5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_3,_Чучалин

Н.Г. Астафьева, Н.М. Ненашева

Введение

Анафилаксия относится к числу серьезных жизнеугрожающих реакций гиперчувствительности и в ряде случаев может приводить к смерти. Анафилаксия может развиваться стремительно, в течение короткого времени (от нескольких минут до нескольких часов), и сопровождается одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких органов и систем. Рост числа непрогнозируемых, жизнеугрожающих, быстро развивающихся случаев анафилаксии во всех возрастных группах фокусирует внимание врачей разных специальностей на ключевых вопросах оценки индивидуальных факторов риска, распознавания клинических симптомов и выборе стратегий вмешательства для улучшения управления и прогноза потенциально фатальных анафилактических реакций. О значимости проблемы свидетельствуют многочисленные публикации по диагностике, лечению и профилактике анафилаксии, среди которых особое место занимает иллюстрированное клиническое руководство по анафилаксии 2011 г. Этот документ Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization — WAO), включивший предложения более 100 ведущих специалистов со всех континентов и основанный на системе лучших доказательных исследований, был дополнен новой информацией в 2012 г. После этой даты целевой группой по анафилаксии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI) и Всемирной организацией по аллергии вместе с другими ведущими специалистами подготовлены и опубликованы обновленные клинические рекомендации, документы, излагающие позицию сообществ, и систематические обзоры на основе принципов доказательной медицины с использованием инструмента AGREE II (Согласие II). AGREE II (Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation) — опросник по экспертизе и аттестации руководств, является международным инструментом оценки качества клинических рекомендаций.

Разработчики и авторы формулировали положения, которые касаются терминологии, эпидемиологии, оценки факторов риска, клинического управления и ведения пациентов, имеющих риск развития или уже имевших эпизоды анафилаксии.

Опубликованные работы [1–12] предназначены в первую очередь для аллергологов, однако они актуальны для других специалистов и медицинских работников, включая медицинских сестер, фельдшеров, работающих в первичной медико-са- нитарной помощи, скорой медицинской помощи и других лечебных учреждениях.

Эти обновленные данные должны быть доступны всем практикующим врачам. Врач любой специальности обязан знать клинические критерии диагностики, необходимость использования эпинефрина (Адреналина♠) как препарата первой линии при анафилаксии, современные лабораторные методы диагностики при бессимптомной сенсибилизации, новые стратегии иммуномодуляции для профилактики пищевой и инсектной анафилаксии, дискуссионные вопросы использования глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Лица, перенесшие анафилаксию, а также их окружение должны иметь индивидуальный план самопомощи, наблюдения, лечения и предотвращения повторных эпизодов анафилаксии

Определение и классификация

Наиболее часто используемые определения анафилаксии представлены в национальных клинических рекомендациях и статьях, излагающих позицию EAACI и WAO: «Анафилаксия — это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности; она характеризуется быстрым началом и жизнеугрожающими проблемами со стороны дыхания, кровообращения и, как правило, не всегда ассоциирована с изменениями на коже и слизистых оболочках» (2014) [13].

«Анафилаксия — это тяжелая, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности» или «Анафилаксия — это тяжелая аллергическая реакция, которая характеризуется быстрым началом развития и может привести к смерти» [14–18]. Несмотря на то что во всех формулировках подчеркиваются понятные для клиницистов ключевые признаки анафилаксии — скорость и тяжесть процесса, не снимаются с повестки дня вопросы гиподиагностики анафилаксии, неправильной интерпретации клинических симптомов, лабораторных тестов.

Анафилаксия как наиболее тяжелая форма аллергических реакций относится к неотложным

439

медицинским состояниям. Часто, но не всегда анафилаксия обусловлена аллергическими механизмами, обычно IgE. Кроме этого, наблюдается аллергическая (иммунологическая) не-IgE-обу- словленная анафилаксия, в формировании которой принимают участие IgG-иммунные комплексы. Неаллергические анафилактические реакции (ранее называемые анафилактоидными, или псевдоаллергическими, реакциями) также возможны, чаще у взрослых, но не у детей.

