5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

злокачественных опухолей [45]. Среди причин плеврального выпота выделяют первичные и вторичные процессы.

Классификация причин плеврального выпота

•Первичные заболевания:

○инфекционные;

○снижение резорбции жидкости (асбестоз);

○мезотелиома.

•Вторичные процессы в плевральной полости:

○патология сердца (сердечная недостаточность и др.);

○патология сосудов (ТЭЛА и др.);

○патология легких (пневмония и др.);

○патология поджелудочной железы (панкреатит и др.);

○патология иммунной системы (ревматоидный артрит);

○внешние воздействия (травмы, медикаментозно индуцированные процессы).

Убольных ЛГ с признаками правожелудочковой недостаточности скопления жидкости в плевральной полости не происходит, так же как

иу больных с хроническим легочным сердцем в стадии правожелудочковой недостаточности. Скопление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка

иразвитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в ее полость [7, 46]. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации он включен как обязательная процедура при ведении больных

с застойной сердечной недостаточностью. При экссудативном плеврите другие закономерности лежат в основе появления и накопления экссудата, это происходит вследствие возрастающего потока белков и форменных элементов крови в плевральную полость, что может рассматриваться как увеличенное в объеме тканевое пространство (серозной полости).

Выпот классифицируется как экссудат и транссудат [47]. Транссудат формируется попаданием жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) благодаря увеличению гидростатического или снижению осмотического давления. Экссудат накапливается благодаря поступлению жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

Влияние плеврального выпота на функцию легкого

Для понимания влияния плеврального выпота на легочную функцию необходимо оценить воздействие сил, возникающих при дыхании и на него влияющих. В присутствии занимающей пространство жидкости в плевральной полости легкое создает силу, тянущую внутрь, грудная клетка — наружу, диафрагма — вниз. Если легкие и грудная клетка имеют нормальную эластичность, легочный объем уменьшается приблизительно на 1/3 объема плеврального выпота, гемиторакс увеличивается на оставшиеся 2/3. Если легкое нормальное, то нет признаков значительной гипоксемии, предположительно потому что вентиляция и перфузия уменьшаются одинаково.

Диагностика плеврального выпота

Признаки плеврального выпота:

•боли в грудной клетке;

•непродуктивный кашель;

•диспноэ;

•одышка;

419

•ассоцированные симптомы:

○лихорадка (бронхопневмония, туберкулез, эмпиема);

○кровохарканье (ТЭЛА, злокачественные новообразования, туберкулез).

Частыми симптомами у больных с выпотом являются боль в грудной клетке, непродуктивный кашель и диспноэ, одышка. Эти симптомы имеют разные причины. Боль в грудной клетке возникает из-за воспаления париетальной плевры. Иногда этот симптом сопровождается слышимым или пальпируемым шумом трения плевры, отражающим движение ненормальных плевральных тканей. Кашель возникает благодаря сдавлению легкого, так же как при коллапсе легкого в результате пневмоторакса. Диспноэ, скорее всего, является результатом механической неэффективности дыхательных мышц, которые растянуты за счет выбухания грудной стенки наружу из-за выпота и диафрагмы вниз. После удаления большого количества выпота диспноэ проходит быстро, хотя уменьшение объема плевральной жидкости ассоциировано лишь с небольшим увеличением легочного объема и некоторым увеличением или даже уменьшением парциального давления кислорода. Это связано с возможностью произвести более отрицательное плевральное давление при дыхательной экскурсии после торакоцентеза из-за улучшенной механической эффективности дыхательных мышц [5].

Анамнез (острое или хроническое заболевание — медицинская документация)

Начало болезни:

•острое — воспаление;

•медленное — опухолевые, застойные процессы. Объективное обследование включает опреде-

ление зоны тупости, снижения голосового дрожания, ослабления везикулярного дыхания. Дополнительными признаками являются асимметричная грудь, расширение межреберных пространств.

