5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

сосудов сердца, нижних конечностей; изменения психоэмоциональной сферы и др.

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких (стабильное течение)

В условиях воздействия факторов риска (курение, как активное, так и пассивное, экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений. Возникновению первых клинических симптомов у больных с ХОБЛ, как правило, предшествует курение, по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении более 20 лет [13].

При описании клинической картины ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое ее начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, является кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы

бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз «ХОБЛ» на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель — обычно первый симптом ХОБЛ, часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка — наиболее важный симптом ХОБЛ, нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например при беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома.

нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяются (увеличиваются или резко уменьшаются) количество мокроты, характер ее отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Выделяют два типа обострения [18]: I тип обострения характеризуется нарастанием проявлений воспалительного синдрома и сопровождается повышением температуры тела, увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты, ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, α2-глобулинов, СРБ) — инфекционный фенотип обострения; II тип обострения проявляется нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия), может появиться удушье — неинфекционный фенотип обострения.

Классическими (кардинальными) признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N. Anthonisen и соавт. [23]:

1)появление или усиление одышки;

2)увеличение объема отделяемой мокроты;

3)усиление гнойности мокроты.

Наличие двух и более из трех указанных выше критериев описывается как I тип обострения заболевания.

Помимо кардинальных признаков обострения ХОБЛ, рекомендуется учитывать дополнительные признаки:

•симптомы инфекции верхних дыхательных путей, сохраняющиеся в течение последних 5 дней;

•лихорадка без других видимых причин;

•нарастание свистящих хрипов над легочными полями;

•усиление кашля, повышение ЧД или ЧСС.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. Обострения ХОБЛ разделяются по тяжести проявлений на легкое, среднетяжелое или умеренное и тяжелое. В свою очередь, легкое и среднетяжелое обострение характеризуется как неосложненные, а тяжелое — как осложненное. Однако и среднетяжелое обострение ХОБЛ может протекать с осложнениями, если развивается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. Большое значение придается оценке внелегочной симптоматики — вегетативным расстройствам, слабости, апатии. Классификация тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 8.18.

Неосложненное обострение ХОБЛ — относительно редкое обострение, проявляется с частотой менее 2 раз в год, не требует госпитализации, возникает у больных в возрасте до 65 лет с нетяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ1 ≥50% должной величины) без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Отличительными чертами тяжелого обострения ХОБЛ являются цианоз, тахипноэ, тахикардия, тремор, повышение работы дыхательной мускулатуры (втяжение над- и подключичных промежутков, втяжение межреберных промежутков), сопровождаемые падением PaO2 до 35–60 мм рт.ст., десатурацией (снижение SpO2) до 75–90% с признаками декомпенсированного респираторного ацидоза.

Тяжелое, как правило, осложненное обострение ХОБЛ характеризуется частыми обострениями в течение года (2 и более обострений в течение года и/или госпитализация по поводу обострения в предшествующие 12 мес), возникающее у больных в возрасте 65 лет и старше с тяжелым течением заболевания (при постбронходилатационном значении ОФВ1 <50% должной величины) или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний

большинство из которых включают в себя термин «перекрестный синдром» (overlap syndrome) [24].

Научными комитетами GINA и GOLD был разработан и опубликован в 2014 г. документ, в котором дается обоснование для диагностики этого «перекрестного синдрома» и тактики ведения таких больных [25].

Перекрестный синдром БА–ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые обычно связаны с БА, а также рядом симптомов, которые обычно свойственны ХОБЛ. В соответствии с этим перекрестный синдром БА–ХОБЛ определяется симптомами, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ.

Чаще всего ХОБЛ развивается на фоне БА, чем наоборот. У таких больных прослеживается длительное воздействие факторов риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности).

Клинические особенности смешанного фенотипа ХОБЛ–БА (overlap phenotype) представлены ниже [26]:

•обычно это больные старше 40 лет с клини- ко-функциональными параметрами ХОБЛ, у которых ранее (чаще до 40 лет) диагностиро-

валась БА;

•ХОБЛ при смешанном фенотипе развивается в более молодом возрасте, при меньшей продолжительности и интенсивности курения;

•смешанный фенотип протекает более тяжело и с большей частотой обострений, чем изолированные БА и ХОБЛ;

•выделяется 2 смешанных фенотипа — эозинофильный и нейтрофильный, различаемые ответом на терапию ИГК.

Убедительно говорить о таких ситуациях можно тогда, когда больной находится в стабильном состоянии по БА, т.е. имеет:

•контролируемые симптомы;

•малую вариабельность значений ПСВ, при

сохраняющейся сниженной величине ОФВ1, даже если есть прирост в пробе с короткодей-

ствующими бронходилататорами (КДБД). При этом:

•уменьшается эффективность глюкокортикоидов, ранее обеспечивающих хороший эффект;

•снижаются переносимость физической нагрузки и качество жизни;

•при длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование ДН, носящее неук-

лонный характер.

