5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

ся кверху и утрачивает разделительную функцию: если надгортанник останется в таком положении, пища будет попадать в гортань и трахею. В этих случаях необходимо осуществлять первичную обработку раны в такой последовательности: толстыми лигатурами с двух сторон обвивается подъязычная кость и прокалываются пластинки щитовидного хряща; накладываются швы на слизистую оболочку гортани; натягиванием лигатур сближаются подъязычная кость и щитовидный хрящ; послойно зашиваются мышцы, подкожная клетчатка, кожа; по краям раны устанавливаются резиново-марлевые дренажи.

В целях защиты раны и нижних дыхательных путей от попадания в них слюны и пищи для обеспечения питания без глотательных движений вводится желудочный зонд через нос на 1–2 нед, т.е. на срок, необходимый для заживления раны. Обязательно назначение антибактериальных препаратов для борьбы с вторичной инфекцией. После завершения регенерации раны, восстановления просвета голосовой щели проводится удаление трахеотомической канюли и желудочного зонда. В случаях формирования посттравматических рубцовых сужений гортани и шейного отдела трахеи в последующем производятся плановые хирургические вмешательства в целях их устранения.

Инородные тела в гортани

Инородные тела в гортани задерживаются редко, и если по размеру они проходят через голосовую щель, то, как правило, проскакивают в трахею

ибронхи.

Увзрослых инородные тела в гортани встречаются нечасто, обычно в состоянии опьянения, когда притупляется защитная функция слизистой оболочки гортани. В этих случаях в просвете дыхательной щели застревают довольно крупные объекты — кусок сардельки, часть бутерброда, кусок мяса и др. В таких случаях наступает молниеносный стеноз и исход бывает плохим.

Удетей возможна задержка инородных тел с острыми краями (часть металлических игрушек, армейская звездочка и др.).

Лечение. Срочное удаление инородного тела через естественные дыхательные пути, возможна предварительная срочная коникоили трахеотомия.

Парез и параличи гортани

Парез или паралич голосовых складок представляет собой, скорее, симптом заболевания, чем отдельную болезнь. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и возвратную гортанную ветви.

Определение. Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. В клинической практике для обозначения неподвижности

голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани. Общепринято считать, что под парезом подразумевают временное нарушение подвижности мышц гортани, и этот диагноз традиционно ставится пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. В настоящее время сроки восстановления, по данным различных авторов, колеблются от нескольких месяцев до 2 лет. Паралич гортани — состояние, служащее одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется одноили двусторонним расстройством двигательной функции гортани

ввиде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса. В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врожденными или приобретенными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные. При периферических параличах гортани нарушается одна из жизненно важных функций — дыхательная, что приводит к значительным морфофункциональным изменениям других органов и систем организма и к инвалидизации больных. Односторонние периферические параличи, нарушая голос, создают социальную проблему для представителей голосо-речевых профессий.

Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении. Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани, ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания. При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также

вгрудной клетке, в средостении.

При парезе голосовые складки могут принимать следующие положения.

•Срединное.

•Парамедианное положение — при поражении возвратного нерва и параличе задней перстнечерпаловидной мышцы.

•Промежуточное положение голосовых складок отмечается при полном повреждении блуждающего нерва (включая верхний и нижний гортанный нервы), когда неподвижны внутренние

инаружные мышцы гортани. Промежуточное положение («трупное») занимают складки в конечной стадии паралича. Возникает провисание голосовых складок из-за атрофии голосовой мышцы.

•Латеральное (дыхательное) положение. Предсказать окончательное положение голосо-

вых складок после повреждения верхнего и возвратного нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Кроме того, патологическое положение голосовых складок бывает связано с фиброзом голосовой мышцы или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев поражается левый возвратный гортанный нерв, правый нерв поражается не столь часто, а двусторонний паралич возвратных гортанных нервов наблюдается в 20% случаев. Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются операции на шее — в 66% случаев, травма гортани — 20%, инфекция (грипп, дифтерия) — 7%, идиопатические парезы составляют 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) — 3%. Развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов средостения приводит к увеличению количества больных с параличами голосовых складок. Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины — контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга. Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич бывает в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование.

