5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_поддержка_Кассиль_В_Л_,_Лескин_Г_С_,_Выжигина_М_А_

у больных ХОЗЛ, проведенная в клинике, руководимой А.Г.Чучалиным [Третьяков А.В., 1995]. Было установлено, что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое РаОг и транспорт кис­ лорода, а также в большей мере снижает шунтирование крови в легких, чем поддержка давлением, способствует значитель­ но большему снижению легочной гипертензии и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Подтвержден так­ же очень важный факт — существенное улучшение отхождения мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 7).

А.В.Третьяков (1995) рекомендует проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабочим давлением 2—3 кгс/см2 (вначале не более,2 кгс/см2 ), частотой вентиляции 100 циклов в минуту с постепенным повышением до 150 в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 сеансами по 30 мин 4—8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции следует подбирать строго индивиду­ ально, ориентируясь на клинические признаки, результаты анализов газов крови и субъективные ощущения пациента. При выраженном повышении бронхиального сопротивления (объем форсированного выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффективность ВЧ ВВЛ существенно снижается и ее рекомендуется применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхиального секрета. Перед сеансами ВЧ ВВЛ автор рекомендует провести ингаляцию симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию кислорода.

Считаем уместным упомянуть, что при подготовке больных с ХОЗЛ и сниженными резервами дыхания к операции по по­ воду рака легких мы также использовали ВЧ ВВЛ через мунд­ штук сеансами по 15—20 мин 2—3 раза в день. При этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные больными, обычно находились в следующих пределах: рабочее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см2 и частота от 300 до 350 циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были пациенты в относи­ тельно удовлетворительном состоянии, без признаков ОДН и ВЧ ВВЛ им проводили в плановом порядке). Благодаря прове­ дению такой подготовки в течение 6—8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние больных и предотвратить развитие у них ОДН в раннем послеоперационном периоде [Шехонина Д.А. и соавт., 1995].

К сожалению, не всегда удается справиться с обострением хронической дыхательной недостаточности у больных ХОЗЛ применением методов ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступа­ ет в столь тяжелом состоянии, что им приходится немедленно начинать ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

— нарушения сознания и психики;

251

—прогрессирующее снижение РаОг и повышение РаСОг, несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии.

Особенности проведения ИВЛ при обострении хроничес­ кой дыхательной недостаточности. В отличие от астмати­ ческого состояния обострение хронической дыхательной недостаточности не связано с тотальной обструкцией дыхатель­ ных путей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных повышение Р п и к выше 35—40 см вод.ст. представляет­ ся опасным. Целесообразно использовать дыхательный объем не более 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в пер­ вые часы до 24—26 в минуту. В остальном методика ИВЛ не от­ личается от описанной в предыдущем разделе.

23.7. Респираторная поддержка при механической асфиксии

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, ге­ матома), а также сдавлением извне — странгуляцией. При полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгуля­ ции смерть наступает через несколько минут. Для механичес­ кой асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкапнией. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозго­ вых сосудов; значительно повышается давление в венах голов­ ного мозга; при странгуляции быстро развиваются тяжелые нарушения мозгового кровообращения в виде множественных кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3— 4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей мо­ жет возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перене­ сших странгуляционную асфиксию, после восстановления самостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрас­ тают метаболические потребности, которые не могут быть пол­ ностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыхания при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к пер­ вичной центрогенной дыхательной недостаточности присоеди­ няется вторичная.

Первая задача при асфиксии — восстановление проходи­ мости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, пока­ зана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации — коникотомия. При значительной, но неполной обтурации целесо­ образны пункция и катетеризации трахеи ниже места об­ струкции. Через катетер можно начать струйную ВЧ ИВЛ с

252

частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 во избежание чрезмерного увеличения «внутреннего» ПДКВ. Рабочее давление следует повышать очень медленно, осторожно и не более чем до 0,8—1,0 кгс/см2 , так как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приво­ дит к перераздуванию легких и их баротравме. Для предотвра­ щения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени обструкции ввести в трахею несколько выше места введения катетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха [Выжигина М.А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо про­ водить с максимальной осторожностью и без введения миорелаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не пройти препятствия, а попытки насильственного ее продвиже­ ния легко приводят к травме и кровотечению. После восста­ новления проходимости дыхательных путей и нормализации акта дыхания ВЧ ИВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, респи­ раторная поддержка должна быть продолжена.

Показания к ИВЛ:

—отсутствие или выраженные нарушения сознания;

—резкое двигательное возбуждение, судороги.

Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже от­ мечалось выше, для больных, перенесших асфиксию, харак­ терны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная миорелаксация с использованием мышечных релаксантов де­ поляризующего действия, которая обеспечивает беспрепятст­ венное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л.Л., 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но рабо­ чее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспечива­ ющего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введения миорелаксантов больные лишены возможности реагировать на от­ носительную гиповентиляцию, поэтому мы рекомендуем под­ держивать гипокапнию (РаСОг 28—32 мм рт.ст.). В первые 1 — 2 ч ИВЛ следует проводить с F1O2 не менее 0,7, затем содержа­ ние кислорода во вдыхаемой газовой смеси можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксиметрии или газов крови.

Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полно­ го исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своевре­ менно, в течение 2—3 ч). Прекращать ИВЛ можно только после полного восстановления сознания. Для постепенного перехода к самостоятельному дыханию целесообразно приме­ нить ВЧ ВВЛ с постепенным снижением рабочего давления (см. главу 12).

253

23.8. Респираторная поддержка при закрытой травме грудной клетки

При закрытой травме грудной клетки с множественными переломами ребер ОДН может развиваться в первые минуты и часы после травмы (ранняя дыхательная недостаточность) или на 2—3-й сутки (поздняя дыхательная недостаточность).

Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за боле­ вого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадоксаль­ ного движения сломанной части грудной стенки при «окончатом» переломе ребер, сдавления легкого гемо- и(или) пневмо­ тораксом. Серьезную роль в патогенезе ОДН может играть ушиб сердца. Кроме того, особой формой ранней ОДН является син­ дром травматической асфиксии, который развивается при сдавлении грудной клетки твердыми или сыпучими телами.

Поздняя ОДН обычно обусловлена обструкцией дыхатель­ ных путей в результате нарушения откашливания, развития воспалительных процессов в местах ушибов и кровоизлияний в ткань легкого, пневмонией.

При ранней ОДН респираторную поддержку целесообразно начинать с методов ВВЛ — СДППД и поддержки давлением через маску, однако этому должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторакса, а также полноценное обезболивание. Если каждый вдох сопровождается болевым ощущением, больные плохо переносят ВВЛ и она становится неэффектив­ ной. Определенные преимущества имеет ВЧ ВВЛ, которую можно проводить через транстрахеальный катетер.

Показания к ИВЛ при ранней ОДН:

—синдром травматической асфиксии (начинать ИВЛ сле­ дует немедленно после поступления больного);

—нарушение каркасности грудной клетки с флотацией сегмента даже на одной стороне или перелом 4—5 ребер с обеих сторон, если после обезболивания, ликвидации гемоили пневмоторакса, оперативного вмешательства клинические проявления ОДН сохраняются, и методы ВВЛ не устраняют их.

Показания к ИВЛ при поздней ОДН. Практически можно ориентироваться на показания, представленные в главе 18, тем более что поздняя ОДН, как правило, нарастает медленнее, чем ранняя, и имеется время, чтобы провести более тщательное об­ следование больного. Что касается методов ВВЛ, то они эффек­ тивны при поздней ОДН только при двух условиях: раннем начале и восстановлении проходимости дыхательных путей.

Особенности проведения ИВЛ при закрытой травме грудной клетки. Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет су­ щественные особенности, так как в ее задачи наряду с устране-

254

нием дыхательной недостаточности входит пневматическая стабилизация грудной клетки. Весьма перспективна в этом от­ ношении струйная ВЧ ИВЛ, которая обеспечивает относитель­ ную неподвижность грудной стенки, что способствует консо­ лидации отломков ребер. Кроме того, как указано в главе 7, ВЧ ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплеврального свища — нередкого осложнения повреждения груд­ ной клетки. ВЧ ИВЛ рекомендуется проводить с частотой 150—170 циклов в минуту и рабочим давлением, обеспечива­ ющим отсутствие самостоятельного дыхания (при реализации через эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно со­ ставляет 1,5—2,5 кгс/см2 ). Как правило, легко удается обеспе­ чивать достаточную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается нарастание РаСС-2, не устраняемое повышением рабочего давления на 0,5 кгс/см2 , рекомендуется перейти на традиционную ИВЛ, особенно при поздней ОДН. Очень важ­ ным условием эффективности ВЧ ИВЛ является полноценное согревание и увлажнение вдуваемого газа.

При использовании традиционной ИВЛ в первые часы по­ казано применение больших дыхательных объемов (13— 15 мл/кг) при частоте вентиляции 24—28 в минуту и F1O2 от 0,75 до 1,0. После адаптации к респиратору и устранения гемодинамических нарушений, часто возникающих при травме (кровопотеря, плевропульмональный шок), частоту дыхания можно постепенно снизить до 16—18 в минуту и F1O2 — до 0,45—0,5 под контролем пульсоксиметрии или РаОг-

При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ 6— 8 см вод.ст., однако при этом необходим строгий постоянный контроль для предупреждения развития напряженного пнев­ моторакса. При малейшем подозрении на последний следует немедленно дренировать плевральную полость во втором межреберье по срединно-ключичной линии и снизить дыхатель­ ный объем до 9—10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

При множественных переломах ребер ИВЛ приходится проводить длительно, иногда 2—3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полно­ ценного дренирования дыхательных путей ряду больных при­ ходится производить трахеостомию.

Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ. Изолированное применение последней при нестабильной груд­ ной стенке больные переносят хуже.

23.9. Респираторная поддержка при ботулизме

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений естествен­ ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин поражает

255

центральную и периферическую нервную системы, оказывает паралитическое действие на мускулатуру, в том числе дыха­ тельную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарнопонтинным и миастеническим синдромами. Первоначальный парез черепно-мозговых нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости, нарушается механизм выделения ацетилхолина во всех холинергических пресинаптических структурах.

Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервномышечная ОДН. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводя­ щие к бронхиальной обструкции. Часто возникают полисеро­ зиты, токсический миокардит и поражение почек.

Применение ВВЛ через маску при ботулизме возможно толь­ ко в начальной стадии, когда нет бульбарных расстройств. На­ рушения глотания являются противопоказанием к вентиляции через носовую или лицевую маску. Альтернативой может слу­ жить чрескатетерная ВЧ ИВ Л, которая препятствует аспира­ ции содержимого ротоглотки в дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:

—нарастание бульбарных расстройств;

—прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме. ИВЛ, как правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим, а также необходимостью обеспечить тщательную изоляцию дыхательных путей и их полноценное дренирование в условиях нарушенного откашливания и сни­ женных резервов дыхания целесообразно произвести трахеостомию.

Больные обычно легко адаптируются к респиратору, осо­ бенно при больших дыхательных объемах (14—16 мл/кг), но у многих из них длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного диском­ форта, по-видимому, связано с нарушениями распределения воздуха в легких и не исчезает даже при выраженной гипер­ вентиляции и гипокапнии. В связи с этим при ботулизме реко­ мендуется использовать «рампообразную» кривую потока, а у наиболее тяжелых больных ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох = 2 : 1 . Даже при снижении РаСОг до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на не­ хватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 мл, как это описано в главе 22, с одновременным по­ вышением F1O2 на 15—20 % под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна

256

инфузия 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия, это меро­ приятие также способствует уменьшению дыхательного дис­ комфорта. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8— 10 см вод.ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится прово­ дить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РаСС>2 до 22—25 мм рт.ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты вентиляции. Целесообразно продол­ жать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому снижению F1O2, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.

Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима и параметров ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма, длительно сохраня­ ются нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Однако если у больного не развились легочные осложне­ ния, можно уже через несколько суток попытаться перейти от ИВЛ к ВВЛ, хотя бы периодически на 30—40 мин несколько раз в сутки. Целесообразно использовать поддержку давлени­ ем + ППВЛ в режиме автоматического поддержания заданной минутной вентиляции — EMMV (см. главу 11) для предотвра­ щения гиповентиляционного синдрома. Переход к самостоя­ тельному дыханию при ботулизме обычно занимает значи­ тельное время, иногда 1—2 нед, в зависимости от состояния больного и длительности проведения ИВЛ.

23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная ОДН, которая вызывается сочетани­ ем ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, нарушения гемодинамики, почечная недоста­ точность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиля­ ционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение ко­ торого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэто­ му после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента боль­ ных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

—поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

—повторные оперативные вмешательства по поводу разли­ того перитонита или множественных абсцессов брюшной полости;

—наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или)'интоксикации в предоперационном периоде;

—расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При пе­ ритоните ИВЛ должна полностью освободить больного от рабо­ ты дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2 ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главы 7 и 8). Для устранения реакции больного на эндотрахеальную трубку можно в течение 2—3 ч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (промедол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не «давился» трубкой (что вполне це­ лесообразно) или, чтобы «синхронизировать» его с респирато­ ром (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно, важное, на наш взгляд, замечание. Стойкие нарушения адаптации больного к респиратору нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т.д.).

ИВЛ рекомендуется проводить в гипервентиляционном ре­ жиме, поддерживая РаСС-2 на уровне 29—31 мм рт.ст. По­ скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в легких справа налево, F1O2 должна быть не менее 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых боль­ ных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины РаС>2 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях при­ ходится, увеличивая F1O2 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения РаС-2 до 150—200 мм рт.ст.

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разли­ том перитоните, по нашим данным, — 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди-

258

намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и ане­ мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекра­ щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяже­ лых больных, особенно если до операции было отмечено сни­ жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции не только в 1,5 раза уменьшает леталь­ ность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возоб­ новили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается пре­ кратить в течение 1-х суток и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние рес­ пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к само­ стоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха­ рактера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости.

23.11. Респираторная поддержка при массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-пер- фузионных отношений с увеличением VD/VT, возрастает шун­ тирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуля­ ции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому так же целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

— кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции артериальное

давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

—кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

—повторные операции с целью гемостаза;

—любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопоте­ ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда уда­ ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родоразрешение, проводимые по поводу кровотечения, продол­ жаются достаточно долго. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анес­ тезиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благо­ получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВ Л сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопо-

тере. Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном воспол­ нении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох : выдох не более 1 : 2, а при нестабильной гемодинамике 1 : 3 ; дыхательный объем не должен превышать 8,5— 10 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в минуту. Целесообразно использовать струй­ ную ВЧ ИВЛ с частотой не более 110 в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 во избежание чрезмерного повышения «внутреннего» ПДКВ. Наружное ПДКВ в первые часы приме­ нять не рекомендуется, если для него нет специальных пока­ заний (например, отек легкого). Очень важен системати­ ческий контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервентиляции, и при выра­ женной гипокапнии (РаСОг ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики.

При массивной кровопотере целесообразен как можно более ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов самостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализо­ вать внутригрудное давление. Практически к ВВЛ можно

260