Присоединение БА к ХОБЛ встречается значительно реже. В этом случае появляется ранее отсутствовавшая волнообразность клинических симптомов, связанных с бронхиальной обструкцией, возникают эпизоды приступов малопродуктивного кашля в ночные и/или в ранние утренние часы, удушья, сопровождаемые ощущением «свистящего» дыхания и потребностью применения КДБД.

Диагностические критерии смешанного фенотипа БА + ХОБЛ

А. Большие критерии.

1. Бронходилатационный ответ >400 мл

и >15% ОФВ1.

2.Эозинофилия мокроты (>3%, специфичность и чувствительность 82 и 85%).

3.Верифицированный ранее диагноз БА.

Б.Малые критерии.

1.Повышенный уровень общего IgE.

2.Предсуществующий анамнез атопии.

3.Бронходилатационный ответ >200 мл и >12% ОФВ1.

Диагноз сочетания БА и ХОБЛ ставится:

•при наличии двух больших или

•одного большого и двух малых критериев.

Дополнительные методы обследования, используемые при диагностике сочетания БА и ХОБЛ, см. в табл. 8.20 [27].

У пациентов с признаками как БА, так и ХОБЛ симптомы со стороны органов дыхания, включая одышку при физической нагрузке, персистируют, но их вариабельность может быть выраженной. Ограничение воздушного потока не является полностью обратимым, но часто отмечается его вариабельность. В мокроте — эозинофилы и нейтрофилы. Отмечаются более частые обострения. Такие пациенты характеризуются более низким качеством жизни, более быстрым ухудшением ФВД и более высокой смертностью. Кроме того, эти пациенты нуждаются в более интенсивном использовании ресурсов здравоохранения, чем пациенты только с БА или с ХОБЛ [27].

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострений в год или 1 и более обострений, приведших к госпитализации) и определяют его как устойчивый во времени фенотип «пациент с частыми обострениями» [28].

Вместе с тем следует помнить и о том, что встречается и рецидив обострения. Рецидивом обострения ХОБЛ считается сохранение или усугубление ее симптомов в течение 14 дней после возникновения, несмотря на проводимую терапию или сохранение симптомов обострения ХОБЛ на фоне антибактериальной терапии, продолжающейся более 7 дней. Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев. Весьма важным является оценка факторов риска рецидивирующих обострений ХОБЛ, к которым относятся [29]:

•низкие показатели ОФВ1;

•увеличение потребности в бронхолитиках и системных ГК;

•предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 в течение последних 2 лет);

•ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином);

•наличие сопутствующих заболеваний (СН, коронарная, почечная или/и печеночная недо-

статочность).

Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной ГДП, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, значениях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрируют меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников (SF-36, Респираторный вопросник госпиталя Святого Георгия — SGRQ). Вероятнее всего, все описанные выше особенности течения ХОБЛ у женщин укладываются в гендерные особенности и не могут соответствовать понятию фенотипа ХОБЛ.

В целом качественная оценка состояния больных дается, используя показатели, изучающие качество жизни, которые, с одной стороны, объ-

Рис. 8.29. Визуально-аналоговая шкала

ективно оценивают основные аспекты жизнедеятельности человека, а с другой — отражают субъективный уровень его благополучия.

Для того чтобы помочь пациентам самим охарактеризовать состояние здоровья, можно использовать ВАШ (рис. 8.29), где наилучшее состояние оценивается как 100, а наихудшее как 0, и пациент сам выбирает показатель шкалы, оценивающий его состояние на день визита к врачу.

Являясь основой ХОБЛ, воспаление проявляется не только в дыхательной системе, но оно носит и системный характер. Это подтверждается повышением уровня СРБ, ФНО-α и других провоспалительных цитокинов (IL-6, -8 и др.).

Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексии, а также способны провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, СН, остеопороз, нормоцитарная анемия, СД, метаболический синдром и депрессия.

Основные системные эффекты при ХОБЛ могут иметь следующие клинические и лабораторные проявления (рис. 8.30, см. ):

•потеря массы тела;

•нарушение питания;

•дисфункция скелетной мускулатуры (снижение мышечной силы, атрофия верхнего плечевого пояса, атрофия мышц);

•остеопороз;

•анемия;

•сердечно-сосудистые эффекты.

Они оказывают существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко определяют выживаемость пациентов.

Установлено, что системное воспаление усиливается по мере прогрессирования ХОБЛ и его проявления становятся очевидными у тяжелых больных. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений ХОБЛ, представлены в табл. 8.21.

