5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

АР, чем системные антигистаминные, топические антигистаминные препараты и местно применяемый препарат кромоглициевая кислота (Натрия кромогликат♠).

Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические ГК иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения неопасны.

Системные ГК не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР — скорее, это средство «последней надежды». ГК могут назначаться перорально или в виде депо-инъекций.

Противопоказаниями к назначению системных ГК являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.

Когда другие методы лечения при интермиттирующем АР оказываются недостаточно эффективными, на период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован прием системных средств. В противоположность местному лечению системные ГК достигают всех отделов полости носа и ОНП, следовательно, короткие курсы лечения у пациентов с тяжелым АР или полипозом носа также могут оказаться полезными.

Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (Кромолином♠) и недокромилом натрия.

Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной ТК и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са2+-каналы мембран ТК.

Эффективность динатриевой соли кромоглициевой кислоты ниже, чем у антигистаминных препаратов и ГК. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)

действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7–8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться, чтобы уменьшить сильную заложенность носа и облег-

чить доставку других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что интервал между терапевтической и токсичной дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин маленьким детям (до 1 года) и взрослым старше 60 лет, беременным, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим β-адреноблокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы.

Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) — метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям.

Специфическая иммунотерапия — это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах

иувеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так

ипри круглогодичном АР.

Методика специфической иммунотерапии во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное, при пыльцевой — предсезонное или круглогодичное лечение аллергенами. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3–5 лет.

Ступенчатая схема лечения аллергического ринита

Ступенчатая схема лечения аллергических ринитов, основанная на рекомендациях Международного консенсуса.

Интермиттирующий сезонный АР

Устранение аллергенов.

Легкое течение или периодически появляющиеся симптомы

При обострении — быстродействующие блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативной активностью (II поколение) или блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов II поколения в сочетании с натрия кромогликатом местно в глаза и/или в нос.

Среднетяжелое течение с выраженными проявлениями со стороны полости носа

Ежедневно глюкокортикоиды интраназально (начинать лечение в начале сезона) плюс антиги-

стаминные средства II поколения либо указанная комбинация в сочетании с натрия кромогликатом в глаза.

Среднетяжелое течение с выраженными «глазными» симптомами

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов II поколения, не обладающие седативным эффектом внутрь, и/или глюкокортикоиды интраназально и натрия кромогликат в глаза.

При неэффективности

Направить к специалисту для дальнейшего обследования: эндоскопия носа, аллергологические пробы, дополнительная фармакотерапия, например системные глюкокортикоиды в экстренных ситуациях, возможна иммунотерапия.

Персистирующий АР у взрослых. Устранение аллергенов.

Интраназально глюкокортикоиды при длительном воздействии аллергена.

Волнообразное течение

Внутрь — блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативным эффектом, периодически сосудосуживающие средства внутрь.

Персистирующий аллергический ринит у детей

Устранение аллергенов и раздражающих веществ, например пассивного курения. Натрия кромогликат интраназально. Внутрь — блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативным эффектом. При неэффективности или длительном воздействии аллергена — интраназальные глюкокортикоиды.

Таким образом, антигистаминные препараты остаются основными средствами для контроля симптомов чиханья, зуда и насморка.

Деконгестанты уменьшают назальную блокаду и особенно эффективны при использовании в комбинации с антигистаминными препаратами, но должны использоваться короткими курсами, не более 10 дней подряд.

При АР умеренной тяжести и тяжелом течении наиболее эффективны интраназальные глюкокортикоиды.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных форм ринита (сочетание АР и медикаментозного, гипертрофического и др.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. Местом операции является нижняя носовая раковина, вносящая основной вклад в затруднение носового дыхания. В настоящее время активно применяются такие функциональные методы хирургического лечения, как лазерная, радиоволновая, холодноплазменная коагуляция нижних носовых раковин.

Кроме того, принципиально важна коррекция структурных изменений полости носа и ОНП, например септопластика при деформации перегородки носа (ДПН), ликвидация воспалительного процесса в ОНП — синусита и т.д. Данные воздействия порой требуются на начальных этапах лече-

ния больных АР, при достижении определенной стабилизации течения основного заболевания.

