5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

GL

Ступенчатый подход – фармакотерапия 2015

O

B

A

S

T

HMA

Симптомы.

Обострения. Побочные эффекты.

Удовлетворение пациента

EW I V E R

R

Диагноз.

Контроль симптомов и факторов риска. Ингаляционная техника и приверженность. Предпочтение пациента

A

S

S

E

S

S

средних, но эта стратегия менее эффективна, чем добавление ДДБА (уровень доказательности А). Другие варианты ИГК/ДДБА — комбинация низких доз ИГК с антагонистами лейкотриеновых рецепторов (уровень доказательности А) или комбинация низких доз ИГК с теофиллинами замедленного высвобождения.

Ступень 4: два или больше препаратов контролирующей терапии плюс препарат, купирующий симптомы, по потребности. Предпочтительный выбор (взрослые/подростки): комбинация низких доз ИГК/формотерол в качестве единого ингалятора или комбинация средних доз ИГК/ДДБА плюс КДБА по потребности. Комбинация высоких доз ИГК/ДДБА может быть рассмотрена у взрослых и подростков, но увеличение дозы ИГК в основном приносит небольшую дополнительную пользу (уровень доказательности А) и повышает риск нежелательных побочных эффектов. Применение высоких доз ИГК рекомендуется только на период 3–6 мес, когда контроль БА не может быть достигнут при средних дозах ИГК

плюс ДДБА и/или третий препарат для контроля симптомов (антагонисты лейкотриеновых рецепторов или теофиллины замедленного высвобождения; уровень доказательности В).

Ступень 5: самый высокий уровень терапии и/или дополнительное лечение. Лечение по ступени 4, но достичь контроля не удается.

Предпочтительный выбор: направить пациента к специалисту для обследования и рассмотрения дополнительной терапии. Больной с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должен быть направлен к специалисту, занимающемуся оценкой и лечением тяжелой БА (уровень доказательности D).

Варианты лечения

•Анти-IgE-терапия (омализумаб): может быть предложена больным среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется с помощью лечения, соответствующего ступени 4 (уровень доказательности А).

•Добавление низких доз пероральных ГК 7,5 мг/сут по преднизолону: может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения всех факторов риска. Регулярный прием системных стероидов — всегда нежелательный вид терапии БА, необходимость их приема должна вести нередко и к пересмотру диагноза.

Партнерские отношения между клиницистом и пациентом

Лечение хронической астмы должно обеспечивать баланс между оптимальным контролем симптомов и минимально возможной дозировкой лекарственных препаратов. Эффективное лечение требует построения партнерских отношений между пациентами и поставщиками медицинских услуг в целях обеспечения надлежащего потока информации, при этом пациентам отводится значительная роль в оценке и лечении их заболевания. Посредством совместных усилий может быть разработан план самостоятельного контроля симптомов, что позволяет пациентам до определенной степени независимо титровать свой собственный режим терапии на основе изменений в симптомах и ПСВ. Использование подобного плана самостоятельного контроля симптомов снижает заболеваемость астмой в разных группах пациентов и в больницах. Интересно, что применение пациентом самостоятельного плана приема лекарств для лечения астмы на основе симптомов превалировало над корректировкой состояния после консультации с врачом и на основании биомаркеров (по сообщению Asthma Clinical Research Network [131]), что подчеркивает значимость активного вовлечения пациентов в решения, касающиеся лечения их заболевания.

Важнейшие компоненты планов самостоятельного лечения включают информирование пациента, самоконтроль симптомов и/или ПСВ, регулярный осмотр и самопомощь на основе письменного плана действий. Эффективное информирование пациента занимает центральное место в этом подходе. Налаженная коммуникация с поставщиками медицинских услуг приводит к заметно более высоким результатам без дополнительных затрат времени врача. Даже для тех пациентов, которые не могут следовать самостоятельному плану контроля симптомов, положительный результат принесут регулярное наблюдение и контроль принимаемых препаратов, потому что примерно 50% пациентов

на долгосрочной терапии не всегда принимают лекарства по предписанию врача [240, 241].

