5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Система_поддержки_принятия_врачебных_решений
.pdf
4 / ХРОНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. Диагностика
4.1.1. Жалобы
Таблица 1 − Жалобы
Жалоба |
Характеристики |
|
|
утренний кашель с отделением слизистой мокроты, |
|
|
который постепенно начинает беспокоить в течение суток, |
|
Продуктивный |
усиливаясь в холодную и сырую погоду, на фоне ОРЗ, |
|
кашель |
с годами становится постоянным; |
|
|
мокрота слизистая, в периоды обострения – слизи- |
|
|
сто-гнойная или гнойная |
|
|
|
|
Хрипы в грудной |
низкотональные звуки в грудной клетке, ощущаемые |
|
самим пациентом, преимущественно на выдохе |
||
клетке |
||
количество − уменьшается после откашливания мокроты |
||
|
||
|
|
|
Субфебрильная |
при обострении заболевания |
|
температура тела |
||
|
Общая слабость, недомогание, повыпри обострении заболевания шенная потливость
119
4.1.2. Анамнез
Таблица 2 – Анамнез заболевания
|
Раздел |
Параметр |
Характеристика |
Уточнение |
|
|
анамнеза |
характеристики |
|
||
|
|
|
Наличие вредных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
привычек |
Курение, индекс |
|
|
|
|
(пассивное |
|
|
|
|
|
курящего |
|
|
|
|
|
и активное |
|
|
|
|
|
человека, стаж |
|
|
|
|
|
курение нико- |
|
|
|
|
|
курения в пачках/ |
|
|
|
|
|
тинсодержащих |
|
|
|
|
|
лет |
|
|
|
|
|
сигарет, элек- |
|
|
|
|
Период возник- |
|
|
|
|
Этиологические |
тронных сигарет, |
|
|
|
|
новения |
|
|
||
|
факторы |
кальяна) |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие хобби, |
|
|
|
|
|
связанных |
|
|
|
|
|
с воздействием |
|
|
|
|
|
физических |
|
|
|
|
|
и химических |
|
|
|
|
|
факторов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Провоцирующие |
Обострение |
Вирусная |
|
|
|
хронического |
инфекция, |
|
|
|
|
факторы |
|
|
||
|
заболевания |
переохлаждение |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 – Анамнез жизни |
|
|
|
||
|
Раздел |
Подраздел |
Характеристика |
Уточнение |
|
|
|
||||
|
анамнеза |
анамнеза |
характеристики |
|
|
|
|
|
ХОБЛ, бронхи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отягощенный |
альная астма, |
|
|
|
Наследственный |
анамнез |
дефицит – α1-ан- |
|
|
|
анамнез |
по бронхоле- |
титрипсина, брон- |
|
|
|
|
гочной патологии |
хоэктатическая |
|
|
|
|
|
болезнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вдыхание пыли, |
|
|
|
|
Воздействие |
дыма, окиси |
|
|
|
|
углерода, серни- |
|
|
|
|
|
физических |
|
|
|
Трудовой анамнез |
|
стого ангидрида, |
|
|
|
|
и химических |
|
||
|
|
|
окислов азота |
|
|
|
|
|
факторов |
|
|
|
|
|
и других химиче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ских соединений |
|
|
|
|
|
|
|
120 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Раздел |
Подраздел |
|
Характеристика |
Уточнение |
анамнеза |
анамнеза |
|
характеристики |
|
|
Хобби |
|
Контакт |
|
|
|
|
||
|
|
|
с красками, |
|
|
|
|
лаками, раствори- |
|
Образ жизни |
|
|
телями и т. д. |
|
|
Климатические |
|
Сырой и холодный |
|
|
факторы |
|
климат |
|
|
|
|
|
|
4.1.3. Осмотр врача
Таблица 4 – Данные объективного осмотра
Раздел |
Показатель |
Характеристика |
|
Уточнение характе- |
|
ристики |
|||
Кожные |
|
Патологические |
|
Повышенной влажности |
|
|
|||
|
изменения есть |
|
||
покровы |
|
|
кожные покровы |
|
|
при обострении |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Витальные |
ЧСС |
Патологические |
|
Тахикардия, SpO2 – |
SpO2 |
изменения есть |
|
норма, ЧДД – норма |
|
показатели |
|
|||
ЧДД |
при обострении |
|