Диагностика пареза гортани основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для заболевания характерным является озвученный вдох — инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого нёба и изменение артикуляции речи. Обследование паци-

ента с подозрением на парез или паралич гортани предполагает следующий алгоритм:

•общеклиническое обследование;

•КТ органов шеи, грудной клетки, головного мозга;

•эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких;

•УЗИ шеи и щитовидной железы.

Для установления этиологии заболевания при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.

Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, служащими причиной дыхательной недостаточности (ДН): с ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией ЛА, стволовым инсультом.

Лечение. На начальных этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем параличе голосовой складки используются стимулирующая терапия и фонопедия, которая позволяет восстановить звучность голоса в 60% случаев. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов ОДН в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов ДН больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога. Схема лечения больных с двусторонним параличом гортани после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед):

•антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно — 7–9 дней;

•гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);

•этамзилат 2,0 мл внутримышечно, 1–3 сут после операции;

•гипербарическая оксигенерация — 8–10 сеансов с первых суток;

•кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 раза в сутки;

•ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;

•пентоксифиллин 5,0 мл внутривенно капельно с 6–8-х суток после операции;

•поливитамины через 2 сут № 5 внутривенно;

•препараты с комбинированным метаболическим действием — Актовегин♠, винпоцетин внутривенно № 10;

•физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);

•нейропротекторы — неостигмина метилсульфат подкожно.

Хирургическое лечение паралитических стенозов гортани для большинства ларингологов является весьма сложным и часто неудачным. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной — достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной — ее сужения. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов ДН, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме.

Большинство больных с двусторонним параличом гортани (ПГ) нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:

1.Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

2.Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных.

3.Пластика голосового отдела на стороне операции аутоили аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции.

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы.

1.Нейропластика — как самостоятельный метод лечения не применяется.

2.Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграция или абсорбция имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализация ложной складки и желудочка, приводящая к еще большей дисфонии.

3.Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

Доброкачественные заболевания гортани

Доброкачественные заболевания гортани — это любое объемное образование в гортани, не имеющее свойства озлокачествления. Важность доброкачественных заболеваний гортани в том, что они

напрямую влияют на такой важный для качества жизни показатель, как качество голоса.

Общим для этих опухолей являются «три нет»: они не инфильтрируют окружающие ткани, не метастазируют, не рецидивируют после удаления. Однако клиническая практика показывает, что в гортани встречаются опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, которые после их удаления рецидивируют. Важно различать доброкачественные заболевания гортани и опухолеподобные заболевания гортани.

Кпервым относятся:

1)эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);

2)соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);

3)неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);

4)миогенные опухоли.

Ко второй группе наиболее часто относят узелки голосовых складок и полипы, отек Рейнке, амилоидоз гортани, кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

Основные методы обследования: непрямая микроларингоскопия, фиброларингоскопия, прямая микроларингоскопия, стробоскопия, рентгенологическое исследование, КТ, МРТ.

Лечение

Медикаментозная терапия является первым этапом лечения данных пациентов, проводятся различные виды ингаляций (щелочно-масляные, с ГК) и вливание в гортань растворов ГК (гидрокортизон и т.п.).

Хирургическое лечение. Проводится удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.) или с использованием различного типа лазеров (диодные лазеры, CO2-лазер, KTP, Nd:Yag, Ho:YAG лазеры и т.д.), холодной плазмы, радиоволновой хирургии и т.д. В случае если образование занимает большой объем, возможно удаление образования открытым доступом (ларингофиссура и т.п.).

Послеоперационное ведение пациентов заключается в соблюдении голосового режима на срок до 1 нед, а также противоотечной терапии (внутривенное и эндоларингеальное введение растворов ГК).