Неаллергический ринит

Среди форм хронического насморка неаллергического происхождения важное место занимает инфекционный ринит, чаще всего возникающий вследствие повторяющихся острых воспалений слизистой оболочки полости носа на фоне длительного охлаждения, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений полости носа (искривление перегородки носа), хронического воспаления ОНП, а также излишнего загрязнения окружающей среды.

Патологоанатомические изменения при инфекционном рините касаются мерцательного эпителия: отмечается метаплазия его в плоский, значительно увеличивается количество бокаловидных клеток. В подэпителиальном слое выражена инфильтрация ткани лимфоцитарным и нейтрофильным звеном.

Жалобы больного при данной форме ринита в основном связаны с обильными выделениями слизистого или слизисто-гнойного характера; затруднение носового дыхания беспокоит их в меньшей степени и не является постоянным.

Лечение таких больных следует начинать с устранения этиологического фактора. Как правило, проводят местное консервативное лечение. При обострении процесса используют местные аэрозольные антибактериальные и противовоспалительные препараты (фрамицетин сульфат и др.), возможно проведение курсов лечения с использованием топических ГК. Применяют вяжущие средства [растворы серебра протеината (Протаргола♠), серебра коллоидного (Колларгола♠)]. Эффективно проведение физиолечения.

Медикаментозный ринит

Особое место среди неаллергических форм хронического насморка занимает медикаментозный ринит — это патологическое состояние слизистой оболочки полости носа, возникающее вследствие применения ряда лекарственных средств, клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические симптомы ринита в виде ринореи, зуда встречаются значительно реже.

Хотя понятие «ринит» предусматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой механизм патогенеза, и его правильнее было бы назвать медикаментозной вазопатией слизистой оболочки носа, в основе которой лежит дистония нейромышечного аппарата сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходят отек и набухание

слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыхания.

Все препараты, вызывающие медикаментозный ринит, можно разделить на следующие группы: препараты, действующие на адренергические периферические синапсы (α-, β-адренорецепторы); местные сосудосуживающие (α-адреномиметики); гипотензивные препараты (α-адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия, симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода, оральные гормональные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота и др.

При применении местных адреномиметиков более 3–5 (до 7–10) дней (по данным разных авторов) развивается медикаментозный ринит. Повторное появление заложенности и отека слизистой оболочки особенно характерно для препаратов короткого действия (нафазолин, тетризолин, фенилэфрин). Появляется также психологическая зависимость от применения сосудосуживающих средств. Больные предъявляют жалобы на сохраняющуюся заложенность носа, несмотря на частое применение местных деконгестантов. Хотя точный механизм этой реакции неизвестен, предполагается, что длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилатацию в результате снижения чувствительности α-адренорецепторов, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Развивается так называемый синдром «рикошета».

Алгоритм лечения медикаментозного ринита предполагает отказ от сосудосуживающих капель. Иногда это требует значительных волевых усилий пациента. Облегчает тягостные ощущения больного контрастный носовой душ. Назначается препарат белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (Беллатаминал♠) вечером перед сном 1 раз в день. Препарат уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма, оказывающих успокаивающее влияние на центральную систему. Эмоционально лабильным пациентам на период отказа от местных сосудосуживающих средств можно рекомендовать оральные деконгестанты.

Уменьшение объема нижней носовой раковины достигается хирургическими манипуляциями: лазерной, радиоволновой, холодноплазменной коагуляцией нижних носовых раковин, подслизистой вазотомией с латеропозицией нижней носовой раковины, подслизистой шейверной вазотомией и т.д. В настоящее время имеется более двух десятков различных методов хирургического воздействия, включая механические и высокоэнергетические способы операций. Проведение различных операций имеет конкретную цель — воздействие на сосуды нижней носовой раковины, уменьшение ее объема, восстановление функции «носового клапана» — самой узкой части полости

носа, препятствующей поступлению воздушной струи в средний носовой ход.

