5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_3,_Чучалин

Раздел 19

Грануляционная ткань в последующем трансформируется в рубцовую, что и приводит к облитерации дыхательных путей. Сроки развития синдрома облитерирующего бронхиолита представлены на рис. 19.26.

Другие гистологические находки при облитерирующем бронхиолите включают в себя бронхоэктазы, ОП, различные степени выраженности клеточного отторжения и интерстициальный фиброз.

Патологические находки при рестриктивном аллографт синдроме включают паренхиматозные

иплевральные изменения с альвеолярным повреждением и фиброзом альвеолярного интерстиция

имеждольковых перегородок, фиброз висцеральной плевры с облитерирующим бронхиолитом или без него [61–62].

Ксожалению, нет лабораторных маркеров, патогномоничных для облитерирующего бронхиолита. В табл. 19.34 представлена классификация облитерирующего бронхиолита.

Таблица 19.34. Классификация синдрома облитерирующего бронхиолита

Факторы риска для развития синдрома облитерирующего бронхиолита

Вероятные факторы:

•острое отторжение;

•лимфоцитарный бронхит/бронхиолит;

•ЦМВ-пневмония;

•несоблюдение режима приема медикаментов;

•первичная дисфункция аллографта.

Возможные факторы:

•ЦМВ-инфекция (без пневмонии);

•ОП;

•рецидивирующие неЦМВ-инфекции;

•старший возраст донора;

•длительная ишемия аллографта;

•специфическая реактивность на донорские антигены;

•ГЭР с аспирацией;

•несовпадение по системе HLA;

•основное заболевание, приведшее к трансплантации.

Лучшей стратегией для борьбы с хроническим отторжением является первичная профилактика. Потенциальными мерами по предотвращению облитерирующего бронхиолита являются: агрес-

420

Отсутствие синдрома облитерирующего бронхиолита (n=16,312)

Рис. 19.26. Развитие синдрома облитерирующего бронхиолита у пациентов после трансплантации легких (The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation)

сивная первоначальная иммуносупрессия для предотвращения эпизодов острого отторжения, профилактика ЦМВ-инфекции, вакцинация против гриппа и пневмококка, уменьшение времени холодовой ишемии трансплантата и другие методы для уменьшения степени выраженности первичной дисфункции трансплантата, диагностика и лечение ГЭРБ для профилактики эпизодов аспирации в трахеобронхиальное дерево, а также пероральный азитромицин [63].

Эффективность азитромицина в предотвращении синдрома облитерирующего бронхиолита была оценена в рандомизированных исследованиях.

Устоявшегося протокола для лечения синдрома облитерирующего бронхиолита не существует. Потенциальные методы лечения включают: добавление азитромицина (если препарат не применялся профилактически), изменение схемы основной иммуносупрессии, применение ингибиторов mammalian target of rapamycin и антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст), экстракорпоральный фотоферез, общее лимфоидное облучение, плазмаферез и другие методы лечения (ритуксимаб, ингаляционный циклоспорин и т.д.). Выбор терапии для лечения хронического отторжения зависит от тяжести синдрома облитерирующего бронхиолита, базовой схемы иммуносупрессии, предпочтения отдельных трансплантационных центров и ответа на терапию [64–68].

Дифференциальный диагноз облитерирующего бронхиолита включает осложнения со стороны дыхательных путей, например бронхиальный стеноз, трахеобронхомаляция, рецидив основного заболевания (дефицит α-1-антитрипсина, диффузный панбронхиолит, ЛКГ и т.д.) и инфекции.

Инфекционные осложнения после трансплантации легких

У пациентов после трансплантации легких повышен риск инфекционных осложнений в результате следующих причин.

•Высокий уровень иммуносупрессии.

ления заболевания [9, 10] и, следовательно, на их физический статус, прямой зависимости между эмоциональным состоянием больного и переносимости им физических нагрузок в настоящее время в проводимых исследованиях не выявлено, и требуются дальнейшие РКИ [11]. Однако достоверно известно, что на приведенные выше факторы влияет физическая тренировка, уменьшающая их проявления [4].

Проведение физических тренировок доказанно приводит к улучшению работы скелетной и дыхательной мускулатуры, несмотря на сохраняющиеся существенные функциональные изменения респираторной системы [12, 13]. Улучшение окислительной способности и эффективности работы скелетной мускулатуры на фоне проведения физических тренировок приводит к уменьшению вентиляционного сопротивления, снижению динамической гиперинфляции и, как следствие, уменьшению одышки [14]. Кроме того, физическая тренировка поможет уменьшить депрессию и тревогу, улучшить работу сердечно-сосудистой системы и снизить уровень коморбитности [15, 16].

