5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

Рис. 5.106. Определение скорости систолического движения базального латерального сегмента правого желудочка (S’). Исследование в режиме тканевого импульсного допплеровского сканирования

лической функции ПЖ при различных патологиях продолжает изучаться. Применение импульсного и тканевого допплеровских режимов исследования дает возможность выявить диастолическую дисфункцию ПЖ и дать ее характеристику. Выделяют следующие варианты нарушения диастолической функции ПЖ: нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный тип нарушения. Четкой связи нарушений систолической функции ПЖ и степенью легочной гипертензии не выявлено. С помощью ЭхоКГ-исследования можно рассчитать систолическое, диастолическое и среднее давление в ЛА. В клинической практике наиболее часто рассчитывают систолическое давление в ЛА, так как доказана высокая корреляция данного метода с инвазивным методом измерения давления в ЛА (методом Свана–Ганца). Считается, что расчетное систолическое давление в ЛА в норме не превышает 35 мм рт.ст. (или скорость потока трикуспидальной регургитации не превышает 2,6 м/с [13]), диастолическое давление — 8–10 мм рт.ст., среднее давление — до 20 мм рт.ст. Кроме того, значимое увеличение объема ПЖ при легочной гипертензии, обусловленной заболеваниями легких, приводит к сдавлению ЛЖ и нарушению его наполнения, что проявляется снижением сердечного выброса, диастолической дисфункцией ЛЖ.

С помощью ЭхоКГ-исследования можно оценить состояние клапана ЛА (выявить стеноз или недостаточность клапана ЛА), а также измерить диаметр ствола ЛА. Увеличение диаметра ствола ЛА, согласно рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипертензии [13], является дополнительным признаком легочной гипертензии. Патология легочного клапана редко бывает приобретенной. Чаще всего встречается врожденный порок — стеноз легочного клапана.

Новые эхокардиографические технологии в настоящее время не являются рутинными методами. Многие из них находятся на этапе разработки,

и из-за недостаточности клинических данных пока не определены должные значения, поэтому они не могут быть включены в общепринятый ЭхоКГ-протокол исследования.

К важным направлениям современных исследований относится измерение объема и фракции выброса ПЖ с помощью трехмерной ЭхоКГ. Показана хорошая корреляционная зависимость между объемом ПЖ, измеренным с помощь трехмерной ЭхоКГ, и объемом ПЖ, определенным при МРТ [12, 14–16]. По сравнению с двухмерной ЭхоКГ недооценка объема ПЖ при трехмерной ЭхоКГ выражена меньше [17]. Однако недостатком полученных данных для систематизации результатов исследований является то, что в разных исследованиях использовались различные методы трехмерной ЭхоКГ.

Роль стресс-эхокардиографии для диагностики легочной гипертензии остается спорной. Во-пер- вых, нет единого мнения о методике и протоколе проведения НТ. Во вторых, имеется множество важных ограничений по оценке и интерпретации данных допплеровского исследования, полученных во время нагрузочного тестирования.

Методики strain и strain rate дают возможность исследовать деформацию и скорость деформации сегментов миокарда. В исследовании А. Sachdev et al. было показано, что систолическая деформация и скорость деформации ПЖ могут являться параметрами прогноза смертности больных [18]. Однако в настоящее время эти методики также не входят в стандартный протокол исследования, так как исследуемые параметры имеют высокую вариабельность и недостаточную воспроизводимость и, следовательно, не разработаны границы их должных значений.

Технология Speckle Tracking Imaging, являясь угол-независимой, позволяет по движению зернистых структур миокарда на стандартном серошкальном изображении в В-режиме получить данные о скорости движения и деформации различных участков миокарда в продольном и радиальном направлениях (2D-strain) [19]. Показаны более высокая чувствительность и специфичность результатов этих исследований по сравнению с показателями тканевой допплерографии [20]. Однако недостаточное количество проведенных исследований ограничивает применение данного метода в клинической практике,

Ультразвуковое исследование плевральных полостей

В настоящее время в пульмонологической практике все чаще используется УЗИ грудной клетки в целях выявления патологии плевры и легкого. Поскольку при УЗИ воздушная легочная ткань не препятствует визуализации плевральной полости, а жидкость в плевральной полости обладает хорошими акустическими свойствами, то возникает возможность изучить эхострукту-

Экссудативный плеврит наиболее часто возникает при распространении инфекционного воспалительного процесса в легких на плевру, а также может наблюдаться при метастатическом поражении плевры, злокачественных опухолях легких.