Заболевания околоносовых пазух

Синусит — воспаление слизистой оболочки ОНП, имеющее различный характер, чаще всего инфекционный, является одним из самых распространенных заболеваний организма, и дыхательных путей в частности. От 5 до 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита. В Европе частота встречаемости острого синусита у взрослых составляет 1–5% в год. В России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек.

Острый синусит

Чаще всего острый синусит развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Считается, что при любой острой респираторной вирусной инфекции в процесс в той или иной степени вовлекаются ОНП. Лишь в 1–2% случаев течение острого респираторного заболевания осложняется бактериальным синуситом.

Синусит разделяется по длительности течения на острый (до 3 мес), хронический (более 3 мес), рецидивирующий (4 эпизода острого синусита за год и более, каждый эпизод длится 7 дней и более, бессимптомный период — более 2 мес). По тяжести течения выделяют синусит легкого течения (катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый, которые, как правило, бывают гнойными и вызываются бактериальной флорой.

Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами. Состав вирусов достаточно разнообразен, представлен практически всеми респираторными вирусами. Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, и наиболее часто здесь встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы.

В клиническом плане важно определить этиологический фактор острого синусита, что позволит решить вопрос о назначении системных антибиотиков. В настоящее время микробиологическое исследование при остром синусите в обычной практике не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. В тех же случаях, когда требуется точно идентифицировать возбудителя, «золотым стандартом» должно быть исследование содержимого ОНП, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в нашей реальной жизни в 2/3 случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, так как обладает незначительной информативностью из-за присоединения сапрофитной флоры полости носа.

Для развития воспалительного процесса в ОНП принципиальное значение имеет нарушение процессов мукоцилиарного клиренса, которое наблюдается при остром респираторном заболевании на фоне вирусной инфекции. Отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, большое значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Клиническая диагностика вирусного и бактериального синусита может быть основана на определении тяжести заболевания. Легкое течение, как правило, обусловлено теми или иными вирусами. Симптоматика ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или выражены незначительно признаки интоксикации, температура нормальная или субфебрильная. Острый синусит легкого течения зачастую проходит самостоятельно, однако риск развития осложнений, включая орбитальные (чаще у детей), внутричерепные (дети и взрослые), переход в хроническую форму, отрицательное влияние синусита на состояние нижних отделов дыхательных путей, требует не только назначения симптоматических препаратов, но и всего спектра препаратов, назначаемых при остром респираторном заболевании, в том числе этиотропных, патогенетических средств. При прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 10 дней) может идти речь о присоединении бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков.

При среднетяжелом и тяжелом остром синусите, помимо местных, выражены признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С и более, выражена болезненность в местах проекции пазух, могут быть реактивный отек век, отечность мягких тканей в области стенок пазух, пациентов беспокоит интенсивная головная боль. Именно при таких формах синусита этиологическим фактором является бактериальная флора.

Хронический синусит

В последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синуситов, чему способствуют неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, и курение — факторы, которые губительно сказываются на состоянии дыхательных путей, снижают защитные силы организма, отражаются на возможностях специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Рецидивирующий синусит может быть результатом нелеченого острого процесса, связанного с нарушением мукоцилиарного транспорта, патологией внутриносовых структур, ятрогенными причинами. Рецидивированию и хронизации синуситов способствуют иммунодефицитные состояния (беременность, синдром приобретенного иммунодефицита, состояние после трансплантации, химиотерапия и др.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), АР, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, зубная инфекция, МВ, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, курение, профессиональные вредности.

При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. — 31%, анаэробные стрептококки — 22%, Fusobacterium sрр. — 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки — 21%, H. influenzae — 16%,

P. aeruginosa — 15%, S. aureus, M. catarrhalis — по 10%).

Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов, это может быть связано с системной антибактериальной терапией, которая, как правило, назначается при остром синусите.

Нельзя забывать, что около 10% гайморитов имеет зубное происхождение, в связи с чем необходима консультация стоматолога.