8.10. Бронхиолиты

Н.П. Княжеская, А.С. Белевский

Введение

Существуют достаточно редкие заболевания легких, для которых характерно преимущественное поражение периферических дыхательных путей. Ранняя диагностика таких заболеваний

затруднена в связи с отсутствием у пациентов одышки и выраженных нарушений основных параметров ФВД. Это связано с большой площадью поперечного сечения периферических дыхательных путей, и их можно рассматривать как «немую зону» легких. Тем не менее поражение периферических дыхательных путей оказывает существенное влияние на функцию легких, поэтому проводится разработка методов диагностики обструкции периферических дыхательных путей, хотя пока ни один из них не может считаться абсолютно успешным. В последнее время повышение настороженности врачей и улучшение методов диагностики позволили чаще выявлять заболевания периферических дыхательных путей, однако эпидемиология заболеваний по-прежнему плохо изучена [1].

Бронхиолиты

Бронхиолиты — это экссудативное и/или про- дуктивно-склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости.

Бронхиолиты представляет собой неспецифическую клеточную и мезенхимальную реакцию бронхиол. Разработать четкую классификацию

достаточно трудно, поэтому следует обозначить несколько основных положений. Во-первых, термин «бронхиолит» объединяет несколько клинических синдромов и различных гистологических изменений, которые наблюдаются при многих заболеваниях. Во-вторых, существуют заболевания, при которых, помимо бронхиол, поражаются дыхательные пути, расположенные проксимальнее (например, БЭ) или дистальнее (например, организующаяся пневмония). В связи с этим некоторые авторы не уточняют место поражения и вместо термина «периферические дыхательные пути» (диаметр <2 мм) используют термин «малые дыхательные пути». И наконец, при бронхиолитах могут наблюдаться различные гистологические варианты. Диагноз «бронхиолит» ставится на основании клинической картины, данных инструментальных методов исследования (визуализирующие методики, ФВД) и во многих случаях данных гистологического исследования. Кроме того, необходимо исключить поражение бронхов большего диаметра и альвеол.

На рис. 8.79 представлена классификация, основанная на гистологических и клинических данных: сначала приведены гистологические изменения, а затем соответствующие им клинические синдромы.

Диагностика бронхиолитов

Чтобы поставить диагноз «бронхиолит», врач проводит полноценное обследование дыхательной системы, включая оценку ее функции. Симптомы, перечисленные выше, не могут считаться методом диагностики: одышка также присуща людям и с сердечным заболеваниям, и с ожирением. Целесообразно проводить следующие исследования:

•рентгенографию грудной клетки — точных результатов она не даст, но позволит выявить

патологические изменения в структуре легких;

•КТ — более точный метод исследования;

•ФВД (спирография, бодиплетизмография, оценка ДСЛ);

•исследование выдыхаемого воздуха позволяет выявить большое содержание окиси азота, что будет свидетельствовать о патологических процессах в бронхах;

•бронхоскопия определяет состояние внутренних стенок крупных и мелких бронхов, уровень их проходимости;

•биопсия — проводится гистологическое исследование небольшого фрагмента бронхов, позволяет точно установить гистологические особенности изменений при различных вариантах бронхиолита.

Инфекционные бронхиолиты

Инфекционный бронхиолит часто встречается у детей младшего возраста и достаточно редко у взрослых. В большинстве случаев возбудителями инфекционных бронхиолитов являются респираторные вирусы, и чаще всего РС-вирус [2]. Вторым по частоте встречаемости отмечается риновирус. Также встречаются другие вирусные и бактериальные возбудители [3–5]. Инфекционный бронхиолит сопровождается повреждением эпителия бронхиол. Отек, слущивание эпителиальных клеток и секреция слизи приводят к обструкции малых дыхательных путей и формированию ателектазов. При тяжелом течении заболевания наблюдается перибронхиальная лимфоцитарная инфильтрация, вплоть до интрамурального некроза (рис. 8.80, а, см. ). У детей грудного возраста бронхиолит ассоциирован с высоким риском появления свистящего дыхания и развития гиперреактивности бронхов, особенно если он вызван другими возбудителями, а не РС-вирусом [6, 7].