Всоответствии с современной номенклатурой аллергических реакций WAO предлагает использовать термин «аллергическая анафилаксия» для описания иммуноопосредованных реакций с вовлечением IgE, IgG или иммунных комплексов (ИК). Для реакций с участием неиммунологических механизмов используется термин «неаллергическая анафилаксия».

Термин «анафилактоидный» в настоящее время не рекомендуется.

Вряде случаев причину активации тучных клеток (с повышением в моче гистамина и сывороточной триптазы) не удается выявить, и тогда используется термин «идиопатическая анафилаксия»

[19–21]. Диагноз идиопатической анафилаксии ставится тогда, когда исключена связь симптомов пациента с нарушениями, которые имитируют анафилаксию (таких как системный мастоцитоз, карциноидный синдром, феохромоцитома, наследственные и приобретенные ангиоотеки вследствие

дефицита C1-ингибитора или приступы панических атак). Наличие крапивницы может помочь ограничить дифференциальный поиск, потому что уртикарная сыпь обычно не сопровождает любое из вышеупомянутых нарушений, за исключением вялотекущего системного мастоцитоза.

Принципы диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с аллергической и неаллергической анафилаксией аналогичны [19, 22–25].

Эпидемиология

Наиболее полные данные об эпидемиологии анафилаксии представлены в систематическом обзоре [26].

Как серьезный барьер на пути корректной эпидемиологической оценки анафилаксии в текущий период рассматривается отсутствие унифицированной классификации гиперчувствительности и анафилаксии. В настоящее время документом, используемым в качестве ведущей статистической и классификационной основы в здравоохранении, является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) (ICD — International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).

Однако из-за отсутствия в МКБ-10 отдельной стандартной платформы для аллергических забо-

леваний/реакций гиперчувствительности многие сложные расстройства, такие как анафилаксия, лекарственная аллергия и др., не могут быть классифицированы соответствующим образом, и, следовательно, системные эпидемиологические исследования не могут быть выполнены, а истинное бремя аллергии и анафилаксии не может быть реально оценено.

Внастоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разрабатывается Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в связи с чем появляется уникальная возможность для улучшения классификации и кодирования гиперчувствительности/ аллергических болезней при условии включения конкретной главы, посвященной этой области заболеваний. Такой подход отразит безусловный прогресс в понимании значимости бремени аллергии в медицинских науках и медицинской практике в течение двух десятилетий после выхода МКБ-10, существенно облегчит эпидемиологические исследования, а также позволит оценить истинные масштабы проблемы анафилаксии [28].

Всилу названных выше обстоятельств, а также возможности острого и неожиданного начала, вариабельной степени тяжести, самостоятельного разрешения симптомов распространенность анафилаксии, вызванной разными причинами, среди населения разных стран неизвестна. Имеющиеся данные следует интерпретировать с осторожностью в силу отсутствия унифицированного определения анафилаксии, гипо- и гипердиагностики, ошибочных диагнозов, неправильного кодирования диагноза по МКБ-10. Так, при сравнении двух популяционных исследований, проведенных

вСША (Рочестер, штат Миннесота, 1990–2000, и Сиэтл, штат Вашингтон, 1991–1997), ежегодная частота распространенности анафилаксии с поправкой на пол и возраст оценивалась соответственно как 49,8 и 10,5 случая на 100 000 че- ловеко-лет. В Рочестерском эпидемиологическом проекте наиболее высокие возрастные показатели распространенности анафилаксии были выявлены

ввозрастной группе 0–9 лет (75,1 на 100 000 че- ловеко-лет) и 10–19 лет (65,2 на 100 000 челове- ко-лет) [29–31].

Авторы других публикаций отмечают, что анафилаксия не является редким диагнозом, частота встречаемости растет, особенно у лиц молодого возраста (в первые два десятилетия жизни). До 15-летнего возраста несколько чаще анафилаксия развивается у лиц мужского пола, после 15 лет — женского [19, 32, 33].