Список литературы

См.

8.4. Обострение бронхиальной астмы

С.Н. Авдеев

Определение обострений

Обострения бронхиальной астмы (син.: приступы БА, острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение функциональных показателей, таких как ПСВ и ОФВ1 [1].

Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом астмы, так и быть первым проявлением БА [1, 2].

Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудно контролируемой БА [1].

Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов — от нескольких минут или часов до 10–14 дней, равно как и время разрешения обострения — от 5 до 14 дней.

Значение обострений

Вприемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю больных с обострением БА приходится до 12% всех обращений [3], причем 20–30% больных нуждаются в госпитализации в специализированные отделения и около 4% больных — в отделения реанимации и интенсивной терапии [4].

ВСША в среднем за 1 год регистрируется около 90 тыс. госпитализаций в связи с обострением БА [5]. Общая летальность при госпитализациях больных с обострением БА составляет 0,5% (1500 смертей в год). Большинство смертей от астмы (78,6%) приходится на пациентов в возрасте 35 лет и старше. У 5% всех больных с обострением астмы требуется проведение интубации трахеи

иИВЛ, и в случае проведения ИВЛ летальность больных достигает 7% [5].

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения. К этой группе относятся факторы, перечисленные в табл. 8.14 [1, 2].

Таблица 8.14. Факторы риска смерти, связанного с бронхиальной астмой

•Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА.

•Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА.

•Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

•Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года.

•Психологические проблемы (отрицание заболевания).

•Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

•Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГК.

•Низкий комплаенс к терапии.

•Снижение перцепции (восприятия) одышки.

Причины обострений бронхиальной астмы

Кобострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм [1, 2]. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся бытовые и внешние аллергены, аэрополлютанты, инфекции респираторного тракта (в основном вирусы, чаще всего риновирусы), физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарства, пищевые продукты, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность и недостаточная терапия [3].

Кфакторам риска развития обострений относятся [1, 2]:

•симптомы неконтролируемой БА;

•отсутствие ИГК в назначениях, плохая приверженность терапии;

•чрезмерное использование КДБА;

•низкий ОФВ1, особенно <60% должного;

•значительные психологические или социаль- но-экономические проблемы;

•курение, воздействие аллергена при сенсибилизации;

•сопутствующие заболевания — ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия;

•эозинофилия мокроты или крови;

•беременность;

•эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА;

•>1 тяжелого обострения за последние 12 мес.

Клиническая оценка пациента при обострении бронхиальной астмы

Клиническая оценка больного с обострением БА, нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена очень быстро, но тщательно [1, 2]. Оценка пациента должна

включать историю заболевания, определение его тяжести, потенциальные провоцирующие факторы, оценку осложнений и ответ на терапию (см. табл. 8.15).

От степени тяжести обострения будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии [1, 2].

Существующие в настоящее время методы анализа не позволяют дать определение легким обострениям бронхиальной астмы, поскольку незначительное усиление симптомов у данного пациента может отражать преходящую утрату контроля бронхиальной астмы.

Под астматическим статусом понимают эпизод ОДН вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной» [2, 6, 7].

Физикальное обследование — наиболее важный шаг оценки больного с обострением БА. Классическими признаками тяжести обострений БА являются: положение ортопноэ, невозможность говорить из-за одышки, а лишь произносить отдельные фразы или слова, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков [6, 7].

Респираторные и кардиоваскулярные признаки обострений: ЧД более 25 мин–1 и ЧСС более 110 мин–1 указывают на развитие тяжелой бронхиальной обструкции. Парадоксальный пульс более 12 мм рт.ст. является ценным признаком тяжести обострения БА и может быть использован для оценки ответа на противоастматическую терапию, однако парадоксальный пульс может уменьшиться или даже исчезнуть при развитии утомления дыхательных мышц [7]. По данным ряда исследований, только парадоксальный пульс более 25 мм рт.ст. является надежным предиктором тяжелой бронхиальной обструкции [9].