Бронхиолиты чаще всего встречаются у детей младше 2 лет и начинаются как ОРВИ с ринореи, заложенности носа и кашля. В течение нескольких дней кашель усиливается, появляются одышка и лихорадка. Несмотря на свистящее дыхание, втягивание межреберных промежутков и цианоз, ДН возникает редко.

При объективном обследовании наблюдаются небольшое снижение сатурации кислорода, тахипноэ, незначительно выраженное втяжение межреберных промежутков, свистящее дыхание на

выдохе и хрипы. В тяжелых случаях отмечаются раздувание крыльев носа, хрипящее дыхание, выраженное втяжение межреберных промежутков, удлинение выдоха и цианоз. Слущивание эпителия в сочетании с бронхиолярной обструкцией приводит к гиперинфляции и нарушению газообмена [8].

Как правило, диагноз «инфекционный бронхиолит» ставится на основании клинических проявлений. При проведении рентгенографии органов грудной клетки наблюдается гиперинфляция, выявляются узловые затемнения, соответствующие ателектазам или пневмонии [5, 9, 10]. При инфекционном бронхиолите проводится симптоматическая терапия, включающая отсасывание слизи из носа, оксигенотерапию и регидратацию. Выздоровление наступает в течение нескольких недель. При тяжелых формах заболевания часто используются ингаляционные бронходилататоры, хотя их эффективность не доказана [11–14]. Также не доказана целесообразность использования глюкокортикоидов и антибиотиков, хотя глюкокортикоиды в некоторых случаях используются эмпирически в целях профилактики прогрессирования заболевания. Отмечено, что при инфекционных бронхиолитах наблюдается повышение уровня цистеинил-лейкотриенов [15, 16]. В некоторых исследованиях показано, что у пациентов, перенесших бронхиолит, вызванный РС-вирусом, назначение модификаторов лейкотриенов уменьшает респираторные симптомы [17–19].

Бронхиолиты, вызванные ингаляционными или пероральными токсинами

В ответ на вдыхание газа, испарений, дыма или аэрозолей, содержащих токсичные вещества, развивается генерализованный воспалительный ответ периферических дыхательных путей. Локализация поражения частично определяется растворимостью токсина. Токсины, обладающие хорошей растворимостью, такие как диоксид серы и аммиак, растворяются в слизи верхних дыхательных путей и оказывают поражающее действие в этой зоне. Газы с более низкой растворимостью, такие как оксиды азота, достигают периферических дыхательных путей [20, 21]. Например, оксиды азота содержатся в силосном газе (болезнь «силосных ям»), авиа- и ракетном топливе, газах для травления металла и некоторых горючих веществах.

К развитию бронхиолитов, в том числе обструктивных, могут привести и другие газообразные вещества, такие как диацетил, который используется в качестве ароматизатора (информация о констриктивном бронхиолите представлена ниже) [22–24]. Причиной бронхиолита может стать системное воздействие токсичных веществ, например при назначении бусульфана, препаратов золота или пеницилламина (см. рис. 8.79) [25].

Развитие одного из трех клинических вариантов заболевания после воздействия токсина зависит от его разновидности, длительности и интен-

сивности воздействия и свойств организма (см. рис. 8.81) [20, 21]. Острая реакция на воздействие токсина включает кашель, одышку, цианоз, кровохарканье, гипоксемию и синкопальные состояния. Продолжительность симптомов составляет от нескольких часов до нескольких недель. Воздействие высокой концентрации токсина приводит к развитию отека легких и острого РДС непосредственно после воздействия или спустя некоторое время (до 30 ч). Хотя большинство пациентов выздоравливают, возможны летальные исходы, обусловленные ДН. Кроме того, у некоторых пациентов развиваются необратимые обструктивные (например, ОБ) или рестриктивные (например, организующаяся пневмония) нарушения через 2–8 нед после воздействия токсина. Подобные нарушения могут наблюдаться даже при отсутствии симптомов непосредственно после воздействия. В дальнейшем постепенно нарастает одышка, появляется непродуктивный кашель; в тяжелых случаях развивается ДН и наступает смерть [21, 26].

