5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

зультат общего воспалительного синдрома), так

иполицитемия. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина — более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин, и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может указывать на существование выраженной и длительной гипоксемии. Существование этого синдрома свойственно, как правило, тяжелому течению ХОБЛ, и если болезнь диагностируется на таком этапе, это свидетельствует об очень поздней постановке диагноза.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса

истепени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.

Культуральное микробиологическое исследование

мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии [54]. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.

Бронхоскопическое исследование служит дополнительным при диагностике ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов дыхания, которые могут быть причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

•осмотр слизистой оболочки бронхов;

•культуральное исследование бронхиального содержимого;

•бронхиальный лаваж с определением клеточного состава;

•биопсию стенки бронхов.

α-1-Антитрипсин

У относительно молодых больных (моложе 40 лет) или у больных с явным семейным анамнезом ХОБЛ имеет смысл исследовать уровень ААТ. Если его сывороточная концентрация составляет менее 15–20% нормального уровня, то очень высока вероятность, что у больного гомозиготный тип дефицита ААТ, который может быть причиной развития ХОБЛ.

Газовый состав артериальной крови. У больных при диагностике ХОБЛ на поздних стадиях развития заболевания (ОФВ1 <50% должного или при наличии признаков тяжелой ДН либо правожелудочковой СН) следует провести исследование газового состава артериальной крови. Наиболее важными показателями являются PaO2, PaCO2, рH и уровень бикарбонатов НСО3 артериальной крови (рекомендуется серийное исследование этих показателей).

При отсутствии возможности определить PaO2 артериальной крови ориентировочную информацию о степени гипоксемии позволяет получить исследование SpO2 с помощью пульсоксиметра.

Диффузионная способность. Для дифференциальной диагностики БА и эмфиземы дополнительно изучается DLCO. Так, при эмфиземе этот параметр значительно снижен вследствие редукции капиллярного русла.

ЭхоКГ. Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.

Проба с физической нагрузкой. Для объективизации степени ограничения физических возможностей рекомендуется провести пробу с физической нагрузкой [55]. Предпочтение отдается тесту 6-МТ, который выполняется по стандартному протоколу. Тест 6-МТ используется в тех случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1, а также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.

С учетом того, что постановка диагноза «хроническая обструктивная болезню легких» — прерогатива врача первичного звена, для улучшения диагностики ХОБЛ предлагается следующий алгоритм действий врача-терапевта, который включает следующее.

1.Выявление факторов риска и определение индекса курящего человека (ИКЧ).

2.Анкетирование каждого курящего и/или имеющего контакт с пылью, используя опросник

CAT.

3.Определение наличия и степени выраженности одышки по вопроснику mMRС.

4.Выявление объективных признаков бронхиальной обструкции и/или эмфиземы (необходимо знать, что клинические признаки ограничения воздушного потока обычно не выражены до развития существенного нарушения функции легких и имеют относительно невысокую чувствительность).

5.Проведение пикфлоуметрии и теста с бронхолитиками.

6.Постановка вероятного диагноза ХОБЛ и назначение лекарственных препаратов для регулярной терапии.

7.Проведение лабораторно-инструментально- го обследования (согласно принятым стандартам: клинический анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ).

8.Спирометрия.

9.Направление к специалисту-пульмонологу. Таким образом, диагностика ХОБЛ базируется

на суммировании следующих данных:

•наличие факторов риска, в том числе табакокурения;

•клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы;

•по данным ФВД — неуклонно прогрессирующие нарушения бронхиальной проходимости и наличие частично (слабо) обратимой или необратимой обструкции;

•исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению указанных выше симптомов.

Классификация хронической обструктивной болезни легких

Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD (2016) основана на интегральной оценке тяжести больных с ХОБЛ и включает постбронходилатационные значения показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ (табл. 8.24).

Классификация ХОБЛ включает клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов, используя тест CAT (см. табл. 8.23). Оценку одышки по результатам вопросника mMRC (см. табл. 8.22) следует использовать только у больных с установленным диагнозом ХОБЛ. В табл. 8.25 представлена классификация ХОБЛ.

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.

Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ — исключение заболеваний со сходной симптоматикой. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях

ипринципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клинической картины, результатов функциональных

илабораторных тестов.

Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рис. 8.32.

Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 8.26.