О роли гиподиагностики и неправильного кодирования диагноза, влияющих на вариабельность показателей распространенности анафилаксии, косвенно свидетельствует удельный вес постановки диагноза анафилаксии в отделениях неотложной помощи. Из 12,4 млн обращений по поводу аллергии в отделениях скорой помощи в

использован в 57,9% случаев. 84 препарата рассматривались как возможная причина анафилаксии: антибиотики (49,6%), миорелаксанты, латекс и анестетики (15%), НПВС (10,2%), ацетаминофен (3,9%), рентгеноконтрастные йодированные препараты и контрастные средства для магнитно-ре- зонансной томографии (4,2%), иммунотерапевтические и вакцинальные препараты (3,9%), другие препараты (13%). Среди антибиотиков наиболее распространенными причинами стали амоксициллин (97 случаев), другие пенициллины (4), цефалоспорины (41), хинолоны (15) и пристинамицин (7). Для подтверждения диагноза лекарственной гиперчувствительности использовались кожные тесты в 72,9% случаев, лабораторные тесты — только в 2,4% и оральные провокационные тесты — в 3,9% случаев [47].

Во всех возрастных группах распространена анафилаксия от употребления пищевых продуктов (33%), ядов насекомых при укусах и ужалениях (19%), ЛС (14%). Реже встречается анафилаксия, обусловленная аллергенами кошек, латекса, синтетическими моющими средствами, другими аллергенами окружающей среды, физическими нагрузками. Примерно у четверти пациентов речь идет об идиопатической анафилаксии [31, 48].

Наиболее частыми триггерами у детей, подростков и лиц молодого возраста являются пищевые продукты (37–85% случаев среди всех установленных причин анафилаксии в данной возрастной группе). У лиц среднего возраста и пожилых людей довольно распространенными триггерами являются ЛС и укусы/ужаления, в то время как у детей на долю укусов насекомых приходится от 5 до 13%, а лекарственные препараты фигурируют у детей как причина анафилаксии в 5–12% случаев [24]. В старших возрастных группах чаще ставится диагноз идиопатической анафилаксии (как диагноз исключения, когда не удается выявить какуюлибо конкретную причину реакции).

Среди пищевых продуктов ведущее место во всех странах мира занимают арахис, лесные орехи, моллюски, рыба, молоко и яйца птицы. У детей наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются молочные продукты (19–29%), арахис (9–36%), орехи (9–19%), яйца (5–22%), моллюски (4–17%), фрукты и овощи (9%) [39]. Жизнеугрожающая анафилаксия регистрируется вследствие аллергии к пшенице [49].

При анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой и связанной с употреблением пшеницы, более чем у 80% пациентов обнаруживаются IgE-антитела к рекомбинантному аллергену омега-5 — глиадину. Из других белков пшеницы определяются IgE к таким белкам, как α-, β- и γ-глиадин (особенно γ-глиадин) и высокомолекулярному глютенину [50, 51].

В Северной Америке и большинстве стран Европы и Азии преобладают аллергены коровье-

го молока, куриного яйца, арахиса, других различных древесных орехов, морепродуктов, рыбы.

Вотдельных странах Европы частыми триггерами являются фрукты, такие как персик. На Ближнем Востоке распространенным триггером служит кунжут, а в Азии (Таиланд, Китай, Вьетнам, Япония) рассматриваются такие продукты, как гречиха, нут, рис и суп из птичьих гнезд (самый дорогой в мире деликатес из съедобных птичьих гнезд двух видов стрижей) [52, 53].

Помимо того что сами пищевые продукты являются аллергенами, существует проблема скрытых аллергенов/триггеров в пищевых продуктах — это суррогатные заменители продуктов, перекрестно реагирующие пищевые аллергены, контактные аллергены с перекрестной реакцией на пищевые компоненты; продукты, содержащие не свойственные загрязнители (например, контаминированные аллергенами амбарных клещей при неправильном хранении пищи или пищевыми паразитами, такими как живые нематоды Anisakis simplex); пищевые добавки (например, оранжево-красный краситель кармин из кошенили). В качестве вновь изучаемых этногеографических пищевых триггеров следует упомянуть зерна квиноа (рисовая лебеда, представляющая собой однолетнее травянистое растение, которое принадлежит к роду Марь, важный продукт питания у индейцев), рыбный желатин, мясо тюленей и китов, употребляемых коренными северными народностями [19].