Интенсивность сухих свистящих хрипов не является хорошим индикатором тяжести обострения; так, при очень тяжелом обострении возможно развитие аускультативного феномена «немое легкое». При крайней тяжести процесса возможно появление брадипноэ.

Функциональная оценка тяжести обострения БА. Наиболее ценная объективная информация о тяжести процесса при обострении БА может быть получена у кровати больного при измерении ПСВ [10]. На развитие тяжелого обострения астмы указывает снижение ПСВ до 50% и менее от лучших значений больного, а при значениях ПСВ <33% говорят о развитии жизнеугрожающей астмы. Эти критерии ПСВ являются наиболее ценными для больных, у которых лучшие значения ПСВ приближаются к должным, однако значение оценки ПСВ снижается у больных с необратимым ком-

понентом бронхиальной обструкции (пожилые больные БА, курильщики).

Убольных с развитием ОДН цианоз возникает поздно, поэтому в условиях стационара необходимо использовать объективные показатели газового

анализа артериальной крови (PaO2, PaCO2 и pH), которые позволяют дать точную оценку газообмена больного. Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для длительного мониторинга с помощью пульсок-

симетра (SpO2). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА.

По данным исследования Boychuk и соавт., ве-

личина SpO2 является основным признаком, определяющим необходимость госпитализации больного с обострением БА [11]. При исходном уровне

SpO2 98% и выше лишь 6% больных нуждались в госпитализации, при SpO2 95–97% — 12% больных, при SpO2 93–94% — 28% больных, при SpO2 90–92% — 45% больных, при SpO2 85–89% — 65% больных, при SpO2 80–84% — 100% больных [11].

Убольных с признаками жизнеугрожающей

БА и при SaO2 менее 92% необходимо проведение исследования газов крови. По мере нарастания тяжести обострения БА происходит прогрессив-

ное снижение PaO2 и SaO2, в то время как PaCO2 сначала снижается, затем достигает нормальных значений, а при снижении ПСВ <30% появляется гиперкапния [8].

Рентгенография грудной клетки у больных с обострением БА имеет небольшое диагностическое значение. Показаниями к проведению рентгенографии являются симптомы и признаки пневмоторакса (плевральные боли, подкожная эмфизема, асимметричность аускультативной картины), подозрение на пневмонию, а также отсутствие ответа на проводимую терапию обострения БА в течение 6–12 ч [3].

Лечение обострений бронхиальной астмы

Пациентов с тяжелым обострением следует немедленно направлять на прием к лечащему врачу или в зависимости от организации местных учреждений здравоохранения в ближайшую клинику либо больницу, в которой оказывают помощь пациентам с острой БА. Очень важно оценивать ответ на терапию в динамике (в том числе мониторинг ПСВ) [1].

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных глюкокортикоидов (ГК), кислородотерапию (см. рис. 8.22). Цели лечения — как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

503

Рассмотреть возможность продолжения терапии дома, если:

–отмечено улучшение симптомов (нет необходимости в КДБА);

–положительная динамика ПСВ, достигающего 60–80% должного или лучшего;

–SpO2 >94%;

–дома есть возможность для продолжения терапии

Терапия дома

КДБА по потребности.

Начать и продолжить терапию на ступень выше.

Проверить технику ингаляции и комплайенс.

Продолжить прием преднизолона до 5–7 дней у взрослых и 3–5 дней у детей

Ведение пациентов с обострением бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Нетяжелые обострения, для которых характерны снижение ПСВ на 25–50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях [1, 2]. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в стационар отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение системных ГК. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Бронхолитики

При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия [3] (от 2 до 4 ингаляций через ДАИ каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами β2-агонистов с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций.

Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

Системные глюкокортикоиды

Системные ГК следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно если [1]:

•начальная терапия ингаляционными β2-агони- стами не обеспечила длительного улучшения;

•обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГК;

•предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГК.

Пероральные ГК обычно не уступают по эффективности внутривенным ГК и являются предпочтительными средствами. Адекватными дозами системных ГК являются: преднизолон (или эквивалент) 40–50 мг/сут 1 раз в сутки. Достаточная длительность терапии системными ГК составляет 5–7 дней [1].