Факторы, участвующие в снижении физической толерантности при хронических респираторных заболеваниях

Ограничение вентиляции

При ХОБЛ вентиляция на фоне физической нагрузки часто выше, чем это необходимо, изза увеличения объема «мертвого» пространства, нарушения газообмена и повышения вентиляционных потребностей, связанных с дисфункцией периферической мускулатуры. Более того, максимальная вентиляция при физической нагрузке часто ограничена за счет механического нарушения, обусловленного патофизиологией легких. Наиболее значимым среди этих нарушений и часто встречающимся у больных с эмфиземой является замедление нормального опорожнения легких при выдохе за счет ограничения эксипираторного потока [17, 18], которое возрастает при нагрузке [19]. Эти процессы приводят к динамической гиперинфляции [20], что, в свою очередь, увеличивает работу дыхания, повышает нагрузку на дыхательные мышцы [21, 22] и усиливает ощущение дыхательного дискомфорта.

Нарушение газообмена

Гипоксия ограничивает переносимость физических нагрузок как прямым, так и непрямым способом. Снижение уровня кислорода связано с увеличением легочной вентиляции за счет усиления импульсации с периферических хеморецепторов и стимуляции выработки молочной кислоты. Накопление лактата способствует развитию утомляемости мышц и повышает легочную вентиля-

цию, а метаболизм молочной кислоты увеличивает продукцию углекислоты [23]. Кислородотерапия во время физической нагрузки у больных ХОБЛ с гипоксемией и даже без нее позволяет повысить интенсивность тренировок, вероятно, благодаря нескольким механизмам, в том числе дозозависимому уменьшению динамической гиперинфляции за счет снижения частоты дыхания, давления в легочной артерии и продукции лактата [24–27].

Сердечно-сосудистая дисфункция

Сердечно-сосудистая система страдает при хронической респираторной патологии за счет множества механизмов, наиболее важным из которых является повышение постнагрузки на правый желудочек, связанное с возрастанием легочного сосудистого сопротивления при непосредственном повреждении сосудов [28, 29], гипоксической вазоконстрикции [30] или увеличении эффективного сосудистого сопротивления за счет эритроцитоза [31]. Перегрузка правого желудочка, приводящая к его гипертрофии, которая в тяжелых случаях вызывает правожелудочковую недостаточность, негативно влияет на межжелудочковую перегородку, приводит к ее смещению

ипрепятствию адекватной работе сердца при нагрузке [32]. К другим осложнениям относится тахиаритмия, иногда способствующая дилатации левого желудочка. Появление «воздушных ловушек»

ипоследующее повышение давления в правом предсердии так же ухудшает работу сердца при нагрузке, при этом может наблюдаться дисфункция левого желудочка, индуцируемая физической нагрузкой, но не проявляющаяся в покое [32], что может привести к серьезным нарушениям работы сердечно-сосудистой системы [33]. Тем не менее, есть публикации, по данным которых проводимые физические тренировки приводят к улучшению работы сердечно-сосудистой системы [34, 35].

Дисфункция дыхательной и скелетной мускулатуры

Дисфункция дыхательной мускулатуры у больных с патологией легких имеет несколько причин, одна из них связана с изменением геометрии мышц, при которой существует дисбаланс между нагрузкой на дыхательные мышцы и объемом дыхательной мускулатуры. Дисбаланс в дыхательной мускулатуре усиливает одышку и приводит к разрыву афферентных и эфферентных связей, которые играют важную роль в регуляции функции легких [36, 37]. Гиперинфляция легких является одной из главных причин дисфункции дыхательных мышц, приводит к уплощению диафрагмы; такая диафрагма имеет меньшую длину и поэтому развивает меньшую силу и работает в невыгодных условиях, с точки зрения механики [37]. При ХОБЛ дисфункция дыхательной мускулатуры наиболее выражена, это связано со снижением силы и выносливости инспираторных мышц, что приводит к их слабости [38–40]. Слабость дыхательных

мышц можно диагностировать, измеряя максимальное давление на вдохе и выдохе. Слабость дыхательных мышц усугубляет гиперкапнию [41]

иодышку [42, 43], приводит к десатурации крови в ночное время и ухудшению физических возможностей больного [44]. Показано, что во время физической нагрузки больные с ХОБЛ используют большую часть своего максимального инспираторного давления, чем здоровые люди, во многом из-за увеличения нагрузки на инспираторные мышцы за счет динамической гиперинфляции. Кроме того, повышение системного сосудистого сопротивления по мере увеличения нагрузки на диафрагму приводит к перераспределению крови из периферических мышц к диафрагме и синдрому обкрадывания скелетных мышц [45].