При серозном экссудате или на ранних стадиях развития серозно-фибринозного экссудата до образования фибриновых структур содержимое плевральной полости может иметь достаточно однородную анэхогенную структуру без изменения листков плевры. Поскольку экссудат характеризуется высоким содержанием белка, то в дальнейшем отмечается выпадение фибрина в осадок с образованием наложений на плевре различной толщины и распространенности, образование фибриновых тяжей и нитей, взвеси (рис. 5.108, 5.109). При организации выпота фибриновые наложения на плевральных листках организуются в плотную соединительную ткань с образованием плевральных шварт [21].

Рис. 5.109. Экссудативный плеврит с неоднородной взвесью средней плотности

Эмпиема плевры, или пиоторакс, является результатом неблагоприятного варианта течения экссудативного плеврита. Пиоторакс характеризуется наличием содержимого достаточно густой консистенции, т.е. содержимое имеет высокую акустическую плотность (по акустическим свойствам аналогично акустической плотности нормальной печени или превышает ее), и малой подвижностью. При неблагоприятном течении пиоторакса возможен переход патологического процесса на ткани грудной стенки с образованием подкожного абсцесса или с развитием бронхоплеврального свища.

Кроме перечисленных выше вариантов содержимого плевральной полости, возможно скопление крови (гемоторакс) или лимфы (хилоторакс). При геморрагическом характере выпота изменяется его эхоструктура, которая характеризуется появлением плотной мелкозернистой однородной взвеси, умеренно подвижной при дыхании. Кроме того, возможно выявление тромботических масс, УЗ-картина которых может быть схожа с изображением фибриновых структур при фибринозном плеврите. В данном случае принципиальным для дифференциальной диагностики является указание на травму в анамнезе.

Различают свободные и осумкованные плевральные выпоты. При свободном выпоте жидкость может свободно перемещаться в любой отдел при перемене положения тела, поскольку жидкость не ограничена дополнительными структурами в плевральной полости, например фибринозными перегородками, швартами или плевральными сращениями. Осумкование характеризуется ограничением жидкости в определенной области и невозможностью или затруднением ее перемещения за счет наличия плотных фиброзных структур. Осумкование может быть полным или частичным. Наибольшей склонностью к осумкованию обладает гнойный экссудат.

тод, по мнению некоторых исследователей, может определить остаточный пневмоторакс лучше, чем рентгенография органов грудной клетки [34].

Возможности ультразвукового исследования для выявления поражения легочной ткани

Следующим компонентом, который может быть оценен при УЗИ грудной полости, является легочная ткань. Поскольку УЗ-луч в норме отражается от воздуха в субплевральных альвеолах, то изображение получается только от самой поверхности воздушного легкого, и невозможно визуализировать структуры легочной ткани, расположенные глубже [35–37]. Визуализация легочной ткани становится возможной, если она лишена воздушности (синдром потери воздушности легочной ткани). Такая ситуация возникает при сдавлении легочной ткани извне (например, при ателектазах), воспалительной инфильтрации легочной ткани, опухолях, при этом УЗ-картина этих патологических изменений будет различной.

При пневмонии внешняя поверхность консолидированного участка представляет собой правильную краевую линию и соответствует висцеральной плевре, в то время как дальние (глубокие) границы нерегулярны и меняются с дыханием [38, 39]. При цветном допплеровском сканировании в консолидированном участке может быть выявлен сосудистый рисунок. При УЗИ участок консолидации, как правило, меньше, чем при рентгенографии грудной клетки, потому что периферия этого участка в основном частично заполнена воздухом [40].

При абсцессе легких в области консолидации определяется гипоэхогенный неоднородный участок с четко определенными стенками, соответствующий жидкостному компоненту, с «густым» содержимым [40]. При наличии воздуха в области абсцесса определяются эхогенные очаги. Достаточно часто затруднительно отличить абсцесс легкого от эмпиемы плевры. Для периферических абсцессов легких специфичным признаком является выявление при цветном допплеровском картировании сосудов в участках консолидации, а обнаружение септ и краевого ателектаза легочной ткани указывает на эмпиему плевры [41].

Для совершенствования диагностического процесса большое значение имеет динамическое наблюдение. Так, УЗ-картина при воспалительной инфильтрации легочной ткани при адекватной консервативной терапии весьма динамична по сравнению с изменениями, вызванными ателектазом. При компрессионном ателектазе уменьшение безвоздушного участка легочной ткани происходит пропорционально уменьшению объема жидкости в плевральной полости, поэтому после пункционной эвакуации плеврального выпота воздушность легочной ткани восстанавливается.

