5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

Длительно действующие антихолинергические препараты. Среди ДДБД ведущая роль в лечении больных с ХОБЛ принадлежит ДДАХ. Наиболее важным эффектом ДДАХ у больных с ХОБЛ является блокирование действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов, расположенных на гладких мышцах дыхательных путей, что приводит к их расслаблению.

В терапии больных с ХОБЛ стабильного течения, согласно рекомендациям GOLD, 2015 [2] и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ [3], ДДАХ рекомендуются в качестве препаратов 1-го ряда для монотерапии при любой тяжести ХОБЛ и входят в состав практически всех схем лекарственной комбинированной терапии (группы больных А–D по классификации GOLD, 2011).

Длительно действующие β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов благодаря стимуляции β2-адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Не рекомендуется применять высокие дозы β2-аго- нистов короткого действия по потребности у пациентов, использующих ДДБД, так как подобная тактика не поддерживается результатами клинических исследований и может вызывать развитие побочных эффектов.

Показаниями к назначению ДДБА при стабильном течении ХОБЛ в качестве монотерапии являются только пациенты с нетяжелым течением и низким риском обострений (группы больных А, В).

Применение ДДБА для лечения больных ХОБЛ значительно расширяется в следующих случаях:

•сочетания с ДДАХ и инг.ФДЭ-4 (группы больных В, C, D);

•в фиксированной комбинации с ИГК (группы больных C, D);

•в составе трехкомпонентной комбинации с ИГК и ДДАХ (больные группы D).

Комбинированная терапия длительно действующими бронходилататорами

Одновременное назначение ДДБА и ДДАХ повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов, оказывает большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности, и расширяет возможности бронхолитической терапии у больных с ХОБЛ [5]. Доказано преимущество в виде более выраженного влияния на ОФВ1 при одновременном применении двух препаратов с различными механизмами действия и точками приложения, в частности: ДДАХ — тиотропия бромида и ДДБА — формотерола [5]. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ комбинация ДДБД повышает эффективность лечения, снижает риск побочных эффектов и оказывает большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности [3]. Применение ДДБД с различным механизмом действия существенно расширяет возможности лечения больных с ХОБЛ. Принципы выбора ДДБД при ХОБЛ изложены в табл. 8.33.

Двойная терапия ДДАХ + ДДБА показана следующим категориям больных с ХОБЛ:

•при впервые выявленном заболевании, с выраженными симптомами независимо от тяжести течения (с учетом показаний к назначению ИГК).

Ингаляционные глюкокортикоиды

Роль ИГК в лечении стабильной ХОБЛ ограничена специфическими показаниями, и их роль менее заметна, чем при БА. Назначение ИГК больным с ХОБЛ не приводит к такому значимому быстрому положительному клиническому эффекту, как при БА. При назначении ИГК необходимо учесть, что высокие и средние дозы ИГК у больных с ХОБЛ одинаково эффективны.

Принципиальным является положение о том, что ни один из ИГК не лицензирован для монотерапии ХОБЛ. Результаты большинства рандо-

мизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ и проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют об уменьшении выраженности симптомов и числа обострений заболеваний, улучшении качества жизни больных с ХОБЛ при длительном применении фиксированной комбинации ИГК и ДДБА [6]. С высокой степенью доказательности установлено, что включение в схему лечения больным

стяжелым и крайне тяжелым течением и/или высоким риском обострений ХОБЛ ИГК позволяет уменьшить частоту обострений заболевания, увеличить время до развития первого обострения, повышает уровень качества жизни. Заслуживает внимания, что применение ИГК у больных со среднетяжелым и тяжелым течением (GOLD II– III) оказывает позитивное влияние на уровень

ОФВ1 только в первые 6 мес, особенно у бывших курильщиков по сравнению с теми, кто продолжает курить, однако после 6 мес терапии ИГК не

влияют на падение ОФВ1 [7].

Применение ИГК при тяжелом течении ХОБЛ и ДН, требующей ДКТ, приводит к снижению риска смерти от всех причин в течение 1 года на 54%. В то же время ИГК не оказывают значительного влияния на кардиоваскулярную смертность [8].

Комбинированная терапия ИГК и ДДБА может повышать риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений [9–12].

Показания к назначению ИГК в сочетании

сДДБА при стабильном течении ХОБЛ зависят от ряда факторов. Так, в отличие от больных БА, когда ИГК являются основным лекарственным средством для базисной терапии, показания к применению ИГК определяются фенотипом ХОБЛ. Анализ литературных данных позволил выделить следующие показания к применению ИГК

сДДБА при ХОБЛ.