С2005 г. изучается роль аллергена α-гал (carbohydrate galactose-α-1,3-galactose) — олигосахарида из мяса млекопитающих животных, вызывающего развитие замедленной аллергии. Значимость этого аллергена в возникновении анафилаксии была впервые установлена у онкологических пациентов, получавших моноклональные противораковые антитела (цетуксимаб). α-Гал-индуциро- ванная анафилаксия признана в качестве основной причины тяжелых аллергических реакций на цетуксимаб и мясо (говядину, свинину, баранину). Следует отметить, что анафилаксия, связанная с α-гал-аллергеном, отличается от классической анафилаксии [28, 53].

Выраженную зависимость от географических, региональных особенностей имеют такие триггеры, как укусы/ужаления насекомыми. Анафилаксия, обусловленная ядами жалящих насекомых (Hymenoptera — перепончатокрылые: осы, пчелы, шершни, шмели), актуальна для лиц, живущих в Европе, Северной Америке и Австралии. У лиц, занятых в сфере пчеловодства, анафилаксия к яду перепончатокрылых рассматривается как профессиональная аллергия [54].

Вдругих географических зонах возможно развитие анафилаксии от слюны при укусах нежалящих насекомых из отряда двукрылых (Diptera — мухи и комары) или полужесткокрылых (Hemiptera — целующийся клоп) [55].

Укусы муравьев рассматриваются как типичные триггеры анафилаксии в Северной Америке (огненные муравьи — Solenopsis species) и Австралии (прыгающие черные муравьи — jumper ants,

Myrmecia species) [56].

Лекарства как триггеры анафилаксии включают β-лактамные антибиотики и другие противовирусные, противогрибковые и антибактериальные средства. Распространенные лекарственные триггеры анафилаксии — ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠), ибупрофен и другие анальгетики и НПВС. Не так давно установлена этиологическая роль контаминированного сульфатированным хондроитина сульфатом нефракционированного гепарина (oversulfated chondroitin sulfate, OSCS– contaminated heparin). Как причина анафилаксии рассматривается фолиевая кислота, содержащаяся в витаминах и пищевых добавках. Многие биологические агенты способны индуцировать анафилаксию. Это, кроме описанного выше цетуксимаба, другие моноклональные антитела (инфликсимаб, омализумаб), лечебные аллергены для аллергенспецифической иммунотерапии, в том числе и сублингвальной, и реже вакцины для профилактики инфекционных заболеваний [57–59].

Анафилактический шок может быть также вызван химиотерапевтическими средствами (карбоплатином и доксорубицином), миорелаксантами и другими лекарственными препаратами, использующимися при оперативных вмешательствах, анестезии [60–62].

Следует отметить, что побочные реакции на местные анестетики редко связаны с иммунологическими механизмами. В лучшем случае они составляют менее 1% всех неблагоприятных реакций на местный анестетик. При подтверждении иммунной природы диагностируются истинные IgE-зависимые анафилактические реакции I типа и замедленная гиперчувствительность (IV тип аллергических реакций). Анафилактические реакции I типа относят к наиболее серьезным нежелательным эффектам лекарственного вмешательства, они могут быть опасными для жизни. В случае если потенциально опасная аллергическая реакция происходит в стоматологическом кабинете, врач должен правильно оценивать события, приведшие к реакции, и обеспечить дифференциальную диагностику с нежелательными эффектами лекарственного средства при случайной внутрисосудистой инъекции, передозировке, токсическом воздействии, в результате психогенной реакции или индивидуальной непереносимости (ферментопатии, идиосинкразии) [63].

Другие провоцирующие факторы включают натуральный латекс, профессиональные аллергены [64] и реже семенную жидкость, простатоспецифический антиген, ингаляционные аллергены (перхоть лошади, хомяка и других животных, пыльцу растений).