Возможность плеврального выпота должна предполагаться всегда при обследовании больного

спатологической рентгенограммой грудной клетки. Повышенная «плотность» на рентгенограмме грудной клетки часто приписывается паренхиматозным инфильтратам, хотя это может быть признаком плевральной жидкости. Свободная жидкость в плевральной полости под действием силы тяжести находится в задней реберно-диа- фрагмальной борозде в вертикальном положении больного. Таким образом, если задний ребернодиафрагмальный угол затемнен или задняя часть диафрагмы не видна на боковой рентгенограмме, показаны боковые рентгенограммы лежа на боку

собеих сторон или УЗИ для оценки присутствия плевральной жидкости. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в любом случае будет трудно получить жидкость

с помощью торакоцентеза. Если оно более 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота [3, 5].

Критерии классификации плеврального выпота:

1)локализация, расположение (односторонний, билатеральный);

2)состав (транссудат или экссудат);

3)характер выпота (инфекционный или неинфекционный, злокачественный или доброкачественный).

Диагностика заболеваний плевры по плевральной жидкости (рис. 12.2):

1)признаки плевропатии при объективном исследовании и визуализации;

2)локализация, объем и характер изменений плевры — объективное исследование и визуализация (смещение средостения, при парапневмоническом плеврите — в здоровую сторону; при ателектазе, пневмоциррозе — в пораженную);

3)субстрат в плевральной полости (воздух, жидкость) — визуализация и пункция;

4)причины заболеваний плевры — анамнез, объективное обследование, визуализация, лабораторное исследование, биопсия.

Методы диагностики:

•общеклиническое;

•лучевая диагностика (УЗИ, рентгенография, КТ);

•плевральная пункция;

•торакоскопия;

•биопсия плевры.

Дифференциальная диагностика плеврального выпота

Перед клиницистами часто встает вопрос о дифференциальной диагностике характера выпота в плевральную полость. Диагностическая программа основана на определенных принципах, исходящих, во-первых, из того, что наличие плеврального выпота — это определенный симптомокомплекс, указывающий на осложнение в течении болезни; во-вторых, из того, что необходимо определить характер самого выпота (транссудат или экссудат). Определение характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевре и плевральной полости. Однако следует указать на то, что и при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз. По оценке некоторых авторов, частота диагноза «плеврит неустановленной этиологии» порой достигает 20% [5].

Множество заболеваний может сопровождаться плевральным выпотом (табл. 12.2). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата [3, 5, 48].

Подавляющее большинство транссудатов связано с застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени [3], а 90% экссудативных плевральных выпотов обусловлены злокачествен-

ными новообразованиями, метастазами, пневмонией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ТЭЛА.

Диагностический торакоцентез

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного со свободной жидкостью, занимающей более 10 мм на снимке лежа на боку [3]. Если у больного явная сердечная недостаточность, то следует провести ее лечение и временно отложить процедуру. С другой стороны, если у такого больного фебрильная гипертермия и/или боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без задержки. Даже при наличии коагулопатии,

422

тромбоцитопении и у больных на механической вентиляции с положительным давлением он может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра (рис. 12.3).

Наиболее безопасным местом пункции для получения выпота является четвертое-пятое межреберье по переднеподмышечной линии. Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединно-ключичной линии [49]. Лучшие результаты могут быть достигнуты при намеченной точке пункции под рентгенологическим и УЗ-контролем, особенно если выпот отграничен. Предпочтительное положение больного — сидя и

слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Вкол в кожу производится ниже межреберья с проведением иглы в межреберье у верхнего края нижележащего ребра для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней средой после извлечения иглы.

После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для контроля. И после уверенности в достижении иглой экссудата, тонкая игла удаляется, на ее место аналогичным образом вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления. Осложнения торакоцентеза — пневмоторакс (от 2 до 6%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе требуется только в половине случаев [51]. При малых гидротораксах и множественных его локализациях, буллезной болезни легких плевральную пункцию можно производить под контролем УЗИ [49, 50].

На основании исследования плеврального выпота, полученного при торакоцентезе, необходимо решить, является он транссудатом или экссудатом [3, 47].