Молочный ацидоз, развивающийся при работе скелетных мышц с высокой интенсивностью у здоровых людей, может быть причиной ограничения физической нагрузки у больных ХОБЛ [46, 47]. Повышение уровня молочной кислоты у больных с ХОБЛ при физической нагрузке приводит к повышению уровня углекислого газа, что увеличивает вентиляционные потребности [34, 44].

Увеличение вентиляционных потребностей налагает дополнительную нагрузку на дыхательные мышцы, перед которыми уже стоит задача увеличения импеданса к дыханию. Повышение молочной кислоты, связанное с этим повышение углекислого газа, ацидоз, — все это вместе приводит к усилению вентиляционных проблем [46].

Дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры — один из наиболее распространенных системных эффектов у больных с ХОБЛ. Дисфункция скелетных мышц вызывает функциональные и атрофические изменения, приводящие к снижению силы и выносливости, изменению активности ферментных систем, атрофии. Воздействие воспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1β подавляет продукцию анаболического гормона — инсулиноподобного фактора роста, нарушает дифференцировку и восстановление мышечной ткани, изменяя соотношение миофибрилл 1-го типа (медленных оксидативных)

иповышая долю миофибрилл 2-го типа (быстрых гликолитических) [48].

Дисфункция периферической мускулатуры у пациентов с хронической респираторной недостаточностью может быть связана с единственным воздействием, вызванным уменьшением физической активности из-за одышки или системным воспалением, оксидативным стрессом, курением, гипоксией и гиперкапнией, снижением питательного статуса, снижением уровня анаболических гормонов, пожилым возрастом и использованием кортикостероидов [49]. Усталость ног также вносит свой вклад в низкую физическую активность при хронических заболеваниях органов дыхания

иу некоторых больных является основным лимитирующим симптомом. Мышечная дисфункция

часто расценивается пациентом как усталость, и для многих пациентов это главный ограничительный признак, особенно в повседневной жизни [50]. Это может быть связано с тем, что изменения в мышцах приводят к более ранней усталости их при физической нагрузке [51, 52].

Учитывая развивающуюся слабость и атрофию скелетной и дыхательной мускулатуры у больных с тяжелой формой ХОБЛ, физической тренировки отводится одно из главных мест в терапии.

Физические тренировки для улучшения переносимости физических нагрузок

Физические тренировки расцениваются главным методом легочной реабилитации, они являются наиболее доступным способом улучшения состояния мышц при хронических респираторных заболеваниях [53]. Физические тренировки показаны тем больным с респираторной патологией, которые имеют сниженную переносимость физической нагрузки, одышку или усталость при нагрузке и ограничение в повседневной жизни из-за физических нагрузок. Программы тренировок направлены на повышение ограниченной физической толерантности у конкретного пациента, причиной которой могут быть нарушения вентиляции и газообмена, дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры. Физические тренировки также побуждают пациента к активному образу жизни, улучшают эмоциональный фон и состояние сер- дечно-сосудистой системы, уменьшают симптомы заболевания [54–56]. Больные с тяжелой хронической патологией органов дыхания должны поддерживать необходимую интенсивность и продолжительность тренировок для адаптации скелетных мышц к физической работе [57].

Общие принципы физической тренировки пациентов с хроническими респираторными заболеваниями не отличаются от тех же, которые приняты для здоровых людей или спортсменов. Для физической тренировки должна быть полная нагрузка для всех групп мышц (скелетной и дыхательной мускулатуры), это должны быть нагрузки, с которыми пациент сталкивается в повседневной жизни. Упражнения должны быть направлены на улучшение аэробной способности мышц, увеличение силы и выносливости мышц. Необходимо прогрессирование нагрузок, и для этого они должны быть постоянными. Кроме того, различные способы тренировки должны быть построены так, чтобы улучшать кардиореспираторную выносливость [58, 59].

Улучшение функции скелетных мышц на фоне тренировок повышает толерантность к физической нагрузке, несмотря на отсутствие изменений со стороны легочной функции; более того, возрастающая окислительная емкость скелетных мышц

Группа, занимающаяся тренировкой ходьбой, показала более высокие результаты толерантности к физической нагрузке, чем группа с циклическими тренировками [77].

Интервальные тренировки

Тренировки ходьбой или циклические нагрузки

синтенсивностью от 60% и выше являются тренировками на выносливость и считаются наиболее эффективными в качестве реабилитационных мероприятий. Однако у пациентов с ХОБЛ, а также у некоторых больных с дыхательной недостаточностью стандартные тренировки на выносливость могут привести к трудностям с выполнением нагрузки (из-за сложности достижения целевой интенсивности) или с проведением длительной нагрузки (из-за усиления одышки и усталости); для таких пациентов альтернативой могут служить интервальные тренировки, т.е. тренировки с перерывами [68, 77].