К причинам, провоцирующим неиммунологическую анафилаксию, относят физические упражнения, воздействие холодного воздуха или воды, теплового излучения, этанола и некоторых ЛС, таких как гистаминолибераторы, радиоконтрастные диагностические средства и т.п. Неиммунологическую анафилаксию индуцируют биогенные амины, присутствующие в пищевых продуктах (гистамин, тирамин, путресцин, кадаверин, спермидин, катехоламины). Пептоны, растительные лектины, грибковые контаминанты могут индуцировать развитие анафилаксии путем неспецифического высвобождения из тучных клеток медиаторов воспаления, цитокинов [65].

Факторы риска анафилаксии

Возраст

Младенческий, ранний возраст может быть причиной плохого распознавания анафилаксии, поскольку дети не в состоянии описать свои симптомы, а многие клинические признаки анафилаксии могут встречаться и у здоровых детей (например, покраснение кожи и осиплость голоса после крика и плача, срыгивание и отрыжка, жидкий стул после еды, отсутствие контроля над сфинктерами

инепроизвольное опорожнение кишечника).

Уподростков и молодых лиц повышается риск развития пищевой анафилаксии из-за нежелания соблюдать элиминационную диету с исключением любимых продуктов и отказом от инъекций эпинефрина (Адреналина♠) для самопомощи [66–68].

Детородный возраст у женщин и период беременности не рассматриваются как опасный для развития анафилаксии возрастной интервал, однако при развитии анафилаксии мать и плод имеют высокий риск летального исхода и постоянного нарушения функции ЦНС. Потенциальные причины анафилаксии аналогичны тем, которые наблюдаются у небеременных. В то же время во время беременности и при родах возрастает вероятность применения высокоаллергенных β-лактамных антибиотиков (для профилактики β-стрептококковой инфекции у младенцев и лечения других бактериальных инфекций) [69].

Лица пожилого возраста подвергаются повышенному риску смертельной анафилаксии из-за сопутствующей патологии, особенно хронических заболеваний респираторной (астма и ХОБЛ), сердечно-сосудистой систем, использования для повседневной терапии широкого спектра лекарственных препаратов (β-адреноблокаторов, в том числе и в виде глазных капель для лечения глаукомы; ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента).

Улиц пожилого возраста, сенсибилизированных к пищевым продуктам, на фоне более частого применения ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠), НПВС, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ возрастает риск развития анафилак-

влажности, чувство недомогания, острые инфекции (например, инфекции верхних дыхательных путей), эмоциональный стресс, менструация (предменструальная и овуляторная фазы), нарушение повседневного стереотипа (при путешествиях, авиаперелетах)

и многое другое рассматриваются как кофакторы, способные утяжелять течение или развитие анафилаксии [14, 15, 72, 83].

Механизмы развития

Механизмы развития анафилаксии достаточно сложны, поскольку в процесс вовлекаются разнообразные клетки, которые активируются при участии иммунологических и неиммунологических стимулов.

Аллергическая IgE-зависимая анафилаксия чаще всего индуцируется такими аллергенами, как пищевые продукты (арахис, морепродукты, молоко, яйцо), ЛС (пенициллины, цефалоспорины и другие β-лактамные антибиотики), яды от ужаления перепончатокрылых насекомых, латекс и др. [14–16], которые при повторном контакте в сенсибилизированном организме приводят к «сшиванию» рядом расположенных молекул IgE. Основными клетками-мишенями для фиксации IgE являются тучные клетки и базофилы, имеющие на своей поверхности высокоаффинные рецепторы для этого класса иммуноглобулинов.

Аллергическая не-IgE-опосредованная анафилаксия может развиваться с участием иммунных комплексов («IgG + антиген», реже IgA, IgM), под действием которых происходит активация комплемента и свертывающей системы крови. По такому механизму развивается анафилаксия у пациентов, принимающих противоопухолевые препараты, контаминированный сульфатированным хондроитина сульфатом нефракционированный гепарин (oversulfated chondroitin sulfate, OSCS– contaminated heparin) [84–86].