Наиболее значимые клинико-лабораторные параметры:

•клинический анализ крови и плеврального экссудата;

•биохимические исследования плазмы крови и плеврального экссудата (белок, ЛДГ);

•исследование плеврального экссудата (концентрация глюкозы, рН, определение С-реак- тивного белка и D-димеров);

•бактериоскопия и бактериологическое исследование;

•цитология и иммуноцитохимия.

Исследования плеврального выпота

Исследования плеврального выпота включают оценку физических свойств, клинико-лаборатор- ный и биохимический анализы, бактериологическое, цитологическое и иммуноцитохимическое исследования.

Внешний вид жидкости. Макроскопический вид и запах. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно анаэробного характера, запах мочи — об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочнообразный или кровянистый. Осадок — на кристаллы холестерина.

Макроскопически следует оценить цвет, окраску, прозрачность до и после центрифугирования, осадок, запах, что поможет в ориентации на ассоциированное с выпотом заболевание (табл. 12.3).

Цитология выпота положительная на опухолевые клетки при первом исследовании у 60% больных со злокачественными опухолями. Если представлены три различных (или отдельных) материала, выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например при лимфогранулематозе положителен лишь у 25% больных, при аденокарциноме — у большинства больных.

Исследование клеточного состава плеврального выпота и биохимическое исследование способствуют установлению наиболее вероятной причины выпота, дифференциации транссудата и экссудата.

Если в плевральной жидкости гематокрит более 50%, то надо думать о гемотораксе, если мень-

423

о торакоцентезе. Если слой жидкости между наружной стенкой легкого и внутренним контуром грудной полости меньше 10 мм, то торакоцентез проводить не следует [83].

Жидкость может инкапсулироваться между париетальной и висцеральной плеврой, что нередко наблюдается при парапневмонических и туберкулезных плевритах.

УЗИ. Метод прост и быстро исполним, не связан с ионизирующим излучением, повторяем через любые периоды времени [84]. УЗИ позволяет выбрать место для торакоцентеза [49], снижает риск пневмоторакса [85].

Компьютерная томограмма. Оптимальный способ визуализации плеврального выпота, определения его локализации, распространения, отделения легочной патологии от плевральной [84, 86]. Транссудат от экссудата по показателям плотности не различить [87]. КТ показано при дифференциальной диагностике абсцесса легкого и эмпиемы [88], полезно при дифференциации злокачественных и доброкачественных причин плеврального выпота [84, 89], в сочетании с ангиографией помогает решить вопрос о ТЭЛА [90].

МРТ. Позволяет выявить жидкость в плевральной полости [84]. Применяется для дифференциации злокачественных и доброкачественных процессов, диафрагмальных грыж. В целом ее значение в этой области меньше, чем КТ и УЗИ.

ПЭТ. При выполнении с меченной радиоизотопом F-18 фтордеоксиглюкозой помогает дифференцировать злокачественные поражения от доброкачественных, стадировать злокачественные опухоли и диагностировать рецидивы [84, 91].

Инвазивные исследования у больных с неустановленным диагнозом при наличии экссудативного плеврального выпота

Их несколько: пункционная биопсия плевры с помощью иглы, бронхоскопия, торакоскопия, открытая биопсия плевры.

У 20% больных с экссудативным плевральным выпотом диагностировать причину не удается, и у многих выпот исчезает спонтанно и бесследно [5, 92, 93].

Есть три причины, побуждающие к инвазивным исследованиям:

1)симптомы и клиническое течение у данного больного;

2)тенденция к росту уровня ЛДГ в выпоте с течением времени;

3)отношение больного к своему заболеванию. Беспокойство, агрессивный подход [65, 94, 95].

Пункционная биопсия плевры с помощью иглы.

Чаше используют иглы Cope и Abrams. Применима в основном при туберкулезе и злокачественных опухолях. При злокачественных опухолях положительный результат от 40 до 60% [93, 94, 96]. Цитология может дать результат выше, чем гистология, — 58–69 против 43–78% [93]. При туберкулезе пункционная биопсия более информативна.

Положительна в 50–80% [97]. Кроме того, можно получить МБ в 92–95% случаев [98, 99] и оценить их чувствительность к препаратам.