или тахипноэ |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Температура |
|
Патологические |
|
Нормальная |
|
изменения есть |
|
||
тела |
|
|
или субфебрильная |
|
|
при обострении |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание везикулярное |
|
|
|
|
жесткое или осла- |
|
|
|
|
бленное, рассеянные |
|
|
|
|
низкотональные |
Дыхательная |
Аускультация |
Патологические |
|
сухие хрипы, чаще |
система |
легких |
изменения есть |
|
при обострении |
|
|
|
|
Форсированное |
|
|
|
|
дыхание может прово- |
|
|
|
|
цировать продуктивный |
|
|
|
|
кашель |
|
|
|
|
|
121
4.1.4.Критерии направления на экстренную госпитализацию
Таблица 5 − Критерии экстренной госпитализации
№ Критерий критерия
1появление острой дыхательной недостаточности
2появление кровохарканья
3отсутствие эффекта оттерапии, необходимость проведения дифференциальной диагностики
обострение серьезных сопутствующих заболеваний с призна-
4ками функциональной недостаточности (сердечно-сосудистая, почечная патологии и др.)
4.1.5. Обследования и консультации специалистов
Таблица 6 − Пакетные назначения для диспансерного наблюдения
Тип назначений |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
|
Общий анализ |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ЛИ |
да |
или по клиниче- |
||
мокроты |
||||
|
|
ским показаниям |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Микробиологи- |
|
1 раз в год |
|
ЛИ |
ческий анализ |
нет |
или по клиниче- |
|
|
мокроты |
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год |
|
ИИ |
Пульсоксиметрия |
да |
или по клиниче- |
|
|
|
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз в год |
|
ИИ |
ЭКГ |
да |
или по клиниче- |
|
|
|
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
122 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Тип назначений |
Назначения |
Обязательность |
Периодичность |
|
|
Спироме- |
|
1 раз в год |
|
|
|
|||
ИИ |
трия + проба |
да |
или по клиниче- |
|
|
с бронхолитиком |
|
ским показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенологиче- |
|
|
|
|
ское исследование |
|
1 раз в год |
|
|
органов грудной |
|
||
ИИ |
да |
или по клиниче- |
||
клетки (флюоро- |
||||
|
|
ским показаниям |
||
|
графия или рентге- |
|
||
|
|
|
||
|
нография) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная |
|
|
|
ИИ |
томография |
по показаниям |
|
|
органов грудной |
|
|||
|
|
|
||
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИИ |
Бронхоскопия |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Пульмонолог |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
Фтизиатр |
по показаниям |
|
|
|
|
|
|
4.1.6. Заключительный клинический диагноз
Таблица 7 – Критерии постановки заключительного клинического диагноза
Критерий |
Диагноз |
J42 − Хронический бронхит
неуточненный
Продуктивный кашель, продолжающийся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд
123
Критерий |
Диагноз |
|
Продуктивный кашель со слизистой мокротой, |
|
|
|
||
продолжающийся не менее 3 месяцев |
|
|
в году в течение 2 лет подряд, по данным |
J 41 − Простой хронический |
|
спирометрии нарушение вентиляции легких |
||
бронхит |
||
по обструктивному типу и при исключении |
||
|
||
альтернативных заболеваний |
|
|
при рентгенологическом исследовании |
|
|
органов грудной клетки |
|
|
|
|
|
Продуктивный кашель со слизисто-гнойной |
|
|
мокротой, продолжающийся не менее |
|
|
3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, |
J 41.1 − Слизисто-гнойный |
|
по данным спирометрии нарушение |
||
хронический бронхит |
||
вентиляции легких по обструктивному |
||
|
||