Использование датчиков различной частоты дает возможность получить дополнительную информацию. Так, применение высокочастотных датчиков может позволить определить распространение опухоли на плевру, ребра [42, 43].

В последнее время все чаще обсуждается вопрос о возможности использования УЗ-артефакта, возникающего при отражении звуковых волн от уплотненного участка легочной ткани и названного «В-линия» (син.: «хвост кометы», «артефакт хвоста кометы»). Разница в акустическом импедансе между измененной легочной паренхимой и окружающими тканями уменьшается, что позволяет УЗ-лучу частично проникать в легочную ткань в зоне утолщения междольковых перегородок. В результате попадания УЗ-луча на границу между измененной междольковой перегородкой и воздушными альвеолами возникают множественные реверберации. Данный УЗ-эффект выглядит на экране как вертикально расположенный эхогенный луч (или лучи), идущий от плевральной линии, расширяющийся к противоположному краю экрана и двигающийся синхронно со скольжением легких [44] (рис. 5.112). Проведенные к настоящему времени исследования [45–48] показывают, что множественные В-линии (альвеолярный интерстициальный синдром) могут присутствовать при интерстициальных поражениях легких, отеке легких, остром респираторном дис- тресс-синдроме. Продемонстрирована связь выраженности этого феномена с КТ-изменениями, с функциональными изменениями легких (с диффузионной способностью легких) [48]. Основным лимитирующим фактором данного метода является субъективный характер визуальной оценки, однако он может рассматриваться как скрининговый метод первичной диагностики патологии легочной паренхимы. Для объективизации анализа полученной информации в настоящее время предложены несколько методических подходов оценки выраженности интерстициального синдрома, что

Рис. 5.112. Ультразвуковой эффект «B-линия» (син.: «хвост кометы») (стрелка)

позволяет получить полуколичественную характеристику данного феномена. Наиболее надежным подходом является сканирование с обеих сторон передней и латеральной поверхности легких, разделенных на 8 зон, при этом производится подсчет количества В-линий. В некоторых случаях можно ограничиться сканированием двух передних зон. Третий способ заключается в сканировании 28 межреберных промежутков.

Полезным может быть совместная оценка В-линий и характеристик плевральной линии при УЗ-исследовании. Гладкая, тонкая и ровная плевральная линия в совокупности с множественными В-линиями может свидетельствовать о кардиогенном отеке легких, в то время как при легочном генезе данного синдрома в большей степени свойственна утолщенная, шероховатая и неровная плевральная линия [45, 49].

Простота проведения исследования, информативность метода, возможность его проведения непосредственно у постели больного, доступность УЗ-оборудования способствуют распространению данного диагностического метода в клинической практике как пульмонолога, так и кардиолога.

Ультразвуковое исследование диафрагмы

Одной из актуальных проблем в пульмонологии является анализ состояния диафрагмы, что особенно важно при решении вопроса об отключении пациента от ИВЛ. С этой задачей вполне успешно может справиться УЗ-метод исследования диафрагмы. В норме при спокойном вдохе диафрагма движется в каудальном направлении, при этом амплитуда движения превосходит 10–15 мм. При дисфункции диафрагмы амплитуда движения становится менее 5 мм или может регистрироваться парадоксальное движение диафрагмы в кра-

ниальном направлении (рис. 5.113). Нормальная толщина диафрагмы в области ее соприкосновения с грудной стенкой при спокойном выдохе составляет более 2 мм, а при вдохе она должна утолщаться более чем на 20% [50]. Уменьшение толщины диафрагмы при спокойном выдохе и уменьшение ее утолщения при вдохе может указывать на парез диафрагмы, а нормальное утолщение диафрагмы — предсказать успех при отключении больного от ИВЛ [51].

Возможности ультразвукового исследования при различных заболеваниях легких

Применение УЗ-методов в пульмонологии имеет широкие и разнообразные аспекты. Например, оценка распространенности патологического процесса при опухолях, лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ), саркоидоз и т.д. Так, в клинической практике у больных саркоидозом легких нередко необходимо оценить состояние периферических лимфатических узлов. С помощью УЗИ можно выявить как увеличение отдельных групп лимфатических узлов, так и оценить их структуру. В норме лимфатический узел при УЗИ выглядит как овальной формы образование с четкими ровными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной, размером не более 10 мм. Выявление увеличенных лимфатических узлов округлой формы, гипоэхогенной структуры без гиперэхогенной срединной части свидетельствует о генерализации процесса (рис. 5.114), а уменьшение их размеров в процессе лечения и нормализация структуры — о положительной динамике.