При хроническом воспалении в слизистой оболочке ОНП происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек, и, следовательно, такая слизистая оболочка утрачивает способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

Диагностика синусита. Обзорная рентгенография — самый распространенный метод в диагностике синуситов в России. В настоящее время при неосложненном течении синусита для постановки диагноза и определения характера процесса (вирусный или бактериальный) проведение рентгенографии пазух носа не требуется. Это тем более

важно, что при определении характера поражения ОНП данный метод нельзя считать достоверным, так как он не предоставляет четких данных о локализации патологического процесса в синусах, о состоянии внутриносовых структур, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является КТ, основные преимущества которой состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, а также оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности (см. рис. 8.69).

В последнее десятилетие одним из обязательных методов обследования является эндоскопия полости носа, которая позволяет детально осмотреть носовую полость, носоглотку, соустья ОНП и даже проникнуть в полость синусов. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как она позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать полость носа и носоглотку.

Лечение. Основные принципы лечения острого синусита (ОС) включают воздействие на этиологический фактор, противовоспалительное лечение, назначение препаратов, снимающих отек в области естественных соустьев пазух и способствующих оттоку секрета.

При катаральном (вирусном) синусите проводится этиотропная терапия противовирусными препаратами (см. лечение больных ОРВИ), назначаются противовоспалительные средства [НПВС, фенспирид (Фенспирида гидрохлорид♠)]. Обязательным считается назначение деконгестантов коротким курсом (до 7–8 дней), местные и системные мукоактивные препараты. Одним из обязательных компонентов лечения считается применение топических ГК длительностью не менее 2 нед. Применение антигистаминных препаратов у больных при неотягощенном аллергическом

анамнезе не оправдано. Накоплен положительный опыт применения различных аэрозольных форм водно-солевых растворов.

У больных бактериальным синуситом обязательна системная антибактериальная терапия. До настоящего времени препаратами выбора являются амоксициллин и аминозащищенные пенициллины. У взрослых амоксициллин + клавуланат как в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки, так и в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в сутки соответствует всем необходимым критериям эрадикации в отношении всех трех наиболее значимых патогенов острого синусита: S. pneumoniae, H. influenzae,

M. сatarrhalis, — что и определяет его высокую клиническую эффективность. Альтернативные препараты: цефалоспорины II–III поколения [цефуроксим (Цефуроксима аксетил♠), цефиксим, цефтибутен, цефдиторен], макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Для терапии необходимо использовать пероральные препараты.

При тяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам) и цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата, а при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3–6-недельный курс антибиотикотерапии, причем рекомендуется продолжать прием антибиотиков.

Для лечения ОС не следует назначать линкомицин, так как он не действует на H. influenzae; оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. influenzae; гентамицин

ного риносинусита, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с помощью петли. Для «медикаментозной полипотомии» преднизолон (лучше в таблетках с защитной оболочкой) назначают в дозировке 0,5– 1 мг на 1 кг массы тела, обычно на 10 дней. Для профилактики побочных эффектов 2/3 суточной дозы должно применяться рано утром, оставшаяся доза — во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены. Весь курс лечения занимает 14–16 дней. Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В случае если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть курсы системной глюкокортикоидной терапии, которые назначают не чаще 2 раз в год.

Местная глюкокортикоидная терапия полипозного риносинусита

Попытки местного применения глюкокортикоидов в лечении полипозного риносинусита предпринимались начиная с 50-х годов XX в., но почти 20 лет они были безуспешными изза отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Идеальный топический глюкокортикоидный препарат должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов — дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат появился в начале 1970-х годов. Беклометазона дипропионат используется

вринологии по сей день, демонстрируя неплохую эффективность, однако в последующие годы

были разработаны еще 2 препарата: флутиказон (Флутиказона пропионат♠) и мометазона фуроат , которые обладают желаемыми свойствами «иде-

ального» топического глюкокортикоида. Обычная суточная дозировка беклометазона дипропионата при полипозном риносинусите — 600 мкг (2 дозы

вкаждую половину носа 3 раза в день), мометазона фуроата и флутиказона (Флутиказона пропионата♠) — 400 мкг (2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день). В 2004 г. на российском фармакологическом рынке появился еще один интраназальный ГК — будесонид. Будесонид назначают в суточной дозе 200 мкг (по 1 впрыску в каждый носовой ход 2 раза в день или по 2 впрыска в каждый носовой ход 1 раз в день). Курс лечения полипозного риносинусита составляет 1 мес (1 упаковка). При необходимости можно продлить курс до 3 и даже до 5 мес.