Респираторный бронхиолит

РБ характеризуется накоплением пигментированных альвеолярных макрофагов в респираторных бронхиолах и прилежащих альвеолах. Могут наблюдаться перибронхиолярное воспаление или фиброз и метаплазия эпителия, распространяющаяся на прилежащие альвеолы (см. рис. 8.80, б, см. ). РБ часто возникает у курильщиков [27], может наблюдаться при вдыхании минеральной пыли [28–30]. Заболевание, как правило, имеет бессимптомное течение и является случайной находкой при проведении визуализирующих методов исследования. В случае если развивается фиброз межальвеолярных перегородок, используется термин «РБ-ассоциированное интерстициальное заболевание легких» (РБ-ИЗЛ) [27, 30–32]. У пациентов с РБ-ИЗЛ наблюдаются подострый кашель, одышка и хрипы в легких [33]. По данным КТ высокого разрешения определяются характер-

ное утолщение стенок бронхов, центрилобулярные узлы, ретикулярные изменения и диффузные или очаговые затемнения по типу «матового стекла» [32, 34, 35]. РБ и РБ-ИЗЛ представляют собой разные стадии одного заболевания [28, 33, 36]. Хотя у 1/3 пациентов отказ от курения ведет к выздоровлению или стабилизации заболевания [37], встречаются случаи прогрессирования заболевания. У некоторых пациентов отмечается улучшение на фоне терапии глюкокортикоидами, однако данные проспективных исследований отсутствуют [27, 30, 31].

Диффузный панбронхиолит

ДПБ представляет собой воспалительное заболевание респираторных бронхиол. С момента первого описания в 1969 г. в Японии зарегистрировано более 1000 случаев заболевания [38, 39]. ДПБ характеризуется триадой гистологических изменений: бронхиолоцентрическим воспалением, лимфоидной гиперплазией и накоплением пенистых клеток в интерстиции (см. рис. 8.80, в, см. ) [40–42]. Следует отметить, что подобные изменения также наблюдаются при БЭ, что подчеркивает необходимость разработки клинических, функциональных, рентгенологических и гистологических критериев бронхиолита.

Учитывая, что ДПБ является редким заболеванием, эпидемиологические данные немногочисленны. ДПБ встречается в Японии, реже в других странах Восточной Азии [40]. На западе заболевание отмечается редко [43, 44], отчасти это может быть связано с гиподиагностикой [40]. ДПБ несколько чаще встречается у мужчин и манифестирует в среднем возрасте [39, 40, 45]. В развитии ДПБ играют роль генетические факторы и факторы окружающей среды, хотя этиология заболевания точно не установлена [48–50]. Наличие HLA-Bw54 повышает риск развития ДПБ в 13,3 раза [49]. Полиморфизм генов интерлейкина IL-8 и MUC5B ассоциирован с развитием

Облитерирующий бронхиолит и заболевания соединительной ткани

ОБ редко сочетается с заболеваниями соединительной ткани. По данным литературы, ОБ в сочетании с заболеваниями соединительной ткани встречается в рамках ОБОП. Однако констриктивный ОБ сочетается с другими заболеваниями, в частности, описаны случаи ОБ у пациентов с ревматоидным артритом [71, 138]. Заболевание развивается у курящих женщин с длительным течением ревматоидного артрита [139, 140]. Внезапно появляются и быстро прогрессируют одышка, непродуктивный кашель и обструкция дыхательных путей. Глюкокортикоиды неэффективны, а прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный [141], хотя у некоторых пациентов заболевание прогрессирует медленнее [142]. Пеницилламин, который используется для лечения ревматоидного артрита, может провоцировать ОБ, однако этиологическая связь не подтверждена. ОБ также встречается при СКВ [143], синдроме Шегрена и склеродермии [144, 145]. При этом важная роль в развитии заболевания отводится гастроэзофагеальному рефлюксу и хронической микроаспирации [146, 147].