Неиммунологическая анафилаксия обусловлена триггерами (физическая нагрузка, холодный воздух, некоторые ЛС — опиаты, НПВС), способными запускать активацию клеток без участия антител или иммунных комплексов [87–89].

Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой

Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, является редким, непредсказуемым, потенциально опасным смертельным синдромом, связанным с пищевой аллергией или развивающимся без приема пищевых продуктов [90]. При развитии анафилаксии от совместного влияния двух факторов (физической нагрузки и приема пищи до или после упражнений) принято говорить о зависимой от пищи анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой (Food-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis — FDEIA). При этом каждый из факторов в отдельности не вызывает

анафилаксии. Симптомы анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, могут варьировать по степени тяжести, летальные случаи редки. Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, встречается в любых возрастно-половых группах, но чаще у лиц с атопией. Интенсивность нагрузки не является решающим фактором: и у элитных спортсменов, и у лиц с низкой физической активностью возможно появление этого синдрома, иногда даже после воздействия слабого физического триггера (например, работа по сгребанию садовых листьев). Механизмы развития анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, недостаточно ясны. Вследствие отсутствия наблюдения за достаточным пулом пациентов отдельными исследовательскими группами уровень доказательности снижается, в связи с чем для всесторонней оценки патофизиологических механизмов и потенциального лечения предлагается объединение усилий всех специалистов в единой глобальной сети для получения достаточной мощности научных и клинических наблюдений. В качестве патофизиологических гипотез в настоящее время рассматриваются: возможность развития синдрома вследствие увеличения проницаемости желудочно-кишечного барьера под влиянием физических упражнений; повышение активности тканевой трансглютаминазы в слизистой оболочке кишечника; индуцированное физической нагрузкой перераспределение кровотока и гетерогенность тучных клеток; увеличение осмоляльности плазмы крови и активация вследствие этого высвобождения гистамина базофилами; индуцированный физической нагрузкой ацидоз и дегрануляция тучных клеток. Принятие стандартизированного подхода к оценке пациентов с анафилаксией, индуцированной физической нагрузкой, с учетом определения роли и пищевой аллергии позволит добиться прогресса в понимании этого состояния.

Идиопатическая анафилаксия

Идиопатическая анафилаксия диагностируется, когда не удается выявить триггер, несмотря на подробный анамнез, результаты кожных проб, измерение уровня сывороточного IgE к возможным аллергенам, провокационные тесты [91, 92].

При активации тучных клеток и базофилов высвобождается более 100 химических медиаторов анафилаксии, в первую очередь предсуществующие и находящиеся в гранулах гистамин, триптаза, карбоксипептидаза А3, химаза, протеогликаны. Вследствие активации фосфолипазы А2, циклооксигеназы и липоксигеназы появляются продукты метаболизма арахидоновой кислоты, в том числе простагландины, лейкотриены, синтезируется фактор активации тромбоцитов. В дополнение к перечисленному синтезируются и высвобождаются цитокины и хемокины, включая ИЛ-6, недавно описанный регуляторный ИЛ-33 из семейства

ции вероятного аллергена для пациента (от минут до нескольких часов):

a)вовлечение кожи или слизистой оболочки (например, генерализованные волдыри, зуд, покраснение, отек губ, языка, язычка);

б) дыхательные расстройства (например, одышка, свистящие хрипы, бронхоспазм, кашель, стридор, гипоксемия, снижение пиковой скорости выдоха);

в) сердечно-сосудистые расстройства (внезапное падение АД, гипотензия, коллапс или дисфункция органов-мишеней, например непроизвольное мочеиспускание, недержание мочи);

г) внезапные персистирующие гастроинтестинальные симптомы (например, спастическая абдоминальная боль, рвота).

3.Падение АД, гипотензия, которая развивается быстро после экспозиции вероятного аллергена для пациента (от минут до нескольких часов).

Увзрослых отмечается снижение систолического давления менее 90 мм рт.ст. или более чем на 30% индивидуального персонального значения.