Вопросы о сроках местной глюкокортикоидной терапии полипозного риносинусита в настоящее время дискутируются. Длительность местной глюкокортикоидной терапии варьирует от одного до нескольких месяцев. Повторные курсы назначаются при первых признаках ухудшения состояния, сви-

детельствующих о рецидиве полипозного процесса. Обычно эти сроки составляют от 3 мес до 1 года.

Хирургическое лечение полипозного риносинусита

Как известно, существует 2 основные патоморфологические формы носовых полипов — отечная

ифиброзная. Это два «возраста» полипа — молодой (отечная и железистая форма) и «старый» (фиброзная форма). При фиброзных полипах действие глюкокортикоида недостаточно эффективно

ицелесообразнее сначала убрать эти полипы хирургически, а затем начать терапию. Полипы же отечного типа могут значительно сократиться под влиянием местной глюкокортикоидной терапии, вплоть до полного исчезновения.

Квопросу о сочетании хирургического лечения

иглюкокортикоидной терапии необходимо подходить творчески, учитывая все особенности каждого конкретного больного. Начальные формы полипозного риносинусита с небольшими отечными полипами в верхнем и среднем носовом ходе можно лечить исключительно глюкокортикоидной терапией и ожидать хорошего результата с очень большой степенью вероятности.

Если полипы полностью блокируют носовые ходы, то целесообразно первым этапом их удалить, а затем назначить глюкокортикоидную терапию. Иногда в случае длительного течения процесса и при полной обтурации клеток решетчатого лабиринта полипозными массами (подтвержденной методами КТ) необходимо начинать с этмоидотомии, с присоединением глюкокортикоидной терапии в послеоперационном периоде.

Однако в последнее время все более обоснованным считается проведение хирургического лечения даже при незначительной блокаде естественных соустьев пазух носа, когда носовое дыхание еще страдает незначительно. Ранняя хирургическая «разблокировка» пазух создает оптимальные условия для последующего длительного (не менее 3 мес) использования топических стероидов.

При грибковом поражении ОНП лечение в первую очередь должно быть направлено на хирургическую ликвидацию микотической инфекции. Принципиально важна санация зубов, так как зачастую грибковый синусит имеет одонтогенную природу. После операции используют, как правило, топические антимикотические средства. При признаках системного микоза проводят соответствующую системную терапию, затем назначают глюкокортикоиды.

Современные технологии (использование микродебридера, баллонных технологий) позволяют выполнять операцию малокровно, щадяще, функционально и с меньшим риском осложнений.

Деформация перегородки носа

ДПН определяют как анатомические изменения положения и строения носовой перегородки носа, выражающееся искривлениями (deviatio),

утолщениями в виде шипов (spina) и гребней (crista) и различными комбинациями этих изменений, вызывающих стойкое нарушение респираторной функции носа и развитие характерного симптомокомплекса.

Ввиду морфологического разнообразия вариантов ДПН их классифицируют по форме и анатомическому расположению: деформации хрящевого отдела (вывих, шип, гребень, бугор, С-образная, S-образная); деформации костного отдела: угловая, боковая, дугообразная; комбинированные деформации костно-хрящевого отдела. Наиболее часто встречаемым клиническим вариантом ДПН является комбинированная деформация костно-хрящевого отдела в виде гребня.

Этиология ДПН. ДПН являются результатом несоответствия роста костно-хрящевого остова перегородки носа и обрамляющей ее костной рамы, т.е. свода и дна полости носа. Этот процесс начинается с 3–6 мес жизни и оканчивается ко времени прекращения роста лицевого отдела черепа, вызывая ДПН в 28% случаев. ДПН может быть связана с особенностями эмбриональных закладок, формирующих перегородку носа, как, например, при врожденном незаращении твердого и мягкого нёба. Значительно реже наблюдаются компенсаторные ДПН при аномалиях развития внутриносовых структур латеральной стенки носа, полипозе и опухолях полости носа. Основной причиной ДПН (52%) являются ее травматические вывихи и переломы. Внутриутробная и родовая травмы не имеют существенного значения в этиологии ДПН, поскольку мозговая часть черепа у новорожденных существенно преобладает над лицевой, а перегородка носа состоит из нескольких незрелых хрящевых и несросшихся между собой отделов, травматические повреждения которых маловероятны.