Нет необходимости в постепенном снижении дозы с ГК в течение нескольких дней.

Ведение пациентов с обострением бронхиальной астмы на госпитальном этапе

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых должно проводиться в стационарах с возможностью перевода пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Кислородотерапия

Задачей кислородотерапии при обострении БА является поддержание SpO2 в пределах 93–95% [1]. Для коррекция гипоксемии у больных с обострением БА требуется назначение небольших доз кислорода (1–4 л/мин через носовые канюли), невозможность достичь PaO2 выше 60 мм рт.ст., при использовании таких доз O2 может свидетельствовать о наличии истинного шунта и, следовательно, предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

Долгое время считали, что у больных с обострением БА, в отличие от больных с ХОБЛ, кислородотерапия не требует строгого контроля, так как риск гиповентиляции и нарастания гиперкапнии очень небольшой [2, 12]. Однако недавно проведенные исследования показали, что и у больных с обострением БА высокопоточная кислородотерапия может привести к развитию гиперкапнии [13].

В рандомизированном исследовании Rodrigo и соавт. проводилось сравнение эффективности ингаляции кислорода в двух различных концентрациях (28 и 100%) у больных с тяжелым обострением БА [14]. У больных, получавших ингаляции 28% кислорода, наблюдалось снижение PaCO2, в то время как у больных, ингалировавших 100% кислород, отмечено повышение PaCO2, особенно у больных с PaCO2 до лечения более 40 мм рт.ст. Эти данные подчеркивают необходимость тщательного мониторинга показателей оксигенации (PaO2 и SpO2) у больных с обострением БА во время проведения кислородотерапии.

Также лишь относительно недавно особое внимание было обращено на значение увлажнения кислородной смеси [3]. У больных с обострением БА процент влаги в выдыхаемом воздухе значительно снижен, а сам по себе сухой воздух является триггером бронхоспазма [15]. Эти данные свидетельствуют в пользу применения полного увлажнения ингаляционных воздушных смесей при терапии больных с обострением БА.

Ингаляционные β2-агонисты

Ингаляционные β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта. При использовании небулайзера обычно используют однократные дозы сальбутамола 2,5 мг на 1 ингаляцию. При тяжелом обострении БА часто используют следующую схему терапии: в 1-й час терапии проводится 3 ингаляции по 2,5 мг каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–5 ч [3]. Однократная доза сальбутамола при использовании ДАИ со спейсером обычно составляет 400 мг, кратность введения может значительно варьировать, как правило, так же как при использовании небулайзера.

Ингаляционные антихолинергические препараты

Небулайзерная терапия комбинацией β2- агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности [16, 17]. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением показателей ПСВ и ОФВ1. При обострении БА рекомендовано использование ипратропия бромида с помощью небулайзера в дозе 500 мкг каждые 4–6 ч [18], возможно и более частое использование (каждые 2–4 ч) [1].

По данным проведенных исследований, наибольший эффект комбинированная терапия может иметь у больных с очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) и с признаками вирусной инфекции верхних ды-

хательных путей [19]. Безусловным показанием к назначению ипратропия является бронхоспазм, вызванный приемом β-адреноблокаторов [20].

Системные глюкокортикоиды

Внутривенный и пероральный пути введения ГК одинаково эффективны при обострении БА. У больных, не способных принимать препараты per os (выраженная одышка или проведение вентиляции легких), предпочтение отдается парентеральному (внутривенному) введению ГК [21–24]. Адекватной дозой системных ГК является преднизолон (или эквивалент) 40–50 мг/сут 1 раз в сутки в течение 5–7 дней [1]. Нет необходимости в постепенном снижении дозы системных ГК в течение нескольких дней [1].

Ингаляционные глюкокортикоиды

В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что эффективность ингаляционных ГК, назначаемых с помощью ДАИ и спейсера или небулайзера, не уступает системным ГК и даже может их превосходить по безопасности и скорости наступления положительных эффектов [25–29]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии ГК при их ингаляционном назначении (в течение 3 ч) [25].