Вместе с тем следует помнить о том, что ХОБЛ может сочетаться с БА, создавая так называемый синдром перекреста (overlap syndrome), о чем подробно изложено в разделе «Клиническая картина ХОБЛ».

Помимо бронхиальной астмы, на определенных стадиях развития ХОБЛ (особенно при первой встрече с больным) возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда других заболеваний со сходной симптоматикой. Их основные отличительные признаки приведены в табл. 8.27.

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное — выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь — различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциальной диагностики у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).

Сопутствующие заболевания

Наиболее частые сопутствующие заболевания при ХОБЛ показаны в табл. 8.28.

Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой ССЗ. Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных с ХОБЛ — ИБС и СН. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сер- дечно-сосудистых патологий у больных с ХОБЛ повышен в 2–3 раза и составляет приблизительно 50% общего количества смертельных случаев. Причины смерти пациентов с ХОБЛ отражены в табл. 8.29.

Доказано, что ОФВ1 может быть маркером будущего кардиоваскулярного риска, т.е. прогрессирующее снижение ОФВ1 опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и кардиоваскулярной смертности.

Таблица 8.28. Наиболее частые сопутствующие заболевания при хронической обструктивной болезни легких [56]

* ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Таблица 8.29. Причины смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [56]

Взаимосвязь сопутствующей патологии при ХОБЛ и риска смерти показана на рис. 8.33.

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания

На рис. 8.34 показан риск развития ССЗ у пациентов с ХОБЛ.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных.

Несомненно, большую роль в прогнозе для жизни пациента с ХОБЛ играет сопутствующая ИБС и СН. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллина, дигоксина, агонистов β2-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных с ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Особое место в изучении аритмий сердца у больных с ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений

деятельности, снижение возможности выполнять привычную для себя работу, адаптационные сложности в коллективе и в семье;

•материальные проблемы, связанные с частой нетрудоспособностью;

•физиологические факторы, в частности хроническая гипоксия головного мозга.

Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА изложены в разделе «Клинические особенности ХОБЛ».

Список литературы

См.

Лечение хронической обструктивной болезни легких стабильного течения

Основные направления терапии при стабильном течении ХОБЛ включают:

I. Немедикаментозное лечение.

II. Медикаментозную терапию. III. Другие методы лечения.

Немедикаментозное лечение

Задачи немедикаментозной терапии:

•снижение влияния факторов риска развития и прогрессирования ХОБЛ (антиникотиновые программы, снижение и предупреждение влияния производственных вредностей, атмосферных и домашних поллютантов);

•распространение среди населения профильных образовательных программ;

•вакцинопрофилактика;

•поддержание физической активности больного с ХОБЛ;

•легочная реабилитация.

Медикаментозная терапия

Задачи медикаментозной терапии:

•контроль симптомов заболевания;

•улучшение функции легких;

•сокращение частоты и тяжести обострений;

•улучшение общего состояния и повышение толерантности к физической нагрузке;

•предотвращение смертельного исхода от основного заболевания и сопутствующей патологии.

Всравнительном исследовании по оценке выживаемости больных с ХОБЛ между подгруппами 1–4 (по GOLD, 2007) и A–D (по GOLD, 2011) показано, что выживаемость при ХОБЛ хуже в группе B, чем в группе C, т.е. у больных с выраженными симптомами, несмотря на удовлетворительные

показатели ОФВ1 (≥50% должной величины) по сравнению с пациентами с невыраженными сим-

птомами, но с низкими показателями ОФВ1 (<50% должной величины) (рис. 8.35) [1]. Следовательно,

основная задача, стоящая перед лечащим врачом, — влияние на симптомы заболевания и, следовательно, предотвращение обострений ХОБЛ и снижение риска смертельного исхода.

Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ на данный момент не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, что служит отличительной чертой этой болезни [2, 3].

Врезультате лечения возможно снижение темпов прогрессирования ХОБЛ. Выбор лекарственных средств для регулярной терапии и объем препаратов для больных с ХОБЛ зависят от выраженности симптомов, степени ограничения воздушного потока (оценка ФВД), риска обострений, сопутствующих заболеваний [2].

Перечень основных лекарственных препаратов, зарегистрированных в России и применяемых для базисной терапии больных с ХОБЛ, представлен в табл. 8.30 [2, 3].

Общая характеристика лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с ХОБЛ стабильного течения в соответствии с уровнями доказательств и силой рекомендаций, представлена в табл. 8.31 [3].