У больных ЛАМ с помощью УЗИ органов брюшной полости и почек можно выявить гемангиомы печени и ангиомиолипомы почек, что для

325

врача-пульмонолога является дополнительной информацией, подтверждающей диагноз «лимфангиолейомиоматоз». У женщин с диагнозом «ЛАМ» необходимо проведение УЗИ органов малого таза для исключения наличия дополнительных образований в малом тазу.

При раке легкого рекомендуется проведение УЗИ печени для выявления очагового поражения печени (рис. 5.115), что свидетельствует о генерализации процесса.

Резюме

Широкий арсенал имеющихся в настоящее время различных УЗ-методов исследования помогают врачу-пульмонологу правильно построить дальнейший диагностический процесс, выбрать нужную тактику лечения или скорректировать ее.

Учитывая безопасность и доступность, методы УЗ-диагностики неоценимы при динамическом наблюдении и могут быть многократно повторены. УЗ-исследования в ряде случаев могут быть использованы в качестве разумной альтернативы рентгенологическому исследованию легких. Следует не противопоставлять эти методы, а оптимально сочетать их между собой для повышения качества и безопасности диагностики. Необходимо понимать, что лишь комплексный подход, грамотный анализ полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяют врачу оптимально построить диагностический процесс и динамическое наблюдение за пациентом.

Список литературы

См.

6.1. Функциональные тесты в пульмонологии

З.Р. Айсанов, А.В. Черняк, Е.Н. Калманова, С.Ю. Чикина, Г.В. Неклюдова, Ж.К. Науменко

Измерение вентиляционной функции

Спирометрия

Метод спирометрии был предложен в 1846 г. J. Hutchinson [1]. Спирометрия — самый простой и распространенный метод функциональной диагностики, который можно рассматривать как первый, начальный этап в диагностике вентиляционных нарушений. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах, как спокойных, так и форсированных.

Спирометрические данные позволяют определить, существуют ли нарушения вентиляционной функции, и если существуют, то определить тип нарушений (обструктивный, рестриктивный или смешанный). На основании данных одной только спирометрии невозможно установить диагноз, так как выявляемые функциональные нарушения не являются специфическими. Однако спирометрические показатели, как правило, обладают хорошей воспроизводимостью, что позволяет мониторировать течение заболевания. Кроме того, получаемые показатели позволяют определить тяжесть заболевания (например, для оценки степени тяжести ХОБЛ рекомендуют использовать ОФВ1 [2]; бронхиальной астмы — ОФВ1 и пиковую объемную скорость выдоха (ПОСвыд, в англоязычной литературе — PEF) [3]) и оценить «операбельность» пациента [4–12]. Таким образом, метод спирометрии позволяет:

6)мониторировать динамику бронхиальной обструкции, особенно при астме и ХОБЛ;

7)мониторировать динамику рестриктивных нарушений у больных c фиброзирующим альвеолитом и патологией нервно-мышечного аппарата;

8)оценить эффективность лечения бронхолегочной патологии;

9)объективно оценить субъективные жалобы при профессиональной патологии либо заболеваниях, связанных с воздействиями окружающей среды.

Метод является простым и безопасным, поэтому не существует абсолютных противопоказаний. Однако маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью:

1)при пневмотораксе;

2)в первые 2 нед после острого инфаркта миокарда, после глазных операций и операций на брюшной полости;

3)выраженном продолжающемся кровохарканье;

4)тяжелой астме;

5)подозрении на активный туберкулез либо

другие заболевания, передаваемые воздуш- но-капельным путем.

Объем легких можно измерить двумя способами. В первом случае непосредственно измеряются объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха и время. Строится график зависимости объема легких от времени — кривая «объем–время» (спирограмма) (рис. 6.1, а). В другом случае измеряются поток и время. Объем рассчитывают, умножая поток на время. Строится график зависимости объемной скорости потока от объема легких — кривая «поток–объем» (рис. 6.1, б). Таким образом, обе кривые отражают одинаковые параметры: интегральное выражение скорости воздушного пото-

Важный спирометрический показатель — отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается

впроцентах и является модификацией индекса

Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд — максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после полного спокойного выдоха). Объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду, представляет собой достаточно постоянную долю ФЖЕЛ независимо от размера легких. У здорового человека это соотношение составляет 75–85%, но с возрастом скорость выдоха снижается в большей степени, чем объем легких, и отношение несколько уменьшается. У детей, наоборот, скорость воздушных потоков высокая, поэтому соотношение

ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, выше — около 90%. При обструктивных нарушениях отношение

ОФВ1/ФЖЕЛ снижается, поскольку ОФВ1 снижается соответственно тяжести обструкции. ФЖЕЛ при этом также уменьшается, но, как правило,

вменьшей степени. При легочной рестрикции

без обструктивных изменений ОФВ1 и ФЖЕЛ снижаются пропорционально, следовательно, их соотношение будет в пределах нормальных величин или даже немного выше. Таким образом, при необходимости дифференцировать обструктивные

ирестриктивные нарушения оценивают соотно-

шение ОФВ1/ФЖЕЛ.

При форсированной спирометрии можно из-

мерить СОС25–75 — среднюю объемную скорость в средней части экспираторного маневра между 25

и75% ФЖЕЛ. Некоторые исследователи считают,

что СОС25–75 — более чувствительный, чем ОФВ1, показатель при диагностике ранних стадий брон-

хиальной обструкции [18], однако он имеет более широкий диапазон нормальных значений [19].

МОС экспираторного потока (МОС25, МОС50 и МОС75) на разных уровнях ФЖЕЛ (25, 50 и 75% соответственно) не обладают высокой воспроизводимостью, подвержены инструментальной ошибке и зависят от приложенного экспираторного усилия [20], поэтому не играют существенной роли при определении типа и тяжести нарушений легочной вентиляции [15].

ПОСвыд, которая также называется максимальной экспираторной скоростью, — показатель, который измеряется в течение короткого отрезка времени сразу после начала выдоха. ПОСвыд в большей степени, чем другие показатели, зависит от усилия пациента: для получения воспроизводимых данных пациент должен в начале выдоха приложить максимум усилия [21]. Существуют недорогие портативные приборы (пикфлоуметры) для измерения ПОСвыд в домашних условиях и самоконтроля пациентами своего состояния, что получило широкое распространение у больных БА [22].

Кривая «поток–объем»

Согласно данным литературы [15, 21, 23] и нашему собственному опыту, представление резуль-

татов спирометрии в виде кривой «поток–объем» является наиболее простым для интерпретации и наиболее информативным, поскольку максимальный поток зависит от механических свойств легочной ткани.

•При форсированном выдохе у любого человека существует ограничение максимальной скорости воздуха. Ограничение экспираторного потока достигается при умеренном усилии, и дальнейшее повышение усилия увеличивает скорость потока выдыхаемого воздуха только в начальной четверти ФЖЕЛ. При низких и средних объемах легких увеличение усилия не дает прироста потока. Таким образом, после достижения пикового потока (ПОСвыд) каждая точка оставшейся части кривой определяет тот максимальный поток, который может быть достигнут при данном объеме легких (см. рис. 6.1, а). После выдоха 10–15% ФЖЕЛ максимальная скорость выдоха имеет ограничение, т.е. не может превысить определенного уровня. В отличие от выдоха, во время вдоха большее инспираторное усилие вызывает больший поток при всех уровнях ФЖЕЛ. Каждый человек имеет уникальную кривую «поток– объем» и, поскольку такая кривая определяет максимальную скорость выдоха, кривая «по- ток–объем» обладает высокой воспроизводимостью у одного и того же человека.

•Легочная ткань обладает эластичностью, которая является основной силой, заставляющей воздух при выдохе выходить из легких. Эластичность также играет большую роль в поддержании просвета бронхов (рис. 6.2). При форсированном выдохе по мере уменьшения внутрилегочного объема нарастает динамическая компрессия дыхательных путей, что вызывает их критическое сужение и ограничивает скорость воздушного потока. Таким образом, максимальная скорость экспираторного потока определяется такими характеристиками легочной ткани, как эластичность, которая обеспечивает прохождение воздуха по дыхательным путям и поддерживает просвет

бронхов открытыми; диаметр бронхов и сопротивление дыхательных путей воздушному потоку.

Предшествующий маневру ФЖЕЛ вдох оказывает существенное влияние на экспираторные скоростные показатели. Для получения наилучших результатов исследования необходимо после спокойного выдоха сделать максимально глубокий вдох и сразу же после этого без паузы выдохнуть весь воздух с максимальным усилием. Это позволяет получить максимальные экспираторные потоки (пауза на высоте вдоха может вызвать «стрессовое расслабление» со снижением эластической тяги и увеличением растяжимости дыхательных путей, что ведет к уменьшению скорости выдоха).