отмывается до чистых вод.
Если микроирригатор не ложится на дно полости, а сохраняется проходимость части бронхов, такое промывание становится невозможным из-за попадания промывных вод в другие отделы легкого. Тогда прибегают к ирригации полости, т.е. к постоянному орошению ее просвета дробными порциями лекарственных растворов. После введения 1-5 мл раствора больной принимает дренажное положение и откашливает содержимое. Вливания продолжаются до появления чистых вод.
В лечении ихорозных абсцессов наблюдается выраженный положительный эффект от внутриполостного вдувания кислорода, которое проводится очень осторожно шприцем, под контролем рентгеновского экрана.
Трансбронхиальный катетер обычно беспокоит больного в первые 1-3 дня, затем больной к нему привыкает Рекомендуется больным при еде аккуратно глотать пищу. которая должна быть измельчена. Для предотвращения попадания катетера в желудок при возможном его случайном заглатывании, он фиксируется лейкопластырем к кожной поверхности носа и лба.
Срок нахождения катетера в полости определяется клиническими (нормализация самочувствия, прекращение выделения мокроты с запахом. уменьшение кашля) и рентгенологическими (опорожнение полости, уменьшение ее размеров, очищение внутренних стенок, их истончение) критериями, не дожидаясь полного рассасывания перифокальной инфильтрации. У большинства больных срок дренирования составляет 5-8 дней, максимально достигает 28-ми.
Клинический эффект в виде нормализации температуры тела, устранения запаха наступает в течение 2-3 дней Опорожнение и очищение полостей распада наступает за редким исключением к моменту динамического рентгенографического наблюдения, на 7-10 день.
Очевидно, что значительное сокращение размеров полости на коротких сроках лечения обусловливается ликвидацией феномена раздувания полости при восстановлении нормальной проходимости дренирующего бронха. Во всех других случаях для заживления полости
требуется определенное время. поэтому не ставятся задачи лечения до закрытия полости распада на койке республиканского стационара, а после достижения указанных критериев больных переводят для продолжения лечения по месту жительства обычными методами.
Контроль за лечением осуществляется при явке больного с интервалом 1-3-6-12 месяцев. Таким образом, больной находится под наблюдением в течение 2-х лет Динамическое изменение полости в большинстве случаев проявляется постепенным уменьшением в размерах, истончением ее стенки, деформацией, развитием рубцов. Закрытие полости распада зависит от се исходных размеров Поэтому больным на время контрольного наблюдения рекомендуется, в случае обострения, незамедлительно обратиться в стационар.
Закрытие полостей распада среди больных с острыми нагноениями наблюдается в 95% на сроках от 1 месяца до 1 года. среди больных с нагноением хронических полостей в 60%. Сформированные остаточные полости оцениваются как ложные кисты.
При сохранении санированной полости свыше 6 месяцев больной консультируется торакальным хирургом.
Критерием восстановления трудоспособности предлагается считать восстановление функционального состояния больного, а не факт наличия или отсутствия внутрилегочной полости
Отсутствие выраженного клинического эффекта в течение 2-3 дней лечения свидетельствует либо о неправильном положении микроирригатора. либо о наличии нераспознанного туберкулезного процесса Контрольный рентгеновский снимок, выполненный в таких случаях на 3-4-й день. позволяет выявить очаги бронхогенного обсеменения.
Рецидивы. Повторное нагноение остаточных полостей наблюдалось в 25 случаях. Обращаем внимание на возможность развития повторного нагноения в ранее интактных отделах легких.
Длительное трансбронхиальное дренирование в сочетании с временной окклюзией бронхов
Временная окклюзии бронхов осуществляется с помощью ригидного бронхоскопа при лечении больных с легочными нагноениями, осложненными пиопневмотораксом и бронхоплевральным сообщением. Окклюзия позволяет герметизировать эмпиемную плевральную полость и проводить активную вакуумаспирацию ее содержимого Мы дополняли ее длительным дренированием внутрилегочного гнойника с помощью трансбронхиального микроирригатора, установленного перед окклюзией Это позволяет ликвидировать при активной плевральной аспирации эмпиемную полость и санировать внутрилегочную полость.
Заключение
Успешное развитие рентгенопульмонологии, включая РКТ, ставит проблему не столько дальнейшего изучения диагностического процесса, сколько поиска рационального подхода к постановке обоснованного этиопатогенетического клинико-морфологического диагноза.
До сих пор основным и наиболее распространенным методом исследования остается рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет выявить патогномоничные, типичные и неопределенные патологические признаки и содержит исчерпывающую информацию об анатомических и патологических изменениях органов дыхания.