Ингаляционные ГК в качестве комбинированной терапии показаны больным с ХОБЛ тяжелого/ крайне тяжелого течения (ХОБЛ III–IV / группы С

и D) с учетом следующих клинико-лабораторных и анамнестических показателей:

•при 2 и более неинфекционных обострений в году, не требующих госпитализации, или при 1-й и более госпитализаций по поводу неинфекционного обострения;

•больным с эозинофилией мокроты (более 3%) и/или крови (более 300 кл/мл) [13];

•больным с ХОБЛ в сочетании с БА [2].

При назначении ИГК необходимо учитывать риск побочных эффектов, высокие суточные дозы ИГК не имеют преимуществ по сравнению со средними суточными дозами. Не следует назначать ИГК больным с ХОБЛ с ОФВ1 постдилатационным ≥50% должной величины или низким риском обострений (при I–II степени тяжести — группы А и В по GOLD, 2015).

Показания к отмене ИГК у пациентов с ХОБЛ:

•ИГК могут быть отменены, если они были назначены не по показаниям;

•нет общепринятых клинических рекомендаций по режиму отмены;

•при отмене ИГК пациент должен находиться под активным наблюдением в течение года, регулярно принимая ДДБД (контроль легочной функции и клиническая оценка 1 раз в 3 мес).

Системные глюкокортикоиды

Постоянное применение системных ГК больным с ХОБЛ не показано, в первую очередь в связи с неблагоприятным отношением польза/риск, и количество исследований по оценке долговременного эффекта этого вида лечения невелико [14, 15].

Ингибитор фосфодиэстеразы-4

Основным действием ингибиторов ФДЭ-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ [16–18].

Инг.ФДЭ-4 используются только в качестве комбинированной терапии при лечении ХОБЛ. Добавление инг.ФДЭ-4 к регулярной терапии ДДБД применяется у больных с ХОБЛ с высо-

сти от фенотипа ХОБЛ, которая послужит ориентиром в выборе лекарственных средств в качестве регулярной терапии ХОБЛ.

В помощь практическому врачу в табл. 8.36 представлены схемы регулярной фармакологической терапии при стабильном течении ХОБЛ.

Подавляющее большинство лекарственных средств, назначаемых больным с ХОБЛ независимо от тяжести течения и риска обострения болезни, — ингаляционные препараты. Считается доказанным, что ингаляционная терапия — наиболее предпочтительный метод лекарственной терапии

Ингаляторы, содержащие препарат в виде сухой пудры, — ПИ, активируются вдохом больного: Тубухалер®, Дискхалер®, Аэролайзер®, Мультидиск®, Хандихалер®, Изихейлер® и более современные Бризхалер®, Эллипта®, Дженуэйр®. Эффективность ПИ зависит от скорости инспираторного потока, при которой они используются. Чем меньше разница между минимальной и оптимальной пиковой скоростью вдоха, тем меньше вариабельность доставленной дозы. Минимальные скорости инспираторного воздушного потока для различных ПИ представлены в табл. 8.37 [20].

Кроме того, эффективность ингаляционных препаратов, помимо скорости инспираторного потока, зависит от внутреннего сопротивления ингалятора. Современные ПИ имеют низкое внутреннее сопротивление, что позволяет при пользовании ими выполнить ингаляцию даже пациентам со значительно сниженной функцией легких.

Многие препараты доступны в виде растворов для небулайзера, и у пациентов со значительной гиперинфляцией и соответственно с очень низкой скоростью потока на вдохе небулайзерная терапия теоретически может иметь преимущества. Если отдается предпочтение небулайзеру, то больной должен быть обеспечен необходимыми инструкциями по его использованию. Небулайзерная терапия лекарственными средствами проводится больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. В 2012 г. в России зарегистрировано ингаляционное устройство Респимат®, представляющее инновационную форму доставки лекарственных средств. Особенностью ингалятора Респимат является способность образовывать медленное скоростное облако аэрозоля, что обе-

спечивает высокую респирабельную фракцию тиотропиума в нижние дыхательные пути (до 55%) и минимальную ротоглоточную депозицию [21].

Другие методы лечения

Так называемые другие, но не менее важные, а в ряде случаев жизнеспасающие методы лечения включают:

•длительную кислородотерапию;

•вентиляционную поддержку;

•хирургическое лечение.

ДКТ. Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является ХДН. Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжелой ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется «длительная кислородотерапия». ДКТ — единственный метод лечения, способный снизить летальность больных с ХОБЛ

ипредотвратить развитие ОДН, являющейся основной причиной смерти больных с ХОБЛ.

Показания к ДКТ при ХОБЛ представлены в табл. 8.38.

Целью оксигенотерапии является повышение

PaO2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и SpO2 выше 90%. У больных с ХОБЛ с ХДН рекомендуется поддержание PaO2 в пределах 60–65 мм рт.ст.

иSpO2 в пределах 90–92%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (PaO2 >60 мм рт.ст. и/или SpO2выше 90%) [22].

Прекратить О2-терапию

ду гиперкапнической ДН (более 2 эпизодов в течение 12 мес).