Лечение облитерирующего бронхиолита

Лечение констриктивного ОБ, как правило, неэффективно. Несмотря на небольшое количество данных относительно участия гладкомышечных клеток в развитии констрикции, в качестве симптоматической терапии часто используются β-адреномиметики. В исследованиях, поддерживающих раннее назначение глюкокортикоидов, участвовали пациенты с разными формами ОБ, в частности с ОБОП. Терапия глюкокортикоидами наиболее эффективна у пациентов с ОБ на фоне вдыхания токсичных веществ [20, 148, 149]. При эффективности лечения его следует проводить в течение как минимум 2–3 мес с последующим постепенным снижением дозы в целях снижения риска рецидива [148–152]. В некоторых случаях может потребоваться низкодозовая или альтернирующая терапия в течение нескольких месяцев или нескольких лет.

Лечение СОБ после трансплантации легких по-прежнему остается неэффективным. Усиление или изменение иммуносупрессивной терапии дает неоднозначные результаты [82]. Применение азитромицина 3 раза в неделю улучшает функцию легких у пациентов с СОБ при наличии нейтрофилии дыхательных путей по данным БАЛ [153–155]. Статины могут уменьшать риск отторжения трансплантата и СОБ, возможно, за счет угнетения экспрессии MHC II класса или других противовоспалительных и иммуномодулирующих эффектов [156]. Экстракорпоральный фотофорез может замедлить снижение ОФВ1 у пациентов с СОБ [157]. Однако, учитывая небольшое количе-

ство данных, сомнительную эффективность и технические сложности, данный вид лечения используется редко. При тяжелом СОБ единственным методом лечения у некоторых пациентов является ретрансплантация. Риск развития СОБ после ретрансплантации такой же, как и после первой трансплантации [158, 159].

Наиболее эффективным методом лечения СОБ после трансплантации легких служит первичная профилактика. Особое внимание уделяется выявлению и устранению факторов риска развития СОБ. Например, профилактическая бронхоскопия для выявления острого отторжения трансплантата [160], профилактика цитомегаловирусной инфекции [161], уменьшение риска аспирации путем изменения образа жизни и проведения фундопликации [162, 163] и лечения внебольничных респираторных вирусных инфекций [164–166].

Эффективность лечения СОБ у пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, как и у пациентов, перенесших трансплантацию легких, достаточно низкая. Бронходилататоры и глюкокортикоиды редко улучшают проходимость дыхательных путей, а назначение иммуносупрессивной терапии при хронической реакции ТПХ бывает эффективным [167, 168], но не оказывает существенного влияния на течение ОБ [141]. У некоторых пациентов эмпирически используются макролиды, однако количество данных по их применению ограничено [169, 170]. Профилактика ТПХ и вирусных инфекций снижает риск развития СОБ.

Бронхолегочная дисплазия

Бронхолегочная дисплазия представляет собой заболевание дыхательной системы, которое развивается у недоношенных детей. С момента первого описания бронхолегочной дисплазии в 1967 г. лечение недоношенных детей значительно улучшилось благодаря антенатальному использованию глюкокортикоидов, перинатальному применению сурфактанта и модифицированной механической вентиляции легких [171]. Улучшение лечения привело к появлению клинических и гистологических вариантов заболевания — старой и новой форм бронхолегочной дисплазии. Старая форма бронхолегочной дисплазии диагностировалась у новорожденных с РДС, которым проводилась длительная терапия с использованием высоких доз кислорода и вентиляции легких с положительным давлением [171]. При гистологическом исследовании выявляются выраженная метаплазия, облитерация и кистозные изменения бронхиол [172]. Заболевание также описано у взрослых, перенесших РДС, а его истинная распространенность может быть выше, чем известно на данный момент [173]. Патологический процесс характеризуется выраженным фиброзом альвеолярных перегородок, напоминающим пчелиные соты при других интерстициальных заболеваниях легких [174, 175].