Динамическое рентгенографическое исследование целесообразно только для уточнения
поражений легочной ткани после разрешения заболевания и особенно |
ценно |
при |
сопоставлении с архивными данными рентгенографического исследования. |
|
|
Продольная томография является вспомогательным методом, уточняющим выявленные на рентгеновском снимке патологические изменения и то не во всех случаях, т.к. иногда представляют отрицательную информацию (ложные симптомы ампутации бронха или внутрибронхиальной опухоли, что обусловлено резким выходом деформированного бронха из томографического слоя, отсутствие признаков деструкции легочной ткани при блокированном бронхе). В связи с этим продольная томография нередко нуждается в дальнейшей правильной интерпретации, а диагноз в прижизненной верификации. При любом отклонении от нормы
необходимо начинать обследование больных с подозрением на патологию органов дыхания с бронхоскопии, тем более, что довольно часто заключение о стенозировании или ампутации стволовых бронхов, выявленные на продольной томографии, не подтверждаются при бронхоскопии и бронхографии.
Взависимости от цели и задач исследования необходимо производить продольную или рентгеновскую компьютерную томографию.
Приоритет рентгеновской компьютерной томографии неоспорим в диагностике патологии средостения, в распознавании центральных форм рака легких с перибронхиальным стелющимся ростом, при субплевральных раках, при злокачественных новообразованиях, развивающихся на фоне грубых фиброзных изменений плевры и легочной ткани, в диагностике бронхоальвеолярного рака и в определении количества очаговых изменений в легочной ткани. В остальных случаях качественная продольная томография не уступает компьютерной. Во фтизиатрии, где теневая рентгенологическая картина патологического процесса имеет замедленную динамику, продольная томография считается одним из ведущих методов.
Спиральная РКТ позволяет неинвазивно изучить внутреннюю поверхность трахеи и проксимальных отделов главных и долевых бронхов (неинвазивная бронхоскопия) и в то же время не может полностью заменить комплексное бронхологическое исследование, т.к. только последнее позволяет изучить просветы дистальных отделов бронхиального дерева со взятием биоматериала на цитологическое исследование и провести соответствующее лечение
Для прижизненной верификации диагноза рекомендуется доступ к патологическому очагу. Он может быть осуществлен трансторакальным и трансбронхиальным доступом. В этом плане трансторакальная пункция под контролем РКТ представляется наиболее ценным и перспективным методом.
Рентгеноскопия органов грудной клетки как функциональный метод исследования не конкурирует с ФВД и эхокардиоскопией. Полипозиционная рентгеноскопия имеет значение в определении расположения необычных образований, выявленных на снимке и при лечебнодиагностических манипуляциях.
Пневмоконтрастные методы исследования (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневмоторакс) в редких случаях имеют свои показания. Однако в дальнейшем они будут заменены РКТ.
Ультразвук и МРТ исследование способствуют определению малого количества плевральной и перикардиальной жидкости.
Внастоящее время одним из основных направлений в диагностике бронхолегочной патологии является фибробронхоскопия со всеми разработанными для нее приемами осмотра, забора материала для верификации, катетеризации периферических, не доступных прямому обзору участков легочной ткани. Бронхоскопия включает в себя визуальный осмотр слизистой бронхов и внутрибронхиальных образований, получение биопсийного внутрибронхиального материала, получения аспирационного материала и в перибронхиальных отделах
Диагностическая катетеризация бронхов при полипозиционном рентгеновском контроле делают доступным исследование различных отделов бронхиального дерева за пределами возможности фибробронхоскопии. Катетеризация позволяет более точно и достоверно подойти к периферическим патологическим очагам с целью получения материала для цитологического исследования.
Ценность бронхографии по сравнению с РКТ неоспорима в установлении протяженности поражения бронхиального дерева, объема хирургического вмешательства, а главное, как часть комплексного бронхологического исследования. Причем имеет смысл только целенаправленное селективное контурное контрастирование бронхов, т к. на нем четко контрастируется просвет бронха и изолированное поражение стенок бронхов.
Получить материал из патологических очагов в легких можно при трансторакальной
пункции под рентгеновским контролем Катетеризация периферических бронхов в сочетании с фиброили ригидной бронхоскопией под рентгеновским контролем, с
использованием искусственного контрастирования позволяет визуализировать патологические изменения практически в любом отделе легкого (комплексное бронхологическое исследование - КБИ)
Актуальным представляется вопрос и о лечебном воздействии на патологический очаг легочной ткани. С этой целью применение рентгенобронхологических методов лечения бронхолегочной патологии, а именно длительное трансбронхиальное дренирование в сочетании с временной окклюзией бронхов, что позволяет эффективно санировать бронхиальное дерево и внутрилегочные полости.
Литература
1. Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии. - М.: Медицина: 1977.-236 с.
2.Болезни органов дыхания. /Под ред. Н.В.Путова. Общая пульмонология. Tl. -М.:
Медицина; 1989. - С. 247-460.
3.Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких. /Сборник научных трудов под ред. В.А. Герасина. Л.: 1984.- 103 с.
4.Лукомский Г.И.. Шулутко М.М„ Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология.
-М.: Медицина: 1982.- 398 с.
5.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И.. Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина: 1978. - 639 с.