При подозрении на злокачественную опухоль показана торакоскопия с биопсией.

Бронхоскопия. При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья бронхоскопия помогает в постановке диагноза у 75% больных, если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет — у 10% и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии [5, 100, 101].

Плевроскопия, торакоскопия или видеоассистированная торакоскопическая хирургия. Проводится

восновном при неясности диагноза после пункционной биопсии. Хотя у многих больных, особенно со злокачественными опухолями, плевроскопию можно применить вместо пункционной биопсии

всвязи с большей диагностической ценностью и возможностью плевродеза [102].

Открытая биопсия плевры. Основное показание — недиагностированное прогрессирующее заболевание плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии [42, 103, 104].

Транссудативный плевральный выпот

Часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве случаев первично поражена не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

Хроническая сердечная недостаточность

Наиболее частая причина транссудативного плеврального выпота [65]. 83% больных с обострением хронической сердечной недостаточности имели плевральный выпот справа, а 77% — слева [105]. У трети этих больных объем выпота превысил 700,0 мл.

Патофизиология

Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается большой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отеком легкого, а также большей корреляцией наличия выпота с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным давлением [12, 13, 106]. При отеке легких велика вероятность формирования плеврита [107].

Клиническая симптоматика

Основные симптомы хронической сердечной недостаточности: одышка, диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, влажные хрипы и расщепление сердечного тона (сердечный галоп) в сочетании с кардиомегалией на рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности

будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких [3].

В посмертном исследовании, как правило, выявляют двусторонний (88%) плевральный выпот с большим количеством жидкости справа (1084 мл), слева — 913 мл [108].

Диагностика и лечение

Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если выпот односторонний или с одной стороны несравнимо больший; если пациент фебрильно температурит; если у больного боль в грудной клетке; если у больного нет кардиомегалии [65]. Плевральная жидкость при хронической сердечной недостаточности чаще транссудат [47]. При отсутствии данных критериев у пациента необходимо лечить хроническую сердечную недостаточность. Диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия эффекта со стороны выпота.

При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат (ЛДГ и белок) [109].

Необходимо лечить с помощью снижающих нагрузку на сердце препаратов, диуретиков и инотропов по показаниям. Обычно при улучшении со стороны сердца выпот исчезает. При значительном диспноэ для его купирования требуется лечебный торакоцентез.

Изредка, несмотря на лечение, у больного накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и его хорошем купировании торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком [5].

Заболевания перикарда

Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, и возможная его причина — переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.

Гидроторакс при циррозе печени

У 5–6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот [48, 110, 111]. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

Патофизиология

Основной механизм — движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры, ходы Люшки в диафрагме в плевральную полость [21]. Поры в диафрагме были продемонстрированы в ряде исследований [110, 112]. Второй фактор —

снижение онкотического давления плазмы. Третий фактор — градиент давления между брюшной и грудной полостями [110, 113, 114].

Клиническая симптоматика

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. Если много жидкости в плевральной полости, то возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 — слева и у 1/6 — двусторонний [48]. При большом количестве выпота может возникнуть одышка [115].

Диагностика и лечение

Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. Если имеются сомнения — то сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99м меченного коллоида [116]. Для доказательства, что обе жидкости — транссудат, необходимы лапароцентез и торакоцентез [117]. Уровень белка в плевральном выпоте выше, чем в асцитическом [117], но ниже 3 г/л [117].

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита [3]. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. Если не помогают, тогда метод выбора — трансплантация печени [114, 174]. Дренирования плевральной полости нужно избегать в связи с большими потерями жидкости

ибелка из-за перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу [114]. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть видеоторакоскопическая операция с закрытием диафрагмальных дефектов

иплевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными [48]. Продолжается изучение вопроса о закрытии функциональных дефектов диафрагмы и плевродезе [119–121].

Нефротический синдром

Плевральный выпот часто выявляется у больных с нефротическим синдромом [122]. Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии) [3]. Обычно выпот двусторонний [122]. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость — транссудат [3]. Тем не менее всегда необходимо исключить ТЭЛА у больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом