5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

туберкулеза с неспецифическими заболеваниями бронхов и легких могут определить объем вторичных изменений бронхов, что в ряде ситуаций может иметь значение при выборе тактики лечения (рис. 5.90, см. ). Контрастные исследования пострезекционных бронхиальных свищей имеют определенное диагностическое значение при ликвидации возникшего осложнения [44].

Современные методы уточняющей диагностики в бронхологии

В последние десятилетия благодаря техническому прогрессу разработан ряд эндоскопических методик, расширяющих возможности метода, которые доказывают свою эффективность и при бронхоскопии.

Обращаем внимание на совмещение бронхоскопии и УЗИ. В 2003 г. М. Krasnik впервые выполнил эндосонографическое исследование через стенку бронха [45]. В 2006 г. произведена одна из первых трансбронхиальных пункций лимфатических узлов средостения под контролем УЗИ [46]. В литературе метод получил название EBUS-TBNA (эндобронхиальная ультрасонография — трансбронхиальная игловая биопсия).

Использование эндоУЗИ позволяет получить изображение перибронхиальных структур, расположенных на расстоянии до 4 см, что, безусловно, позволяет повысить качество диагностики заболеваний дыхательных путей, включая оценку первичной опухоли и диагностику одиночных узловых образований в легочной ткани (рис. 5.91, см. ). Уточнение внутрипросветного, подслизистого и перибронхиального распространения опухоли позволяет более точно определить распространенность новообразования для определения границ резекции при подготовке хирургического вмешательства. Показана возможность использования эндоУЗИ в диагностике опухолей средостения с вовлечением крупных сосудов и стенки пищевода, в отличие от КТ-обследования, позволяет дифференцировать глубину инвазии опухоли и степень компрессии стенки трахеи и бронхов, что позволяет в ряде клинических ситуаций избежать ненужных эксплоративных торакотомий [47, 48].

Трансбронхиальная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ повышает точность биопсии лимфатических узлов, позволяет взять материал из различных зон лимфатического узла, гарантирует адекватность забора диагностически значимого материала даже из узлов диаметром менее 2 см. При этом чувствительность составляет 94%, специфичность достигает 100%.

Показания к проведению эндоУЗИ в настоящее время можно сформулировать как уточнение глубины инвазии и толщины перибронхиального компонента опухоли при новообразованиях трахеи и бронхов, также для морфологической вери-

фикации увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Метод развивается, сравниваются его возможности с ПЭТ/КТ при стадировании рака легкого, с эффективностью трансбронхиальной и транспищеводной пункции лимфатических узлов средостения. Очевидно, что в ближайшее время будут разработаны методические аспекты дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний, саркоидоза, туберкулеза и др. Требуют своего изучения возможности метода для контроля эффективности консервативных вариантов лечения при центральном и периферическом раке легкого [49, 50].

Следует сказать, что результат исследования зависит от «подготовленности» бронхоскописта [51]. Сложность заключается в необходимости правильной интерпретации УЗ-изображений, к чему бронхологи в настоящее время не готовы. Именно поэтому даже при наличии соответствующего оборудования широкого распространения метод пока не получил.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия основана на принципе флюоресцентной микроскопии. Поэтому абсолютно необходимым условием для получения высококонтрастного конфокального изображения является использование флюоресцентных веществ, которые применяются как системно (внутривенное введение флуоресцеина или тетрациклина), так и местно (распыляемые через катетер акрифлавин и крезиловый фиолетовый). Очевидно, что конфокальная лазерная эндомикроскопия может визуализировать только те структуры, которые обладают эффектом аутофлюоресценции. Первая конфокальная лазерная эндомикроскопия дыхательных путей была проведена в 2006 г. [52].

Для получения конфокального изображения луч лазера (длина волны 488 нм) подводят к исследуемому участку слизистой оболочки. Часть света поглощается, а индуцируемый лазером эффект флюоресценции вызывает свечение тканей, которое воспринимается конфокальным микроскопом и после компьютерной обработки дает монохромное изображение на мониторе [53–55].

Конфокальная эндомикроскопическая система Pentax ICS-100 (рис. 5.92, см. ). Технология предполагает интеграцию конфокального микроскопа в дистальный конец гибкого видеоэндоскопа. Система оснащена двумя мониторами: для эндомикроскопического и эндоскопического изображений. Микроскоп интегрирован непосредственно в эндоскоп, что позволяет проводить биопсию через свободный инструментальный канал одновременно с записью конфокального изображения. На дистальном конце видеоэндоскопа находятся: объектив для проведения лазерного луча, 2 световода, дополнительный канал для подачи жидкости (используется для распыления КВ) и инструментальный канал диаметром 2,8 мм [56].

Совершенно иная концепция использована французской фирмой Mauna Kea Technologies при создании эндомикроскопической системы Cellvizio, которая состоит из конфокального лазерного сканирующего блока, рабочей станции и конфокальных мини-зондов (рис. 5.93, см. ) [56].

Мини-зонды содержат большое число фиброволокон и миниатюрный оптический объектив, который передает сканирующий лазерный луч в зону интереса внутри бронхиального дерева и фиксирует флюоресцентный свет, отражаемый тканью. Несомненным преимуществом Cellvizio® является совместимость со всеми типами гибких и ригидных эндоскопов (Fujinon, Pentax, Olympus, Storz и др.), так как мини-зонды проводятся к исследуемому участку слизистой оболочки через инструментальный канал бронхоскопа.

Теоретически мы получаем увеличенное изображение слизистой оболочки более чем в 1000 раз, с возможностью визуализации структур размером 1–3 мк в режиме реального времени in vivo [57]. Опять же теоретически конфокальная лазерная эндомикроскопия дыхательных путей показана всем пациентам, которым планируется биопсия легочной ткани. Проблемы возникают при интерпретации полученных изображений. Сказывается отсутствие «морфологической» подготовки бронхологов. В настоящее время в мире идет накопление результатов конфокальной лазерной эндомикроскопии, исследовательские попытки определения специфичности и диагностической значимости визуализированных изменений при различных патологических состояниях. Практическое значение конфокальной лазерной эндомикроскопии дыхательных путей получит после проведения соответствующих многоцентровых рандомизированных исследований [58].

Аутофлюоресцентная бронхоскопия

Аутофлюоресцентная бронхоскопия (АФБ) получила свое развитие в начале 1990-х годов прошлого века [59]. Она используется для диагностики ранних форм центрального рака легких и предраковых заболеваний, при первично множественных новообразованиях легких, а также для уточнений границ опухолевой инфильтрации [60]. Метод основан на различиях в интенсивности эндогенной аутофлюоресценции здоровой и опухолевой ткани при возбуждении лазерным излучением в ультрафиолетовом и видимом диапазонах спектра (рис. 5.94, см. ). Флюоресценция слизистой оболочки усиливается в зонах дисплазии [52, 61]. Нормальная слизистая оболочка бронхов окрашена зеленым, суспициозная ткань имеет бу- ро-коричневые оттенки. АФБ выявляет изменения как при плоскоклеточном раке, так и при «предраковой» дисплазии. Бронхоскопическая картина АФБ не позволяет поставить эндоскопический диагноз, что требует обязательной биопсии

выявленных изменений слизистой оболочки. В то же время АФБ позволяет достаточно точно определить границы патологических изменений и определить линию резекции при подготовке к хирургическому или эндобронхиальному вмешательству. В мультицентровом исследовании при изучении комбинации бронхоскопии в белом свете с АФБ было показано, что комбинация позволяет выявить дисплазию в 82,3%, в то время как только бронхоскопия в белом свете — в 57,9%, преимуществ в диагностике cr in situ получено не было. При выявлении инвазивного рака легкого эффективность как АФБ, так и бронхоскопии в белом свете одинакова [62]. Таким образом, АФБ в настоящее время не рассматривается как технология скрининга рака легкого и требует дальнейшего научного изучения и осмысления.

В 2010 г. компанией «Olympus Medical» были представлены видеоэндоскопы, оснащенные функцией адаптивной цифровой спектроскопии iHb (index Hemoglobin). Эта технология основана на оценке уровня сигнала красного, зеленого и синего спектров на бронхоскопическом изображении. Это позволяет косвенно оценить содержание гемоглобина в исследуемых участках слизистой оболочки. При этом более насыщенные гемоглобином участки слизистой оболочки (соответствующие очагам усиленной плотности капиллярной сети) отображаются на «карте» как ярко-красные «горячие» зоны, в то время как менее насыщенные окрашиваются в зеленые, синие и желтые тона. Цифровая спектроскопия iHb позволяет на построенной цветовой карте оценить границы участка слизистой оболочки с повышенным содержанием гемоглобина и точно определить зоны опухолевой инфильтрации и неоангиогенеза [63].

Профессор В.В. Соколов в МНИОИ им. П.А. Герцена применяет несколько методик бронхоскопической диагностики раннего центрального рака легких: бронховидеоскопия в белом свете с высоким разрешением (WLI+HD); узкоспектральная бронховидеоскопия (NBI); аутофлюоресцентная бронховидеоскопия (AFI); аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (PDD); локальная флюоресцентная спектроскопия (LFS); адаптивная цифровая эндоскопическая спектроскопия с оценкой индекса гемоглобина (iHb); эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной пункцией внутригрудных лимфатических узлов (EBUS-TBNA).

Осложнения бронхоскопии

Данные о частоте и тяжести развития тех или иных осложнений бронхоскопии, по данным различных авторов, весьма разноречивы. Так, ChDackson (1924), один из первых описавший метод бронхоскопии, анализируя 5000 случаев эндобронхиальных исследований, указывает на один случай летального исхода бронхоскопии. A. Soulas

(1949) описал один случай смерти больного на

2000 исследований. М.Я. Елова (1959), обладая опытом 6900 бронхоскопий, выполненных под местной анестезией, описала два летальных исхода проведенного эндоскопического вмешательства, объясняя их тяжестью состояния больных и передозировкой средств для анестезии. A. Wodrich (1974), анализируя результаты 6074 бронхоскопий, выполненных под местной анестезией и в условиях внутривенного наркоза с мышечными релаксантами и управляемым дыханием за период 1951–1970 гг., наблюдал три летальных осложнения (0,05%) [64]. В 1976 г. H. Straaten на материале в 10 500 бронхоскопий за 25 лет описал 6 случаев летальных исходов, вызванных массивным кровотечением после биопсии у 4 больных и инфарктом миокарда у 2 [65]. Кроме того, автор наблюдал 39 осложнений, которые удалось купировать: опасное для жизни кровотечение после биопсии — у 35, а пневмоторакс — у 4 больных.

Частота осложнений при фибробронхоскопии, по данным разных авторов, составляет от 0,3 до 11%, в зависимости от характера исследования, состояния больного, тяжести бронхолегочного процесса и др. Credle et аl. представили анализ различных осложнений при фибробронхоскопиях, основанный на данных анкетного опроса 250 бронхологов мира: суммарно произведена 24 521 бронхоскопия гибкими аппаратами, при этом осложнения составили 0,29% [66]. Наиболее значимые из них: ларингоспазм — у 31 больного, носовое кровотечение — у 12, гипертермия — у 8, бронхоспазм — у 6, пневмония — у 2, коллапс — 1, остановка сердца — у 1 больного.

Анализируя результаты 5400 трансбронхиальных биопсий, проведенных 71 врачом, S. Herfet, P. Surratt (1978) выявили различные по объему кровотечения у 70 (1,3%) больных, из них 9 — с летальным исходом. Чаще профузные кровотечения наблюдаются после биопсии новообразований, локализованных в крупных бронхах. H. Boser (1939), H. Werney (1959) описывают случаи смерти во время жесткой бронхоскопии после биопсии новообразований в крупном бронхе. В.К. Трутневым (1952) описан случай профузного кровотечения с летальным исходом во время бронхоскопии вследствие разрыва стенки аневризмы аорты. Аналогичное осложнение наблюдал В.В. Борисов (1998) при попытке удаления кальцинированного бронхолита из левого главного бронха. H. Straaten приводит случай фатального кровотечения при перфорации стенки ЛА биопсийными кусачками в правом главном бронхе у больного карциномой [65].

При проведении трансбронхиальной внутрилегочной биопсии опасного для жизни кровотечения, как правило, не возникает, так как повреждается периферическая кортикальная часть легочной паренхимы, которая самостоятельно справляется с возникшей ситуацией. Исключением являются

больные фиброзирующими алвеолитами, особенно с синдромом Хамена–Рича, и гипертензией малого круга кровообращения. Собственный опыт более чем 12 000 бронхоскопий с различными видами биопсий показал, что осложнения были отмечены у 288 больных, что составило 2,4%. Летальный исход, обусловленный передозировкой раствора 10% лидокаина, вводимого эндобронхиально (0,05%), отмечен у одной пациентки.

Все виды отмеченных нами осложнений при бронхологических исследованиях мы разделили на три группы: первая — осложнения, связанные с применением местных анестетиков и наркотических средств, вторая — осложнения, возникающие после проведения биопсии, и третья группа осложнений связана непосредственно с нарушением технологии проведения исследования. К осложнениям первой группы (анестетики и наркотические лекарственные средства) отнесены 182 случая: длительное апноэ, обусловленное псевдохолинэстеразопенией — 0,1%, аллергической реакцией — 0,2%, ларингоспазмом — 0,3%, бронхоспазмом — 0,1%, обморочными состояниями, судорогами — 0,1%, тошнотой, рвотой — 0,3%, нарушением ритма сердца — 0,3%, инфарктом миокарда — 0,02%, «шоковым легким» — 0,02%, коллапсом с летальным исходом из-за передозировки лидокаина — 0,08%.

К осложнениям второй группы, обусловленным эндобронхиальными манипуляциями биопсийного характера, мы отнесли эндобронхиальное кровотечение — 0,02%, пневмоторакс — 0,2%, медиастинит — 0,08%, селективный ателектаз легкого — 0,1%, рефлекторное повреждение диафрагмы — 0,02%, пневмония — 0,04%.

Из 45 осложнений третьей группы 42 (93,4%) рассматривались как легкие (повреждение кариозных зубов — 41, повреждение голосовых связок — 1, поломка инструмента и появление инородного тела в бронхах — 3).

Легочные кровотечения, возникающие во время проведения биопсии, требовали активной аспирации крови из бронхов для поддержания адекватной вентиляции легких. При массивном кровотечении целесообразно ввутривенное введение гемостатиков и препаратов, снижающих давление. Эндобронхиально можно ввести 5 мл транексама, способствующего образованию сгустка крови и тампонаде бронха, или возможное проведение тампонады бронха поролоновым или другим обтуратором с последующим (через сутки или более дней) удалением обтуратора бронха через бронхоскоп или внеплановой операции по удалению кровоточащего легкого или его части.

Травматический пневмоторакс, имеющий клиническое значение, как осложнение трансбронхиальной биопсии легкого, как правило, выявляется сразу после бронхоскопии по болевому синдрому или через сутки после обязательного рентгенологического контроля [67]. Пневмоторакс купиру-

ется, как правило, через 2–3 нед самостоятельно или через 2–4 дня после активной аспирации воздуха из плевральной полости.

Профилактика возможных осложнений бронхологического исследования как под наркозом, так и под местной анестезией достигается строгим соблюдением показаний и противопоказаний к применению того или иного метода исследования с учетом противопоказаний к проведению эндо- и трансбронхиальной биопсии.

В нашей практике мы наблюдали одно опасное осложнение после поднаркозной бронхоскопии — развитие так называемого «шокового легкого» — острого РДС некардиогенного происхождения с ярко выраженной рентгенологической семиотикой, потребовавшей интенсивной терапии с применением кортикостероидных препаратов, антибиотиков в течение длительного времени с благополучным разрешением через 2 мес [68].

Бронхоскопия в хирургии

Послеоперационные обтурационные ателектазы

Клиническая картина послеоперационного ателектаза легкого развивается остро, быстро нарастает и может стать причиной послеоперационной летальности [22, 25, 69]. Необходимо различать ателектаз и коллапс легкого. При коллапсе происходит уменьшение объема функционирующего легкого за счет сдавления извне (пневмоторакс, гемоторакс, скопление экссудата в плевральной полости). Бронхоскопически просветы всех видимых бронхов сохранены, свободны, отделяемого практически нет. Частичная вентиляция коллабированного легкого сохраняется. Для устранения причины коллапса легкого необходимо дренирование плевральной полости. При ателектазе — резко нарушается функция газообмена из-за непроходимости зональных или более мелких бронхов. Бронхоскопически просветы видимых бронхов обтурированы бронхиальным секретом, кровяными сгустками или гнойным отделяемым. При обтурационном ателектазе необходимо максимально быстро освободить просветы бронхов для восстановления вентиляции и функции газообмена дистально расположенных участков легкого (рис. 5.95, см. ).

Бронхиальные свищи после операции на легком

Неосложненное заживление культи завершается в среднем к концу 2-го месяца. Бронхиальный свищ, возникающий после резекции легкого или его части, всегда является патологическим сообщением между бронхом и полостью. Диаметр свища может колебаться от нескольких миллиметров (микрофистула) до 1,5–2,5 см. Длина свищевого хода может достигать нескольких сантиме-

тров (рис. 5.96, см. ). Бронхоскопический метод диагностики бронхиальных свищей у больных, перенесших операцию на легком, необходимо признать одним из самых объективных, так как позволяет визуально оценить состояние и мониторировать процесс заживления культи бронха.

С точки зрения бронхолога, патогенетический механизм образования бронхиального свища может иметь несколько вариантов трансформации культи резецированного бронха: первичная несостоятельность шва бронха; медленное разрушение на фоне воспаления культи в результате прорезывания шовного материала через инфицированную стенку бронха (рис. 5.97, см. ); «мгновенное» разрушение шва бронха или «сухой некроз» культи бронха, возникающий на 12–21-й день после операции с острой клинической картиной бронхиального свища. При бронхоскопии по краю отторгнувшейся культи бронха видна «каемка» некроза — беловато-серого цвета без каких-либо воспалительных изменений и наличия грануляций по ее краю.

Помимо бронхиального свища при осмотре культи оперированного легкого можно выявить так называемый культит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки культи, а также хронический абсцесс культи, для которого характерно длительное течение, трудно поддающееся санации.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение может быть симптомом более чем 100 заболеваний органов дыхания. Частота массивных легочных кровотечений при различных заболеваниях легких составляет 2–20%, с летальностью 10–75%. Для установления источника легочного кровотечения диагностическая значимость бронхоскопии сомнений не вызывает [19]. До настоящего времени остаются актуальными вопросы показаний и противопоказаний к выполнению бронхоскопии на высоте легочного кровотечения, вопросы эффективности различных эндоскопических манипуляций для временного гемостаза и профилактики аспирационных осложнений.

Поиск источника легочного кровотечения проводят по данным комплексного клинико-рент- генологического и инструментального методов обследования. Бронхоскопия как единственный метод визуального осмотра трахеобронхиального дерева позволяет получить наиболее точные данные, что приобретает особую значимость при двусторонних поражениях легких и у больных с единственным легким. При выполнении бронхоскопии на высоте легочного кровотечения источник удается установить у 93–96% больных.

Анализ случаев с недиагностированным источником кровотечения при бронхоскопии показал, что, несмотря на имеющиеся изменения в лег-

ких, которые могут быть источником кровотечения, при отсутствии следов трахеобронхиального кровотечения при бронхоскопии необходимо выполнение эзофагогастроскопии, так как источник кровотечения может локализоваться в пищеводе или желудке.

Бронхоскопию по жизненным показаниям проводят, как правило, на операционном столе при готовности бригады хирургов приступить к хирургическому вмешательству. Исследование целесообразно выполнять под наркозом жестким бронхоскопом, так как через металлический тубус эндоскопа значительно легче удалить крупные сгустки крови и больше возможностей для обеспечения адекватной вентиляции легких кислородом. Фибробронхоскоп возможно использовать как дополнительный инструмент и для поиска сегментарного кровоточащего бронха. Как самостоятельный метод фибробронхоскопию целесообразно использовать при кровохарканьях, непосредственно не угрожающих жизни больного.

При продолжающемся кровотечении и высокой вероятности асфиксии, при невозможности выполнения срочного хирургического вмешательства целесообразна временная окклюзия бронха обтуратором. Наибольший эффект можно ожидать при обтурации нижнедолевых и главных бронхов, а также среднедолевого, верхнедолевого справа и язычкового слева. При окклюзии верхнедолевого бронха слева, как правило, возникают технические сложности из-за ненадежной фиксации обтуратора. Поэтому при источнике кровотечения в левом верхнедолевом бронхообтуратор оправдано установить в левый главный бронх.

Таким образом, завершая главу, посвященную диагностической бронхоскопии, хотелось бы подчеркнуть, что до настоящего времени бронхоскопия остается одним из ведущих методов обследования при заболеваниях легких. Благодаря совершенствованию различных вариантов биопсийных вмешательств метод стал занимать особое место в дифференциальной диагностике заболеваний трахеи, бронхов и легких. Надеемся, что разработанные в настоящее время дифференциально-ди- агностические критерии и современные методы уточняющей диагностики в бронхологии позволят повысить информативность бронхоскопии.

Список литературы

См.

5.5. Торакоскопия

Е.А. Тарабрин

Введение

Торакоскопия относится к особому типу щадящих хирургических доступов к органам груди,

позволяющих выполнять малоинвазивные хирургические операции с использованием специального эндоскопического оборудования и инструментария. Достигаемые при этом косметический и функциональный (в виде ранней реабилитации) эффекты позволили выделить торакоскопию как отдельное направление в развитии торакальной хирургии и интервенционной пульмонологии.

История

Методика торакоскопических вмешательств впервые была применена в 1910 г. H.C. Jacobaeus при туберкулезе легких. Позже им опубликовано 75 случаев эндоскопического разделения плевральных сращений для наложения лечебного пневмоторакса при кавернозном туберкулезе, и до 1950-х годов торакоскопия использовалась в основном для проведения пневмолиза во фтизиатрической практике (операция Якобеуса) [1, 2]. Позже показания к малоинвазивным операциям были расширены, и уже после 1970 г. проведен ряд больших клинических исследований (Brandt, 1971–1978; Sattler, 1981; Swierenga, 1974, 1977), включающих более 1000 торакоскопий, выполненных по разным показаниям, в основном с диагностической целью [3–8]. Технический прогресс в 1980–1990-е годы привел к совершенствованию эндоскопического оборудования и инструментов, а внедрение видеовизуализации и цифровых технологий позволило этому виду операций занять одно из основных мест в рутинной хирургической практике.

Показания

Современная эндоскопическая техника позволяет выполнять хирургические операции на органах груди практически такого же объема, как и при обычной торакотомии. Традиционно основным показанием к торакоскопии являются диагностические операции, позволяющие произвести визуализацию патологического процесса и выполнить биопсию для морфологической верификации. Показаниями к диагностической торакоскопии служат:

•неверифицированные единичные или множественные новообразования в легком, средостении, плевре;

•лимфаденопатия средостения неясного генеза (в том числе при установленном диагнозе рака легкого — для определения стадийности процесса);

•диссеминированный процесс в легком;

•некоторые случаи травмы груди — для исключения повреждения внутренних органов;

•плеврит при неустановленной другими методами диагностики этиологии;

•злокачественная опухоль внутригрудной локализации для решения вопроса о возможности

радикального хирургического лечения и, соответственно, целесообразности торакотомии. Торакоскопические операции с лечебной целью

выполняются пациентам:

•при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе — резекция патологически измененного легкого и плевродез;

•эмфиземе легких — буллэктомия, хирургическая редукция объема легких (ХРОЛ);

•эмпиеме плевры — санация плевральной полости, декортикация;

•доброкачественных и злокачественных заболеваниях легких (неанатомические и анатомические резекции), средостения (удаление опухоли, тимэктомия);

•злокачественном рецидивирующем плеврите — плевродез;

•рецидивирующем перикардите — фенестрация перикарда;

•некоторых случаях травмы груди — остановка кровотечения, ушивание легкого, диафрагмы, репозиция ребер и пр.;

•заболеваниях пищевода — эзофагопластика, удаление дивертикула;

•заболеваниях диафрагмы — резекция, пластика;

•пальмарном гипергидрозе — симпатэктомия. Спектр возможных хирургических опера-

ций, выполняемых посредством торакоскопии, не ограничивается перечисленным и постоянно расширяется по мере развития технологий, появления новых хирургических эндоскопических инструментов.

Противопоказания

Поскольку торакоскопия — это не операция, а хирургический доступ, то противопоказания к ней определяются в основном тем объемом хирургического вмешательства, который предполагается выполнить. Тяжелые острые или декомпенсированные хронические сопутствующие и конкурирующие заболевания (например, острый инфаркт миокарда, декомпенсированная СН) и неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови могут послужить прямым противопоказанием для любого вида вмешательств, кроме выполняемых по строгим жизненным показаниям. К специфическим противопоказаниям, при которых выполнение торакоскопии затруднительно или невозможно, следует отнести:

•облитерацию плевральной полости;

•непереносимость пациентом однолегочной вентиляции легких;

•большие размеры опухоли (как правило, >6 см). Возможность проведения хирургической опе-

рации через малоинвазивный доступ нередко зависит от опыта бригады врачей. В нестандартных случаях целесообразно планирование операции путем проведения консилиума компетентных специалистов.

Анестезия

Торакоскопическое хирургическое вмешательство может быть выполнено под местной, эпидуральной и под общей анестезией. Выбор анестезиологического пособия зависит от объема предполагаемой операции. «Малые» хирургические вмешательства, как, например, ревизия и биопсия плевры при плеврите, эндоскопическая оценка повреждения внутренних органов при травме, нередко не требуют интубации и наркоза. В то же время плевра является хорошо иннервированным и рефлексогенным органом и выполнение операций большего объема требует глубокой общей анестезии.

При проведении ИВЛ принципиальным является ателектаз легкого на стороне хирургического вмешательства, что при наложении хирургического пневмоторакса создает пространство в плевральной полости и позволяет производить необходимые манипуляции. Для этого используются двухпросветные интубационные трубки для раздельной вентиляции легких. Иногда допустимо использование однопросветных трубок с введением в плевральную полость углекислого газа (наложение карботоракса), за счет которого достигается коллапс легкого.

Целесообразна установка центрального венозного катетера, данную манипуляцию желательно проводить на стороне предполагаемого хирургического вмешательства, чтобы при развитии ка- ких-либо осложнений устранить их в ходе основной операции.

Комбинированная анестезия может включать использование как ингаляционных, так и внутривенных препаратов. Применяются анестетические препараты, наркотические вещества и препараты для нейромышечной блокады. Интраоперационный мониторинг включает в себя контроль газового состава крови, параметров функции сердечно-сосудистой системы. При наличии сопутствующих заболеваний кардиореспираторной системы необходим инвазивный мониторинг показателей как легочной, так и системной гемодинамики.

Одна из целей анестезиологического сопровождения — ранняя экстубация для восстановления кашлевого рефлекса и снижения риска ИВЛ-ассо- циированных осложнений.

Подготовка пациента

При планировании операции пациента необходимо ознакомить с ходом предстоящего вмешательства и особенностями послеоперационного периода. Обследование должно включать рентгенологическое обследование и исследование ФВД.

Соблюдаются общие принципы предоперационной подготовки больного к операции на органах груди. В операционной пациенту задается то

положение тела, которое позволит производить запланированные манипуляции. Так, например, при операциях на легком стандартной позицией является положение на противоположном боку, вмешательства на переднем средостении требуют некоторой супинации, пронация необходима при операции на структурах заднего средостения.

Методика выполнения

Основным преимуществом торакоскопии перед стандартной торакотомией является малотравматичный хирургический доступ, осуществляемый путем небольших разрезов (обычно около 10 мм), через которые в плевральную полость вводятся троакары (рис. 5.98), обеспечивающие введение эндоскопа (рис. 5.99, см. ). Первым этапом проводится ревизия плевральной полости и патологического процесса (рис. 5.100). При диагностических операциях при плевритах, новообразованиях плевры в целях взятия биопсии

Рис. 5.98. Хирургический доступ при торакоскопии

Рис. 5.100. Ревизия плевральной полости

Рис. 5.101. Извлечение биопсийного материала в пластиковом контейнере

обычно достаточно 2–3 троакаров для адекватной визуализации патологического процесса и использования эндоскопических инструментов для хирургических манипуляций. Как правило, порты располагаются по принципу равностороннего треугольника, это позволяет предупредить перекрещивание манипуляторов.

Небольшой объем биопсийного материала может быть извлечен через стандартный порт (рис. 5.101), в случае же расширенных вмешательств (например, лобэктомия, пневмонэктомия) необходимо выполнение более широкого рассечения межреберного промежутка (до 3–6 см). Такие операции получили название видеоассистированных торакоскопических операций (рис. 5.102, см. ).

Осложнения и конверсия доступа

Особенности выполнения хирургических операций через торакоскопический доступ определяют возможные специфические интраоперационные проблемы. Поскольку операция проводится через малоинвазивный доступ, отсутствует непосредственный тактильный контроль при препарировании анатомических структур или патологических образований.

Интрапаренхиматозное положение патологического узла в легком, малые его размеры, расположение вблизи крупных сосудов и бронхов нередко делают затруднительным или невозможным ревизию и, следовательно, удаление образования. Предложены различные методики бесконтактного выявления локализации очага в легком (Gill R.R. et al., 2015; Okuda K., 2015), но ни одна из них не получила широкого распространения [9, 10]. Возникновение подобного рода интраоперационных проблем может послужить показанием к конверсии доступа.

Выделение сосудистых структур при анатомических резекциях в условиях опосредованного тактильного восприятия повышает риск их повреждения и кровотечения. Ввиду ограниченного

поля зрения гемостаз часто бывает затруднителен, и данное осложнение является одной из частых причин экстренной конверсии доступа.

Частота кровотечений из зоны установки троакара, равно как и катастроф, возникающих при препарировании анатомических структур, обратно пропорциональна опыту оперирующего хирурга и частоте выполняемых торакоскопических операций в конкретном учреждении.

Спектр послеоперационных осложнений (длительный сброс воздуха, гемоторакс, инфекционные осложнения и пр.) и частота их возникновения зависят от характера и объема самого хирургического вмешательства. При диагностической торакоскопии летальные исходы редки.

Преимущество перед стандартными хирургическими доступами

Перспективы развития торакоскопических технологий определили ряд клинических исследований, показавших их большую эффективность перед аналогичными операциями, выполняемыми через традиционные доступы (торакотомия, стернотомия). Большинство исследователей отмечают снижение длительности госпитализации, меньшую выраженность болевого синдрома [11, 12]. При этом продолжительность жизни при онкологических заболеваниях не снижается.

Подготовка специалистов

Торакоскопия является перспективной и активно развивающейся технологией выполнения хирургических операций на органах груди. Совершенно новая концепция пространственного восприятия и тактильного контроля, осуществляемая через дополнительные инструменты, требует особой подготовки мануальных навыков у хирургов, в том числе на высоком профессиональном уровне владеющих операциями через торакотомные доступы. В последние годы получили развитие симуляционные компьютерные и муляжные центы, курсы экспериментальных тренингов по подготовке у специалистов необходимых навыков.