Теофиллины

С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении обострений БА [30–31]. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых обычно не дает никаких преимуществ [1].

Эпинефрин (Адреналин♠)

Подкожное или внутримышечное введение эпинефрина (Адреналина♠) может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА [6, 32].

Магния сульфат

Ряд исследований свидетельствует, что внутривенный магния сульфат является эффективным бронхорасширяющим препаратом у больных с обострением БА, рефрактерным к терапии β2- агонистами [33, 34]. Чаще всего при обострении БА применяют дозы магния сульфата 2 г внутривенно в течение 20 мин. Особую предосторожность при назначении магния следует соблюдать у больных с поражением функции почек.

Гелиево-кислородная терапия

Гелиокс является смесью гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством гелиокса является его более низкая плотность по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры [35–37]. Проведенные исследования показали, что терапия гелиоксом у больных с тяжелым обострением БА приводит к снижению диспноэ, парадоксального пульса, гиперкапнии, повышению пиковых инспираторного и экспираторного потоков и уменьшению гиперинфляции легких [38–40]. Таким образом, терапия гелиоксом может рассматриваться как метод, позволяющий «прикрыть» наиболее уязвимый период, в который еще в полной мере не проявились свойства медикаментозной терапии. Возможность его применения следует рассмотреть у больных, не ответивших на стандартную терапию.

Антилейкотриеновые препараты

Данных о пользе применения антилейкотриеновых препаратов при обострении БА крайне мало [41, 42]. В небольших исследованиях показано улучшение ПСВ, но оценка клинической значимости требует дополнительных исследований.

Неинвазивная вентиляция легких

Возможность успешного применения неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) у больных с обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях [43–46]. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, в этих исследованиях не требовали немедленного проведения интубации трахеи и ИВЛ и характеризировались меньшей тяжестью ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются больные с обострением БА, имеющие тяжелое диспноэ, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления, без нарушения уровня сознания (оглушение или кома) [47].

Искусственная вентиляция легких

Проведение ИВЛ требуется больным с обострением БА в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.

Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ [48–51]. Ценными ориентирами при назначении вентиляции легких являются клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации су-

ществует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания [50, 51]. Абсолютные показания к ИВЛ при тяжелом обострении БА (астматическом статусе) представлены в табл. 8.16.

Таблица 8.16. Абсолютные показания к респираторной поддержке при астматическом статусе

•Остановка дыхания.

•Нарушение сознания (сопор, кома).

•Нестабильная гемодинамика (АДс <70 мм рт.ст., ЧСС <50 мин–1 или >160 мин–1).

•Общее утомление, «истощение» больного.

•Утомление дыхательных мышц.

•Рефрактерная гипоксемия (PaO2 <60 мм рт.ст. при FiO2 >60%)

Критерии выписки пациентов из стационара

Пациентов, у которых показатели функции легких после лечения находятся в интервале 40–60% должных значений, можно выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [1].

Для пациентов, выписываемых из стационара,

рекомендуются следующие лечебные мероприятия [1].

•Провести курс лечения системными ГК продолжительностью не менее 7 дней в сочетании с продолжением лечения бронхолитиками.

•Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния; в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии

ингаляционными β2-агонистами, который был до начала обострения.

•По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

•Пациенты должны начать или продолжить терапию ингаляционными ГК.

•Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования эффективности терапии в домашних условиях. У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов.

•Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем. Следует оценить реакцию пациента на обострение, пересмотреть план действий и снабдить пациента письменным руководством.

•Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был уве-

личен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГК. Важно обеспечить пациента ГК для короткого курса терапии на случай следующего обострения.

•Пациента или членов его семьи следует предупредить о необходимости обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки. В течение нескольких дней после выписки должен произойти визит пациента к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА для последующего наблюдения; целью этого визита является обеспечение продолжения терапии до достижения основных показателей контроля заболевания, в том числе наилучших индивидуальных показателей функции легких. По данным проспективных исследований, после выписки из отделения неотложной помощи наблюдение пациента специалистом приводит к лучшим результатам, чем возвращение под наблюдение врача первичного звена.

Список литературы

См.