Клинические проявления ДПН. Основными жалобами при ДПН являются нарушение носового дыхания, обоняния, закрытая гнусавость, храп, заложенность уха. Из общих симптомов следует отметить повышенную утомляемость, приступы головной боли, частые острые респираторные заболевания.

Диагностика ДПН. Диагностика с помощью передней риноскопии не составляет труда. Для планирования объема операции проводится тщательное эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием волоконной оптики, а в случае грубых комбинированных ДПН обследование дополняется КТ.

Лечение ДПН. Лечение только хирургическое. Показаниями к операции являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих заболеваний. Использование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям начиная с 4–5-летнего возраста.

Каждый вид ДПН носа требует определенного подхода и объема хирургического вмешательства. Если рассматривать все используемые способы септопластики с точки зрения отношения к тканям перегородки носа, то их можно систематизировать в следующие группы: тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики. В случае грубых ДПН, когда нет возможности сохранить четырехугольный хрящ в существующем виде, используют способ ре- зекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-измененных участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Проводят реимплантацию хряща. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют швами.

В ряде случаев септопластика включает в себя элементы ринопластики. Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырехугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа. В случаях опущения кончика носа за счет ретракции колумеллы или седловидной деформации носа объема собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.

Для предупреждения развития гнойных осложнений после септопластики необходимо проведение короткого курса антибиотикотерапии в течение 5 дней, используя препараты широкого спектра действия. Особое значение в послеоперационном ведении больных имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа: назначение противовоспалительной и противоотечной терапии, препаратов кальция; местное применение антисептических, сосудосуживающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей.

Осложнения лечения. Осложнениями септопластики являются рецидивы ДПН, перфорации перегородки носа, массивные интраоперационные сосудистые кровотечения, риноликворея, гной- но-септические осложнения. Общая их частота не превышает 1%, все они носят ятрогенный характер и обусловлены погрешностями техники проведения операции и послеоперационного ведения больных.

Травмы носа и околоносовых пазух

Самой частой бытовой травмой является падение вниз лицом или удар по носу каким-ли- бо предметом или рукой. Реже травмы наносятся острыми или огнестрельными орудиями. Несвоевременное и неправильное оказание помощи при травматических повреждениях носа может привести к нарушению дыхательной и эстетической функций носа, абсцессу перегородки носа, острому гнойному синуситу с переходом воспаления на клетчатку орбиты или в полость черепа. По распространенности и тяжести различают следующие варианты травматического поражения тканей носа и окружающих органов: без повреждения кожных покровов; с повреждением кожных покровов; проникающие в полость носа; не проникающие в полость носа; с дефектом кожи кончика носа или его крыла; с разрывом слизистой оболочки носа, отрывом носовых раковин, переломом перегородки носа; перелом костей носа без смещения; перелом костей носа со смещением; травмы носа с одновременным поражением ОНП; травмы носа, сочетающиеся с поражением орбиты, челюстно-лицевой области, передней черепной ямки.

При осмотре отмечается болезненная припухлость мягких тканей, при переломе костей носа определяется различной степени выраженности деформация наружного носа. Практически при всех вариантах травмы носа отмечается носовое кровотечение.

Диагностический и лечебный алгоритм

1.В случае необходимости, помимо оториноларинголога, на консультацию приглашаются окулист, челюстно-лицевой хирург, невролог, нейрохирург, которые оценивают степень тяжести травматического повреждения и решают вопрос, в какое отделение необходимо госпитализировать больного.

2.Осмотр кожных покровов и оценка формы наружного носа: при направлении травмирующего удара спереди назад происходят оскольчатый перелом костей и западения спинки носа, формирование его седловидной формы; при ударах сбоку происходит смещение носа в противоположную от удара сторону.