Список литературы

См.

5.6. Ультразвуковые методы в пульмонологии

Г.В. Неклюдова, Ж.К. Науменко

рентгенологическое исследование и КТ легких, а в последнее время врачи-пульмонологи все чаще используют в своей практике данные УЗ-методов исследования [1–3]. УЗИ органов грудной клетки имеет свои объективные трудности: это невозможность визуализации структур в глубине легочной ткани, так как воздушная ткань легких полностью отражает ультразвук, кроме того, узкие межреберные промежутки ограничивают УЗ-окно. УЗИ в пульмонологии не рассматривается как базисный метод диагностического поиска, но в качестве дополнительного, может привнести существенные коррективы при постановке диагноза, а следовательно, и при назначении лечения. Основная диагностическая информация получается при классическом двухмерном серошкальном сканировании (за исключением ЭхоКГ), что не требует дополнительного оборудования или программного обеспечения. Наиболее часто УЗИ используют для выявления жидкости в плевральных полостях. УЗИ позволяет дифференцировать наличие жидкости во внутригрудной области от скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. При необходимости пунктирования плевральной полости с помощью УЗИ можно четко указать регион наибольшего скопления жидкости, т.е. выделить наиболее удачное место для пункции.

Уже при первом осмотре пациента, жалующегося на одышку или кашель, требуется уточнение причины возникновения данных симптомов: недостаточность со стороны сердечно-сосудистой системы или заболевания органов дыхания. В этом случае большую помощь может оказать ЭхоКГ, позволяющее выявить патологию со стороны левых отделов сердца, оценить состояние правых отделов сердца и достаточно точно оценить давление в ЛА. Кроме того, УЗИ помогает выявить наличие жидкости в полости перикарда. При подозрении на тромбоэмболию ЛА врачи-пульмоно- логи нередко кроме ЭхоКГ-исследования назначают дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей для выявления наличия тромбов, что является хирургической патологией и требует вмешательства сосудистых хирургов. Чреспищеводное УЗИ позволяет визуализировать некоторые структуры средостения, наиболее часто данное исследование проводится для уточнения патологии аорты и сердца. При саркоидозе с помощью УЗИ можно исключить или подтвердить увеличение периферических лимфатических узлов и оценить их структуру. При параличе диафрагмы под контролем ультразвука можно выявить снижение экскурсии диафрагмы или ее парадоксальное движение.

Введение

Современное обследование пациента с заболеваниями органов дыхания уже невозможно представить без таких исследований, как ФВД,

Основы. Физика ультразвука

Частота УЗ-излучения, используемого в медицине, составляет от 2 до 20 МГц. Отражение УЗ-волны является основой получения УЗ-изо- бражения. Отражение зависит от разницы УЗ-ха-

317

рактеристик тканей или импеданса. На границе между двумя тканевыми структурами с различной проницаемостью для УЗ-волн (или различным импедансом) УЗ-импульс частично отражается. Чем больше разница акустического импеданса, тем сильнее отражение УЗ-сигнала. Разница в импедансе между воздухом и тканями является наибольшей, поэтому почти вся энергия УЗ-лу- ча отражается обратно. Использование УЗ-геля позволяет удалить воздух между УЗ-датчиком и кожным покровом исследуемого, что дает возможность УЗ-лучу проникнуть в ткани. Энергия отраженного УЗ-сигнала характеризуется амплитудой и временем получения отраженного сигнала. Амплитуда сигнала показывает, как много энергии УЗ-излучения отражено от исследуемой структуры, а время связано с расстоянием от датчика до исследуемой мишени.

Ультразвуковые режимы

В настоящее время используются следующие режимы. В-режим — амплитуда энергии в виде пятен различной яркости позволяет получить обычное двухмерное УЗ-изображение; М-режим (или режим движения) — положение изображения конкретного объекта представлено относительно оси времени, отложенной по оси Х. Допплерография используется для обнаружения движения. Традиционно принято, что красный цвет обозначает объекты, движущиеся в сторону датчика, а синий цвет — движущиеся от датчика. Для получения оптимального изображения в режиме цветного допплеровского исследования сигнал, излучаемый датчиком, должен распространяться вдоль оси движения исследуемой структуры или потока. В отличие от допплеровского режима исследования для оптимального получения изображения в В- и М-режимах необходимо, чтобы луч сканирования проходил перпендикулярно оси изучаемого объекта.

При УЗИ сердца, легких или плевральных полостей используют УЗ-излучение с частотой 3,5–5 МГц. Данный диапазон излучения является оптимальным компромиссом между пространственным разрешением и глубиной проникновения в ткани грудной полости.

Для получения наилучшего изображения необходимо выбрать оптимальную глубину сканирования. При УЗИ грудной полости глубина, как правило, составляет 10 см. Меньшая глубина улучшает изображение ближайшего поля, как, например, плевральной поверхности.