Параметры вентиляции подбираются в условиях стационара. Масочная НВЛ является основным методом длительной домашней вентиляции легких и обеспечивает снижение числа инфекционных и механических осложнений респираторной поддержки.

Применение масочной НВЛ у больных с ХОБЛ и тяжелой ДН снижает пребывание больных в стационаре, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшает качество сна, субъективное улучшение самочувствия больных, снижение PaCO2. Длительная домашняя вентиляция легких считается более предпочтительной для лечения больных с ХОБЛ с гиперкапнической ДН.

Хирургическое лечение. Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных с ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критериями отбора к хирургическому лечению считаются ОФВ1 <25% должной величины, PaO2 <55 мм рт.ст., PaCO2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и легочная гипертензия (Рра >40 мм рт.ст).

Прогноз ХОБЛ во многом зависит от отношения пациента к своей болезни. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни пользоваться кислородным концентратором и принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких

Терапия обострения ХОБЛ во многом определяется его тяжестью. Обычно тяжесть обострения соответствует выраженности клинических проявлений заболевания. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (GOLD I– II стадии) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (GOLD III–IV стадии) обострение сопровождается прогрессированием ХДН, вплоть до развития ОДН.

Факторами риска развития обострений являются возраст пациента старше 65 лет, сопутствующие ССЗ, а также частота и тяжесть обострений в предшествующий год.

Наиболее частыми причинами обострения оказываются респираторные инфекции верхних

инижних дыхательных путей (вирусные или бактериальные). В возникновении обострений ХОБЛ играет роль и воздействие неинфекционных факторов. В первую очередь — вредные факторы

окружающей среды (NO2, SO2, озон), ДКТ, неэффективная легочная реанимация, ТЭЛА, развитие пневмоторакса, а также дисфункция ЛЖ (СН). Примерно в 1/3 случаев причина тяжелых обострений ХОБЛ может быть не установлена. Повышение числа обострений ХОБЛ в холодное время года часто связано с повышением распространенности респираторных вирусных инфекций в зимние месяцы и чувствительности к ним эпителия верхних дыхательных путей.

Исходя из положения, что все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, основной целью лечения ХОБЛ является предупреждение обострений заболевания. Лечебные мероприятия, которые могут уменьшить количество обострений

игоспитализаций:

•отказ от курения;

•вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;

•осведомленность пациента о проводимой терапии, в том числе о технике выполнения ингаляций;

•терапия адекватная тяжести течения ХОБЛ с учетом риска последующих обострений.

Цель лечения обострений ХОБЛ — минимизация воздействия текущего обострения и предотвращение развития обострений в будущем.

Медикаментозное и немедикаментозное лечение обострений ХОБЛ

Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ

I.КДБД:

○увеличение дозы и/или частоты приема применяемого бронходилататора (КДБА, фиксированная комбинация КДБА и КДАХ);

○при монотерапии КДБА добавляются КДАХ до улучшения симптомов;

○предпочтение отдается комбинированным

КДБД.

II.ГК:

○30–40 мг/сут преднизолона внутрь или другого системного ГК в дозе, эквивалентной преднизолону, или небулизированный будесонид 2–4 мг/сут в течение 5 дней.

III.Антибиотики (при I и II типе обострения по N. Anthonisen) в течение 5–7 сут: β-лактамы, макролиды, β-лактам/ингибитор β-лактамаз, респираторные фторхинолоны.

Перечень групп лекарственных препаратов и немедикаментозных средств, применяемых у больных с различной тяжестью обострения ХОБЛ, в соответствии с уровнями доказательности представлены в табл. 8.39.

КДБД относятся к лекарственным средствам, которые применяются независимо от характеристики обострения, имеющие наивысшую степень доказательности их эффективности. Перечень КДБД

иих характеристика представлена в табл. 8.40. Интенсификация бронходилатирующей тера-

пии не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. Синдром фиксированной бронхиальной обструкции и гиперинфляция, характерные для больных с ХОБЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных БА [37]. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема [3].

В отличие от КДБД, которые применяются всегда при обострении ХОБЛ, антибиотики и ГК

назначаются в соответствии с конкретными показаниями [2, 3].

ИГК, в отличие от системных ГК, оказывают более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов, а именно:

•сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока;

•уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях.

Унекоторых пациентов с ХОБЛ частота обострений очень высока, и эти пациенты нуждаются

ввысоких и повторных дозах глюкокортикоидов [38]. Установлено, что короткие, но частые курсы терапии системных ГК приводят к развитию тяжелых нежелательных реакций. В отличие от системных ГК, небулизированные ГК проявляют высокую эффективность за счет выраженного местного действия в сочетании с минимальными системными эффектами.

Одной из наиболее частых причин обострений ХОБЛ является бактериальная инфекция.