Интервальные тренировки являются модификацией тренировок на выносливость, в которых чередуется высокая интенсивность нагрузки с периодами отдыха или более низкой интенсивностью нагрузки. Это может привести к значительному снижению симптомов заболевания в момент нагрузки, несмотря на высокую суммарную нагрузку, и улучшению в результате этого выносливости и толерантности к физической нагрузке у больных

стяжелой ХОБЛ, что доказывает их тренировочный эффект [65, 78, 79]. Значительная эффективность применения интервальных тренировок у больных с ХОБЛ подтверждается несколькими рандомизированными исследованиями и систематическими обзорами [78–87]. В целом данные исследования показали клинически незначимые различия между интервальными тренировками и тренировками на выносливость по таким критериям как изменение качества жизни и адаптация скелетных мышц. Долгосрочные эффекты использования интервальных тренировок в настоящее время еще недостаточно изучены [78–82]. Хотя эффективность их применения при длительном использовании недостаточно известна, возможно, при адаптации к пациенту может привести к большему результату, чем тренировки на выносливость [88]. Так, исследования показали, что для пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью интервальные тренировки с высокой интенсивностью были более эффективны, чем непрерывные тренировки на выносливость [89].

Причина различных результатов действия непрерывных и интервальных тренировок в данных группах неясна. Однако в связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ можно предположить, что проведение интервальных тренировок высокой интенсивности будет эффективно для пациентов

сХОБЛ, имеющих сопутствующую сердечно-со- судистую патологию.

Хотя природа более выраженного уменьшения одышки при применении интервальной тренировки по сравнению с непрерывной тренировкой на выносливость неясна, доказан факт уменьшения выраженности побочных эффектов от интервальной тренировки высокой интенсивности [85]. Во всех проводимых сравнительных исследованиях время интервала интенсивной нагрузки было различным (от 1 мин до нескольких), возможно, поэтому возникают трудности при сопоставлении непрерывных тренировок на выносливость и интенсивных интервальных тренировок. Так, интервальные тренировки менее 1 мин дают менее выраженные результаты, чем тренировки по несколько минут [87].

Есть доказательства, подтверждающие возможное использование интервальных тренировок у пациентов с дыхательной недостаточностью, не вызванной ХОБЛ. У данной группы пациентов тренировка на выносливость приводит к серьезной одышке и резкому снижению кислорода (десатурации), и альтернативой в программе реабилитации может служить использование интервальных тренировок для увеличения толерантности к физической нагрузке [90].

Тренировки с сопротивлением

При хронических респираторных заболеваниях также эффективны тренировки силы и сопротивления [91–93]. Тренировка с сопротивлением считается важной для взрослого населения и обеспечивает хорошую работу у пожилых людей [93]; так же эти тренировки важны для пациентов с ХОБЛ и при хронических легочных патологиях, у которых болезнь приводит к потере мышечной массы и силы периферической мускулатуры [13, 95, 97]. Улучшение работы скелетных мышц у больных с ХОБЛ и хроническими легочными патологиями важно для повышения выживаемости пациентов; кроме того, улучшение толерантности

кфизической нагрузке приводит к уменьшению использования ресурсов здравоохранения [97, 98]. Учитывая пожилой возраст больных с ХОБЛ, при котором происходит естественное снижение силы скелетной и дыхательной мускулатуры, оптимизация работы мышц, вероятно, будет важной целью реабилитации в этой группе пациентов [99–101]. В дополнение к ожидаемым результатам по увеличению силы мышц тренировка сопротивлением, вероятно, может повлиять на поддержание или улучшение плотности минералов в костях, которая, как показывают исследования (развитие остеопороза, остеопении), у многих больных с ХОБЛ снижена на 50% [102–104]. Непрерывные тренировки на выносливость являются важным этапом программы легочной реабилитации, приводящей

ксубоптимальному увеличению мышечной массы или силы, однако тренировки с сопротивлением так же эффективны для увеличения силы и мышечной массы [59, 106].