Интерпретация изображения

С помощью УЗИ визуализируются два типа изображения, а именно, анатомические структуры и артефакты [4]. Плотность анатомических структур определяется при сравнении с плотностью паренхимы печени, которую в норме принято считать

изоэхогенной. Менее плотные структуры характеризуются как гипоэхогенные или анэхогенные. Акустическая плотность гиперэхогенных структур значительно превосходит акустическую плотность печени, например изображение ребер или воздуха. Другой характеристикой анатомических структур является ее однородность. Артефакты изображения не соответствуют конкретной анатомической структуре, например акустические тени от костных структур, кальцинатов, усиление УЗ-сигнала дистальнее жидкостной структуры, эффект реверберации. Реверберация — это чередующиеся темные и белые линии, возникающие при многократном отражении УЗ-луча между двумя поверхностями. Эффект реверберации наблюдается, например, на границе ткани и воздуха. В отличие от анатомических структур артефакты перемещаются с движением датчика и сходятся по направлению к верхней части экрана.

Ультразвуковое исследование в пульмонологии

Эхокардиография в пульмонологии

В клинической практике наиболее востребованным УЗ-методом исследования органов грудной полости является ЭхоКГ. Традиционно этот метод исследования чаще всего используют врачи-кар- диологи. Однако нередко врачам-пульмонологам важно определить, преобладает патология со стороны левых или правых отделов сердца, и выявить признаки легочной гипертензии. Следует подчеркнуть, что допплер-ЭхоКГ не является методом измерения давления в ЛА, а позволяет дать расчетную оценку выраженности легочной гипертензии на основе уравнения Бернулли и скорости трикуспидальной регургитации, что основано на множественных теоретических допущениях. Несмотря на то что существует хорошая и статистически достоверная корреляция между измеренным с помощью катетеризации давлением в ЛА и расчетным давлением, полученным с помощью ЭхоКГ, существует риск как ложноположительного, так и ложноотрицательного диагноза «легочная гипертензия», основанного только на данных ЭхоКГ. Однако в настоящее время наиболее доступным и точным неинвазивным методом диагностики легочного сердца остается ЭхоКГ-исследование. В настоящее время под легочным сердцем понимают компенсаторные изменения, происходящие в сердце (главным образом в ПЖ) при болезнях легких, деформациях грудной клетки или нарушениях в малом круге кровообращения [5]. Этот термин не используется для описания изменений ПЖ при патологии левых отделов, врожденных и приобретенных пороках сердца. Любой патологический процесс в легких, вызывающий легочную гипертензию, может привести к формированию легочного сердца: длительное повышение давле-

ния в ЛА приводит к гипертрофии, а с течением времени — к дилатации и недостаточности ПЖ.

Чаще всего причиной легочного сердца является ХОБЛ, но легочное сердце может развиваться и при тромбоэмболии ЛА, МВ, коллагенозах, саркоидозе, ожирении.

Основными ЭхоКГ-признаками легочного сердца являются гипертрофия ПЖ и/или расширение ПЖ и ПП (рис. 5.103), парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (рис. 5.104), повышение давления в ЛА. При отсутствии легочной гипертензии толщина передней стенки ПЖ, измеренная при УЗИ, не превышает 5 мм. В норме верхушка сердца образована ЛЖ, размер ПЖ составляет около 60% размера ЛЖ. При умеренной дилатации ПЖ его размер сопоставим с размером ЛЖ и, наряду с ЛЖ, участвует в формировании верхушки сердца. При прогрессировании дилатации ПЖ отмечается преобладание размеров ПЖ над ЛЖ. В этом случае при визуальной оценке УЗ-изображения верхушка сердца будет образована преимущественно ПЖ. Для оценки величины ПП определяют абсолютные и относительные линейные его размеры, а также его площадь, объем

Рис. 5.103. Гипертрофия правого желудочка, дилатация правых отделов сердца. Субкостальный доступ

и индекс объема. Среднее значение нормальной величины площади ПП равно 13,5±2 см2, индекс объема ПП для мужчин не превышает 34 мл/м2, для женщин — 27 мл/м2 [6, 7]. Ремоделирование ПП имеет высокую чувствительность и специфичность неблагоприятного клинического исхода [8].

Расчет параметров систолической функции ПЖ затруднен из-за формы ПЖ и положения сердца в грудной клетке. В отличие от ЛЖ, наибольший вклад в систолическую функцию ПЖ вносит его продольное укорочение [9]. Поэтому для оценки систолической функции ПЖ наиболее достоверным является анализ изменения ПЖ вдоль его продольной оси. Одним из наиболее простых и воспроизводимых методов является определение амплитуды движения фиброзного кольца ТК, которая отражает движение основания ПЖ к его верхушке. Измерение систолической экскурсии фиброзного кольца ТК (Tricuspid Anular Plane Systolic Excursion — TAPSE) проводится в М-режиме, курсор располагают в проекции фиброзного кольца передней створки ТК. Исследование рекомендуется проводить из апикального четырехкамерного доступа, поскольку при использовании данного доступа направление движения фиброзного кольца ТК наиболее близко к распространению луча сканирования. В норме TAPSE составляет ≥20 мм. О систолической дисфункции ПЖ достоверно свидетельствует показатель TAPSE менее 16 мм (рис. 5.105) [10, 11]. Внедрение тканевого допплеровского режима исследования дало возможность разработать еще один подход к оценке систолической функции ПЖ. Он основан на определении скорости систолического движения базального латерального сегмента ПЖ (S’) (рис. 5.106) [10, 11]. В норме этот показатель составляет более 11,5 см/с. Значение S’ менее 10 см/с является надежным предиктором снижения сердечного индекса менее 2,2 [12]. Характер нарушений диасто-