3.Передняя риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа с целью оценить состояние анатомических структур латеральной стенки полости носа, положение перегородки носа, исключить ее гематому. Во время осмотра необходимо удалить свободно лежащие костные отломки, правильно уложить лоскуты разорванной слизистой оболочки, в случае перелома перегородки носа — исправить ее положение. Если выявляется гематома перегородки, нужно отсосать кровь из гематомы или вскрыть ее и провести переднюю тампонаду.

4.В случае носового кровотечения проводится передняя тампонада соответствующей половины носа.

5.Для подтверждения перелома костей носа проводится рентгенография в двух проекциях.

6.При подозрении на перелом орбиты, передней черепной ямки, ОНП выполняется КТ в коронарной и аксиальной проекциях.

7.Проводится пальцевое исследование костей носа, оценивается положение костных отломков, при боковом их смещении проводится вправление надавливанием большим пальцем на выступающие костные отломки; манипуляция может выполняться без анестезии, ощущается перемещение костных отломков с характерным «хрустом».

8.При западении костных отломков и седловидной деформации наружного носа необходимо с помощью элеватора или зеркала Киллиана поднять костные отломки и зафиксировать их в правильном положении передней тампонадой. Лучше выполнять эту манипуляцию под общим обезболиванием.

9.При открытых переломах проводится первич-

ная обработка раны, наложение косметического шва.

10.Перед наложением швов необходимо тщательно осмотреть рану, удалить инородные предметы, прозондировать ткани по ходу раневого канала.

11.Для определения назальной ликвореи необходимо посадить больного, наклонить голову книзу; если у пациента есть назальная ликворея, из соответствующей половины носа начнет капать светлая жидкость; необходимо подсчитать количество капель ликвора, вытекающих в течение минуты; наличие ликвореи свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки.

12.Провести пальцевое исследование мягких тканей лица, шеи; наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки, воздух при форсированном дыхании и сморкании проникает из носа через травмированную слизистую оболочку под кожу век, лица, шеи.

13.Из ОНП наиболее часто наблюдаются закрытые переломы стенок лобной пазухи. При вдавлении передней стенки пазухи не следует выполнять хирургическое вмешательство по типу радикальной операции, необходимо руководствоваться принципами щадящей хирургии: сделать небольшой разрез размером 1,5–2 см ближе к межпазушной перегородке; не следует отслаивать надкостницу от костных отломков на большом протяжении; надо найти линию костного перелома, в этом участке необходимо сформировать костное окно размером около 1 см; провести эндоскопический осмотр стенок пазухи, удалить

свободно лежащие костные отломки, сгустки крови, гнойный секрет, если развился травматический фронтит, осмотреть лобно-носо- вое соустье; изогнутым элеватором или костной ложкой, введенной в просвет пазухи, поднять костные отломки, зафиксировать их узким марлевым тампоном, введенным через костное окно в просвет пазухи, который удаляется через 3 сут.

14.При переломе стенок верхнечелюстной пазухи необходимо сделать разрез под губой над переходной складкой, обнажить клыковую ямку, удалить свободно лежащие костные отломки, сгустки крови; провести репозицию отломков,

сохранивших связь с надкостницей; провести ревизию естественного соустья, через которое на заключительном этапе проводится тампон, фиксирующий костные отломки; наложить швы на разрез слизистой оболочки; тампон удаляется через 3 сут.

Длительность пребывания пациентов определяется объемом травматического повреждения и колеблется от 7 до 12 дней. После выписки в течение 5–7 дней оториноларинголог в амбулаторных условиях проводит эндоназальный осмотр, контролируя процесс разрешения послеоперационного травматического ринита.

Инородные тела носа

В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб.

Находясь в просвете общего или нижнего носового хода, они могут поддерживать хронический воспалительный процесс, симулировать ряд тяжелых общих заболеваний. Так, в случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок (после купания в водоеме) может возникнуть упорное кровохарканье, которое расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом.

Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка.

Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, ощупываемых зондом, проводимых с использованием анемизирующих (сосудосуживающих) и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.

Живые инородные тела удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носоглотку, откуда оно может попасть в трахею.

Глотка

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом; посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 8.70).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости, сзади — с С1 и С2, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин

Рис. 8.70. Строение глотки