Хроническое персистирующее системное воспаление играет важную роль в патогенезе сердеч- но-сосудистых расстройств у больных с ХОБЛ. Отмечается увеличение риска ССЗ, коррелирующее с повышением уровня СРБ [38], который является мощным независимым фактором — пре-

диктором роста ССЗ и летальности пациентов с ХОБЛ [39]. Основу сердечно-сосудистой патологии следует трактовать как результат дисфункции эндотелия и ее патологических последствий, проявляющихся в усилении вазоконстрикции в ответ на стимулы, усилении сосудистого тонуса, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, экспрессии адгезивных молекул, увеличении агрегации тромбоцитов, адгезией моноцитов и т.п. Все изложенное выше и приводит к прогрессированию АГ, ускоренному развитию атеросклероза, склонности к тромбообразованию и т.д.

Исследования, проведенные в Великобритании, объединяющие более 5 млн историй болезни, показали, что [40]:

•пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще страдают ССЗ;

•в группе от 35 до 45 лет в 7,6 раза у пациентов с ХОБЛ выше шансы развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;

•у молодых пациентов с ХОБЛ риск ИМ возрастает в 12 раз.

Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза [41, 42]. У больных с ХОБЛ остеопороз встречается чаще, чем в здоровой популяции (30%), и достигает 69%. Так, известно, что ФНО-α является ингибитором синтеза коллагена и стимулятором остеокластической резорбции кости. Вместе с тем следует подчеркнуть, что важную роль в развитии остеопороза играют другие факторы, включая курение, недостаток витамина D, низкий ИМТ, малоподвижный образ жизни, гипогонадизм, применение глюкокортикоидных гормонов, а также генетический фактор. Пациенты с ХОБЛ имеют более высокий риск снижения плотности костной ткани и развития переломов, причем этот риск в большей степени обусловлен хроническим системным воспалением, чем применением ГК, включая ИГК. Степень выраженности остеопороза можно определить по данным денситометрии и/или сканирования опорно-двигательного аппарата.

Наряду со свойственной больным с ХОБЛ полицитемией, у них отмечается высокая распространенность анемии: по данным М. John и соавт. (2005), у 13% больных выявляется анемия, как правило, нормохромная и нормоцитарная, в то время как полицитемия отмечена у 8,4% больных [43]. Основной причиной развития анемии у больных с ХОБЛ является персистенция системного воспаления, проявляющаяся повышением концентрации воспалительных медиаторов, в том числе ФНО-α, ИЛ-6 и свободных кислородных радикалов. Все это приводит к уменьшению срока жизни эритроцитов (ускоренный их распад), недостаточной выработке эритропоэтина в ответ на физиологические стимулы, нарушению регуляции обмена железа (снижение мобилизации железа из депо, повышение связывания с ферритином), нарушению эритропоэза в костном мозге (резистентность клеток-предшественников

к эритропоэтину, апоптоз клеток-предшествен- ников) [44].

Одни из отягчающих проявлений системных эффектов, оказывающих существенное влияние на клиническую картину и прогноз у больных с ХОБЛ, — нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, «страхами» и нарушением сна [45]. Все начинается

сразвития у больных так называемых страхов, связанных с ограничением повседневной активности из-за одышки, невозможностью справиться

сней, нарастанием тяжести симптомов и частыми простудами.

Увеличение частоты депрессий ассоциируется

свысокой частотой обострений и повторными госпитализациями, а также с более высокой ценой медицинского обслуживания.

Помимо таких расстройств, могут встречаться и другие нарушения, которые существенно влияют на поведение в болезни, в том числе встречаемая нередко у больных с ХОБЛ и малоизученная гипонозогнозическая реакция на заболевание, характеризуемая отрицанием воздействия на жизнь даже такого тяжелого заболевания, как ХОБЛ [46].

Уряда больных с ХОБЛ отмечается снижение питательного статуса (кахексия), основной причиной которого служит потеря мышечной массы [47]. Причиной этой потери и слабости мышц, возможно, является активация апоптоза и/или бездействие мышц в связи с практически обездвиженным образом жизни, который вынуждены вести больные с ХОБЛ тяжелого течения [48].

В последние годы все большее внимание обращается на сопутствующие заболевания со стороны органов пищеварения. Отмечается рост эзофагита, гастрита или язвы желудка, а особенно ГЭРБ [49].