данные исследования не отразили, связаны ли проводимые тренировки верхних конечностей с облегчением повседневной активности, или это общий режим тренировок улучшает физическую активность, качество жизни больных и уменьшает у них одышку. В обзоре были два исследования, проведенные S. Costi и Janaudis-Ferreira

сколлегами, тренировок верхних конечностей с сопротивлением [121, 125]. Первое исследование длительностью 3 нед проводилось в стационаре

сдвумя группами больных с ХОБЛ. Одна группа занималась тренировкой верхней группы мышц

ссопротивлением и дыхательной мускулатуры, вторая — тренировкой только дыхательных мышц. В результате были показаны значительные улучшения работы верхней группы мышц в первой группе, однако различий между двумя группами по данным 6-минутной ходьбы не было [121].

Во втором исследовании сравнивались тренировки с сопротивлением для верхней группы мышц в одной группе и тренировки на выносливость в нижней группе мышц в обеих группах [125]. В группе с тренировкой верхней группы мышц было отмечено значительное улучшение работы верхних конечностей, но не изменились качество жизни и одышка в повседневной жизни. Оба исследования показали, что тренировка верхней группы мышц улучшает только функцию верхних конечностей у пациентов с ХОБЛ. Однако в оптимальный подход к тренировкам верхняя группа мышц входит определенно. Кроме того, неясно, в какой степени тренировка верхних конечностей может влиять на качество жизни пациента.

Тренировка гибкости

Хотя тренировка гибкости является компонентом многих реабилитационных программ, для больных с респираторной патологией никаких серьезных исследований в этой области в настоящее время нет. Однако улучшение подвижности грудной клетки может увеличивать жизнеспособность у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями [126]. Ухудшение отхождения мокроты, вентиляционной способности легких особенно выражено при таких изменениях грудной клетки как кифосколиоз, возвышенное положение плеч, изменение грудной клетки по типу «грудь портняжки», бочкообразная грудная клетка [127–131]. Изменение каркаса грудной клетки приводит к изменению механики всего тела, болям в поясничном отделе позвоночника, что влияет как на механику дыхания, так и на движения пациента [130]. Совершенно ясно, что в программу легочной реабилитации должны входить упражнения не менее 2–3 раз в неделю на гибкость верхней и нижней групп мышц (такие как бедренные мышцы, икроножные мышцы, квадрицепс, мышцы, улучшающие движения шеи и плеч), каркаса грудной клетки [128].

Нейромышечная электрическая стимуляция

Нейромышечная электрическая стимуляция (НМЭС) скелетных мышц является альтернативным методом в реабилитации, влияющим на сокращение мышц, их работу без применения физических тренировок. НМЭС происходит согласно протоколу, в котором интенсивность (амплитуда), частота возбуждения, продолжительность и форма электрической волны выбраны так, чтобы достичь желаемого эффекта [132–134]. Электрическая амплитуда [интенсивность] стимула определяет силу сокращения мышц. Сокращение мышц, вызванное электронной стимуляцией, не приводит к одышке, имеет минимальные требования к работе сердеч- но-сосудистой системы, обходит мотивационные

ипсихологические аспекты, которые возникают при обычных физических тренировках [135–139]. НМЭС используется в первую очередь у больных

свыраженной слабостью периферических мышц: это прикованные к постели пациенты, как правило, получающие механическую вентиляцию, с выраженной дисфункцией периферических мышц [137]. Для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, плохой переносимостью физических тренировок из-за тяжести состояния применение НМЭС улучшает силу верхних и нижних конечностей, уменьшает одышку при физической нагрузке, а также она может применяться при обострении ХОБЛ, уменьшая время на восстановление пациента [140, 141].

ВРКИ чрескожное возбуждение нерва, проводимое по традиционным аккупунктурным точкам, привело к увеличению таких показателей

как ОФВ1, тест 6-минутной ходьбы, показателей качества жизни по вопроснику Св. Георгия [142]. В другом исследовании стационарные пациенты

сХОБЛ, с низким ИМТ, крайне тяжелой обструкцией, тяжелым ограничением физической активности достигли выраженного увеличения силы верхней и нижней групп мышц, уменьшения одышки при привычной физической нагрузке после 4-недельного использования НМЭС с активной тренировкой нижних конечностей по сравнению с пациентами, которые только активно тренировали нижние конечности без применения НМЭС [148]. Применение НМЭС, добавленной к активной тренировке нижних конечностей, также увеличивает физическую активность пациентов, находящихся на механической вентиляции легких [144]. Этот метод сохраняет мышечную массу и помогает предотвратить тяжелую нейромиопатию у пациентов, находящихся в ОРИТ [145, 146]. Механизмы, улучшающие работу мышц под воздействием НМЭС, не полностью поняты, так как активность мышечного волокна под воздействием НМЭС может отличаться от работы во время физической тренировки [147–149]. Частота стимула НМЭС до 10 Гц, вероятно, активизирует волокна

иулучшает выносливость, тогда как частота более