Гипотензия для детей определена как низкое по сравнению с возрастной нормой систолическое артериальное давление (или снижение систолического давления на 30%):

•менее 70 мм рт.ст. — от 1 мес до 1 года;

•менее 70 мм рт.ст. + (2 × возраст) — от 1 года до 10 лет;

•менее 90 мм рт.ст. — от 11 до 17 лет.

Характеристика симптомов и клинических признаков анафилаксии

Время развития симптомов в зависимости от триггерного воздействия: при IgE-зависимой анафилаксии — обычно в течение 2 ч, при приеме пищевых продуктов — в течение 30 мин, при введении ЛС и ужалении насекомых — менее 30 мин. Чем более быстрое начало, тем более серьезные реакция и прогноз.

Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (самый частый клинический признак, выявляется более чем у 80–90% пациентов): эритема, зуд, крапивница, ангиоотек, кореподобная сыпь, сокращение мышц, поднимающих волосы, или появление гусиной кожи; периорбитальной зуд, покраснение и отек, покраснение конъюнктивы, слезотечение; зуд в области губ, языка, нёба и внешних слуховых ходов, а также отек губ, языка

иязычка; зуд половых органов, ладоней, подошв.

Симптомы со стороны кожи, слизистой оболоч-

ки полости рта и горла отмечаются пациентом в первую очередь. Кожные симптомы особенно характерны для анафилаксии у детей. Зуд, особенно ладоней, стоп, головы, может быть ранним признаком развивающейся анафилаксии. Однако необходимо отметить, что нарастающее развитие анафилаксии может наблюдаться и при отсутствии кожных проявлений [100, 101].

Респираторные симптомы наблюдаются у 40– 70% пациентов: зуд в носу, заложенность носа, ринорея, чиханье, зуд в горле и нехватка воздуха, дисфония, охриплость, стридор, сухой прерывистый кашель; со стороны нижних дыхательных путей: повышенная частота дыхания, одышка, чувство стеснения в груди, глубокий кашель, свистящие хрипы/бронхоспазм, снижение пиковой скорости выдоха; цианоз; остановка дыхания. Респираторные симптомы чаще наблюдаются у детей, в то время как для взрослых более характерны кардиоваскулярные расстройства [102–105].

Гастроинтестинальные симптомы наблюдаются

у30–45% пациентов: боль в животе, тошнота, рвота (тягучей слизью), диарея, дисфагия [106].

Cердечно-сосудистые симптомы наблюдаются

у10–45% пациентов: боль в груди, тахикардия, брадикардия (реже), другие аритмии, сердцебиение, гипотензия, чувство слабости, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, шок, остановка сердца [15].

Симптомы со стороны ЦНС наблюдаются у 10–15% пациентов: чувство обреченности, тревожность (у младенцев и детей — внезапные изменения в поведении, например раздражительность, прекращение игры, прижимание к родителю), пульсирующая головная боль [до введения эпинефрина (Адреналина♠)], измененное психическое состояние, головокружение, спутанность сознания, туннельное зрение, потеря способности к периферическому обзору, потеря ориентации в пространстве.

Другие симптомы: металлический привкус во рту, судороги и кровотечения из-за сокращений матки у женщин.

Шок наблюдается примерно у около 10% пациентов.

Классификация анафилаксии

Для классификации анафилаксии по степени клинической тяжести предлагаются следующие критерии [107]:

•анафилаксия I степени (вовлечена одна система);

•анафилаксия II степени (вовлечено более одной системы, неопасно для жизни);

•анафилаксия III степени (вовлечено более одной системы, опасно для жизни);

•анафилаксия IV степени (угрожающие жизни

события с остановкой сердца).

На рис. 20.1 в соответствии с представлениями экспертов нашли отражение основные симптомы анафилаксии в соответствии с тяжестью их проявлений, необходимостью использования эпинефрина (Адреналина♠) и возможностью применения антигистаминных препаратов [6].

Двухфазные анафилактические реакции, как сообщается, могут развиваться в 20% случаев анафилаксии, хотя это доказательства низкого качества. Они обычно происходят в течение 4–12 ч после первых симптомов или признаков и могут