Сопутствующие заболевания могут изменять клиническую картину ХОБЛ и оказывать существенное влияние на лечение таких больных. Помимо изложенного выше, клиническую картину ХОБЛ следует рассматривать в рамках комплекса болезней, свойственных людям пожилого возраста. Известно, что пожилые больные часто страдают несколькими хроническими заболеваниями. По данным исследования, проведенного С. van Well (1996) в Нидерландах, во всем мире 25% людей в возрасте старше 65 лет страдают двумя из пяти наиболее распространенных заболеваний (к которым относится и ХОБЛ), а 10%

страдают тремя и более из этих заболеваний. В возрасте 75 лет и старше показатели достигают 40 и 25% соответственно [50].

Для ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний. Некоторые (например, ИБС, бронхиальная карцинома, остеопороз), как правило, являются косвенным следствием ХОБЛ, возникая у пожилых больных независимо, но при наличии ХОБЛ — с большей вероятностью. Другие сопутствующие патологии (СД, гастроэзофагеальный рефлюкс, артрит, аденома простаты)

могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они являются частью процесса старения. В целом следует подчеркнуть, поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно курящих, такие люди очень часто страдают другими различными заболеваниями, связанными или с курением, или с возрастом (старше 40–45 лет), которые отягчают клиническую картину ХОБЛ, могут существенно модифицировать ее течение. Это положение постоянно подчеркивается и в программах GOLD (2006, 2011, 2013–2015 гг.). Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные симптомы ХОБЛ нередко может стать причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных.

Подводя итог описанию клинической картины, следует подчеркнуть, что выраженность клиниче-

ских проявлений у больных с ХОБЛ зависит от многочисленных факторов, включающих:

•фазу процесса (стабильное течение или обострение);

•тяжесть течения;

•фенотип болезни (бронхитический, эмфизематозный, смешанный, ХОБЛ + астма и др.);

•выраженность внелегочных проявлений или/и сопутствующих заболеваний;

•наличие осложнений и их характер.

Все описанное выше наряду с интенсивностью воздействия факторов риска, скоростью прогрессирования болезни и создает облик больного с ХОБЛ в разные периоды его жизни.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделении мокроты или одышке и выявлении факторов риска развития ХОБЛ.

Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что болезнь долгое время протекает без выраженных клинических проявлений и это может затруднять своевременную постановку диагноза. Проблема гиподиагностики связана также с тем, что многие люди, страдающие ХОБЛ, не ощущают себя больными. В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя больным ХОБЛ, так как оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая деятельность его еще не нарушена. Из-за отсутствия одышки на определенном этапе развития заболевания больные не попадают в поле зрения врача. Отсюда следует, что в подавляющем большинстве случаев диагностика ХОБЛ осуществляется на инвалидизирующих стадиях болезни, а наличие кашля с мокротой курильщики не считают проявлением заболевания, объясняя это тем, что все курильщики кашляют. Даже появление одышки,

возникающей при физической нагрузке, расценивается ими как результат пожилого возраста или детренированности.

Будучи уже больным ХОБЛ, курильщик на ранних стадиях болезни и вне обострения обращается к врачам-специалистам по поводу других заболеваний, также являющихся результатом курения. Так, например, если у курильщика «стынут» или «зябнут» ноги — он обращается к хирургу, а если беспокоит одышка и появляется чувство нехватки воздуха — пациент направляется к кардиологу. Из этого нужно сделать вывод, что и специалисты должны знать и помнить о развитии ХОБЛ у курящего и направлять его на исследование ФВД или на консультацию к пульмонологу.

Диагноз ХОБЛ всегда необходимо подтверждать результатами исследования ФВД. Спирометрия должна проводиться всем пациентам, имеющим

ванамнезе:

а) курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вредностями;

б) респираторные болезни у родственников; в) наличие длительного кашля, продукции мо-

кроты и/или одышки.

Основные направления диагностики ХОБЛ включают:

•выявление факторов риска (установление ингаляционного воздействия патогенных агентов, в первую очередь табачного дыма);

•сведения, полученные из беседы с больным (анализ словесного портрета больного) — кашель, его характер, одышка, ее выраженность, определяемая у больных с ХОБЛ, на основании вопросника mMRC [51] (табл. 8.22);

•для оценки клинической картины применение оценочного теста COPD Assessment Test (CAT) [18, 25] (табл. 8.23);

•объективизацию симптомов обструкции (данные объективного обследования);

•исследование респираторной функции легких (диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден данными спирометрии: постбронходилатационные

значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70% на всех стадиях заболевания). Показатель ОФВ1 отражает степень нарушения бронхиальной проходимости

[52].

Рентгенография органов грудной клетки должна быть проведена всем больным с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Этот метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождаемые аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, ЗСН и т.п.), а в период обострения — выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т.д. В типичных случаях обструктивные изменения рентгенографически характеризуются увеличением объема легких за счет гипервоздушности респираторных отделов (на ранних стадиях