типу и при исключении альтернативных |
|
|
заболеваний при рентгенологическом |
|
|
исследовании органов грудной клетки |
|
|
|
|
4.1.7.Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)
Таблица 8 – Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения
Уровень Критерий ведения
ВОП |
Обострения заболевания 0−2 раза в год |
Бронхоэктазы
Пульмонолог Хроническая инфекция дыхательных путей
Pseudomonas aeruginosa
Бронхообструктивный синдром
Референсные |
Невозможность поставить диагноз |
|
центры |
||
|
124 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Уровень Критерий ведения
Консервативное лечение Неэффективность амбулаторной терапии в стационаре
Хирургиче- |
Локальные бронхоэктазы, рецидивирующие пневмонии |
|
ское лечение |
||
одной локализации |
||
в стационаре |
||
|
4.1.8.Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза
Таблица 9 −Таблица показателей оценки качества диагностики
Показатель |
Нормативное значение |
Источник данных |
|
|
|
Длительность клини- |
|
|
ческих проявлений |
80 % |
ЕМИАС |
до момента постановки |
||
диагноза, не более 5 лет |
|
|
|
|
|
4.2. Лечение
4.2.1. Немедикаментозное лечение
4.2.1.1. Рекомендации по изменению образа жизни
•Устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и другое).
•Для облегчения выделения мокроты − поддержание адекватной гидратации (обильное питье воды, морсов до 2−3 л/сутки).
•Увлажнение воздуха в помещении, особенно в условиях засушливого климата и зимой (поддержание температурного режима в помещении
20−22 градуса).
125
•Устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха и т. д.).
•Повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи).
•Лечебная физкультура (далее – ЛФК), массаж грудной клетки, физиотерапия.
4.2.1.2.Процедуры
Таблица 10 – Процедуры
|
Частота |
|
|
Показания Процедуры |
проведения |
Длитель- |
Повторение |
(в рамках |
ность курса |
курса |
|
|
курса) |
|
|
Обострения 3 и более
раз в год, Альвеолярная Ежедневно 10−14 дней затрудненное перкуссия
отхождение
мокроты
По
показаниям
4.2.1.3. Применение вспомогательных приспособлений и устройств
Применение вспомогательных приспособлений и устройств описывается в виде таблицы, порядок применения описывается в свободной форме.
Таблица 11 − Вспомогательные приспособления и устройства
Показания |
Приспособления |
Порядок |
|
и устройства |
использования |
||
|
|||
|
Небулайзерная терапия |
|
|
Затрудненное |
7−10 дней каждого месяца |
||
отхождение мокроты |
отхаркивающими |
не менее 3 месяцев |
|
средствами |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Затрудненное |
Дыхательные тренажеры |
Ежедневно |
|
отхождение мокроты |
в домашних условиях |
|
|
|
|
|
126 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
4.2.1.4. Обучение, образование пациентов
В обучение и программы образования пациентов рекомендуется включать следующее:
1.Полный отказ от курения.
2.Избегать профессиональных вредностей, хобби, связанных с воздействием физических и химических факторов.
3.Прохождение профилактических осмотров и динамического наблюдения у врачей: ВОП, пульмонолога 2 раза в год или по показаниям.
4.Рентгенография органов грудной клетки, спирометрия + проба бронхолитиком – 1 раз в год или по показаниям.
5.В период простудных заболеваний с октября месяца следует готовиться к предполагаемой эпидемии ОРЗ и гриппа – избегать массового скопления людей, масочный режим, противогриппозная вакцинация.
6.Ежедневная дыхательная гимнастика и лечебное плавание (1 раз/ нед.) – подбираются индивидуально, массаж грудной клетки – минимум 1 раз в 3 месяца.
7.Закаливание – это тренировка физиологических механизмов адаптации путем систематического, периодически повторяющегося с возрастающей интенсивностью раздражения кожных покровов. Вода с температурой ниже 23 ºС оказывает раздражающее действие, на что организм отвечает изменением интенсивности процессов терморегуляции и физиологических механизмов адаптации.
8.При появлении симптомов обострения заболевания – обращение за медпомощью.
127
4.2.2. Медикаментозное лечение
Таблица 12 – Пакетные назначения на лечение (для ВОП и специалиста в амбулаторном звене)
Показания |
|
Режим |
для назнаГруппа |
МНН |
дозиро- |
чения |
|
вания |
Способ |
Длитель- |
Кратность |
введения |
ность / |
/ Условия |
и приме- |
Критерий |
приме- |
нения |
отмены |
нения |
|
Секретолитик |
|
|
Внутрь, |
|
|
|
|
|
|
растворить |
|
|
||
|
истимулятор |
|
|
|
|
||
|
|
|
содержимое |
|
|
||
|
моторной |
|
2,7г |
От4дней |
|
||
|
Карбоцистеин |
пакетика |
Ежемесячно |
||||
|
функции |
1развсутки |
до6мес. |
||||
|
дыхательных |
|
|
впитьевой |
|
|
|
|
|
|
воде, |
|
|
||
|
путей |
|
|
|
|
||
|
|
|
перемешать |
|
|
||
Кашель |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
струдноот- |
|
|
|
|
|
|
|
деляемой |
Секретолитик |
|
|
Внутрь,1таб. |
|
|
|
мокротой, |
истимулятор |
|
|
растворяют |
От5−10дней |
|
|
эпизоды |
моторной |
Ацетилци- |
600мг |
в1/3стакана |
идо |
Ежемесячно |
|
хрипов |
функции |
стеин |
1развсутки |
воды |
нескольких |
||
|
|||||||
вгрудной |
дыхательных |
|
|
ипринимают |
месяцев |
|
|
клетке, |
путей |
|
|
1развсутки |
|
|
|
приаускуль- |
|
|
|
|
|
|
|
тации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
легких– |
|
|
|
Черезнебу- |
|
|
|
низкото- |
|
|
|
лайзер |
|
|
|
нальные |
|
|
|
по2,0мл |
|
|
|
сухиехрипы |
Отхаркива- |
|
|
2разавсутки |
|
|
|
|
|
|
или |
|
|
||
|
ющее,муко- |
|
7,5мг |
От4−5 |
|
||
|
Амброксол |
по4,0мл |
Ежемесячно |
||||
|
литическое |
75мг |
до10дней |
||||
|
|
3разавсутки |
|
||||
|
средство |
|
|
внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
по1капсуле |
|
|
|
|
|
|
|
1развсутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По2дозы3−4 |
|
|
|
|
М-холино- |
Ипратропия |
0,021мг |
разавсутки |
Ежедневно |
Длительно |
|
|
литик |
бромид |
посредством |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ДАИ |
|
|
|
Обострения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По1−2 |
|
|
||
2иболее |
Комбини- |
Фенотерол+ |
|
|
|
||
развгод, |
50мкг+ |
ингаляции |
|
|
|||
поданным |
рованный |
ипратропия |
3разавсутки |
Ежедневно |
Длительно |
||
21мкг |
|||||||
спирометрии |
бронхолитик |
бромид |
посредством |
|
|
||
|
|
|
|||||
нарушение |
|
|
|
ДАИ |
|
|
|
вентиляции |
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|
|
пообструк- |
|
|
|
|
|
|
|
тивномутипу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По2инга- |
|
|
|
|
М-холино- |
Тиотропия |
2,5мкг |
ляции1раз |
Ежедневно |
Длительно |
|
|
литик |
бромид |
всуткичерез |
||||
|
|
|
|
респимат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
128 Система поддержки принятия врачебных решений | ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/