8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких

И.В. Лещенко, С.И. Овчаренко

Эпидемиология и определение хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ — заболевание, которое ложится тяжелым бременем на общество и приобретает все большую социальную значимость.

В настоящее время ХОБЛ относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, усиливающимся табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, в мире более 210 млн человек страдают ХОБЛ. В РФ в 2012 г. было зарегистрировано 2,7 млн больных с ХОБЛ, но, согласно оценке экспертов, реальное количество может быть в несколько раз больше и достигать 16 млн человек.

Одно из глобальных исследований, посвященных ХОБЛ (проект BOLD), обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизированных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше

тов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD, 2015).

Этиология и механизмы развития (патогенез) хронической обструктивной болезни легких

Факторы риска ХОБЛ представлены в табл. 8.17. Механизм развития ХОБЛ представлен на

рис. 8.23, см. .

Основными механизмами развития ХОБЛ служат: хронический воспалительный процесс, окислительный (оксидативный) стресс, дисбаланс в системе протеиназ–антипротеиназ.

Ведущая роль в становлении и развитии ХОБЛ, начиная с ранних стадий, принадлежит воспалению, которое усиливается по мере прогрессирования заболевания.

Хронический воспалительный процесс в дыхательных путях затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких и характеризуется увеличением числа нейтрофилов, макрофагов

иТ-лимфоцитов, преимущественно CD8+, выде-

лением большого числа медиаторов воспаления (рис. 8.24, см. ).

Окислительный (оксидативный) стресс выражается в нарушении баланса между оксидантами и антиоксидантами в пользу первых, что проявляется ослаблением антиоксидантной защиты, избыточной продукцией активных форм кислорода

иазота с закономерным повреждением структуры белков, нуклеиновых кислот, ферментов, биомембран, повреждением фибробластов, снижением активности сурфактанта, повышением проницаемости эпителия и эндотелия, усилением секреции слизи и др. [9].

Дисбаланс в системе протеиназ и антипротеиназ проявляется в первую очередь дефицитом ААТ, активацией сывороточных протеиназ (нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная про- теиназа-3, катепсины макрофагов, матриксные металлопротеиназы), приводящих к разрушению альвеолярных стенок, поддержанию местного воспаления и развитию эмфиземы легких.

Взаимодействие основных параметров становления ХОБЛ представлено на рис. 8.25.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ, начинаясь, как правило, с гиперсекреции слизи, изменений ее состава, дисфункции ресничек мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса, сопровождаются в дальнейшем потерей эластической тяги легких в результате разрушения альвеол, исчезновения альвеолярной поддержки мелких дыхательных путей, что приводит к ограничению воздушного потока и как результат — к формированию бронхиальной обструкции в дебюте болезни, частично обратимой, а по мере прогрессирования заболевания — необратимой. Все перечисленное выше приводит к нарушению газообмена (вначале гипоксемия, при прогрессировании — гиперкапния), легочной гипертензии, в дальнейшем с формированием легочного сердца и развитием правожелудочковой недостаточности. С увеличением тяжести болезни воспалительный процесс приобретает системный характер с вовлечением эндотелия сосудов и развитием системных эффектов [11]. Точные механизмы системного воспаления при ХОБЛ изучены недостаточно. Предполагается, что взаимосвязь местного (т.е. бронхолегочного) с системным воспалением осуществляется несколькими путями:

1.Выходом стресс-индуцированных цитокинов и свободных радикалов из бронхолегочной системы в системную циркуляцию.

2.Активацией лейкоцитов периферической крови или клеток-предшественников в костном мозге.

3.Стимуляцией костного мозга и печени про-

воспалительными медиаторами, высвобождаемыми воспалительными и структурными клетками [12]. Стимуляция этих органов приводит к еще большей продукции лейкоцитов, тромбоцитов, СРБ и фибриногена.

Параллельно формируются системные эффекты: со стороны скелетных мышц — дисфункция и слабость, костной ткани — остеопороз, органов кроветворения — анемия или эритроцитоз, сердечно-сосудистой системы — АГ, поражение