5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_в_3_томах_Том_1

обзорная рентгенография, наряду с анамнезом и физикальным исследованием, позволяет сделать правильное заключение о характере патологии в грудной полости. Вместе с тем обширный ряд специальных методов лучевой диагностики, среди которых наибольшее значение имеет КТ, позволяет уточнить и детализировать диагноз, выработать адекватную тактику лечения и оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий. Частная лучевая семиотика отдельных патологических состояний и заболеваний будет изложена в соответствующих разделах.

Список литературы

См.

5.4. Диагностическая бронхоскопия

Н.В. Черниченко

Для успеха лечения любого заболевания необходима ранняя и своевременная диагностика. Сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости инфекционными, интерстициальными, диффузными заболеваниями легких, рост больных с первичными и метастатическими опухолями, высокий уровень заболеваемости туберкулезом повышают актуальность дифференциальной диагностики заболеваний легких. Наряду с клиническими, радиологическими, лабораторными и иммунобиологическими, инструментальные методы обследования, в частности бронхоскопия, занимают одно из ведущих мест. Современная бронхоскопия позволяет проводить не только осмотр бронхиального дерева, но и получать биопсийный материал для лабораторного подтверждения диагноза. Такие эндобронхиальные методы забора материала, как БАЛ, щеточная и катетер-биопсия, игловая пункционная, а также прямая и трансбронхиальная щипцовая биопсия, позволяют получать необходимый материал для морфологического, бактериологического, иммунологического, иммуногистохимического исследований [1].

Эндоскопическая анатомия бронхов

Анатомо-топографическое строение легких и бронхов следует считать одним из важных разделов бронхологии, без освоения и изучения, которого невозможно выполнить бронхоскопическое исследование [2, 3]. Необходимо знать определенные анатомо-топографические ориентиры, их строение, особенности расположения (рис. 5.53, см. ). В трудах Гиппократа, Галена, Везалия можно найти указания о строении легких как органа дыхания. Наиболее полное описание топографии элементов корня легкого есть в трудах Н.И. Пирогова (1846). Заслуга первого

детального изучения внутрилегочного строения сосудов и бронхов принадлежит А.В. Мельникову (1923–1925), который выделил в каждом легком около 10 обособленных зон (сегментов), имеющих форму конуса, вершинами обращенных к корню легкого [4]. Правое легкое состоит из трех, а левое из двух долей. Язычковые сегменты слева соответствуют средней доле справа. В настоящее время используется Международная номенклатура легочных сегментов и бронхов, которая была принята на Всемирном конгрессе оториноларингологов в 1949 г.

Развитие эндоскопической анатомии бронхиального дерева неразрывно связано с появлением во второй половине прошлого века гибких бронхоскопов, позволяющих производить осмотр бронхов в пределах сегментарных, субсегментарных и даже более мелких структур бронхиального дерева [5, 6].

Трахеобронхиальное дерево начинается с трахеи, которая является продолжением гортани, и от шестого шейного (С6) позвонка до четвертого грудного (Th4), где в проекции на переднюю грудную стенку на уровне угла Людовика она разделяется на две ветви: правый и левый главные бронхи (рис. 5.54, см. ). Плоскость трахеи распространяется от гортани косо в дорсокаудальном направлении, и бифуркация находится глубоко в середине грудной полости [7]. Центр бифуркации трахеи — киль (carina) имеет гребень и основание. Различают киль трех видов: парусовидный, килевидный и седловидный. Первый в виде паруса, очень тонкий, встречается, как правило, у астеников. Второй более короткий и плотный — наблюдается у нормостеников. Третий — седловидный,

сшироким гребнем — состоит из хрящевой ткани, встречается чаще у гиперстеников.

Правый главный бронх более короткий, отходит от центра бифуркации под острым углом к вертикальной оси трахеи (24–25°), идет косо латерально и дорзально, являясь как бы продолжением самой трахеи. Диаметр от 10 до 16 мм. Длина может быть от 1 до 4 см. Наши наблюдения показали, что у 80% больных длина правого главного бронха была 2,5 см, у 20% — более 2,5 см и очень редко (единичные наблюдения) достигала 4 см.

Из трахеи всегда виден правый главный бронх — широкий, с выраженными хрящевыми кольцами (4–8), блестящей розовой слизистой оболочкой,

счетким сосудистым рисунком (рис. 5.55, см. ).

От передненаружной стенки правого главного бронха почти под прямым углом отходит верхнедолевой бронх (рис. 5.56, см. ). Нижний край устья несколько выступает в просвет главного бронха, имеет выраженную продольную складку, спускающуюся в промежуточный бронх. Диаметр 8–10 мм, длина не более 2 см. Для осмотра верхнедолевого бронха и места его деления на три (76%), реже на два (18%) и совсем редко на четыре сегментарных бронха (5–6%) необхо-

димо установить конец бронхоскопа под углом 65–115°, что обеспечивает хороший осмотр устьев всех трех сегментарных бронхов верхней доли: верхушечного (Б-1), заднего (Б-2) и переднего (Б-3).Самостоятельное отхождение верхушечного бронха, так называемый двойной бронх, как вариант строения верхнедолевого бронха наблюдается редко — у 0,2–0,3% больных. Однако обнаружение такого анатомического варианта строения бронхов чрезвычайно важно учитывать при планировании хирургического вмешательства на легких. Слизистая оболочка верхнедолевого бронха справа имеет выраженный контурный рисунок

иинтенсивно розовый цвет. Устья сегментарных бронхов выглядят бледнее. Каудальнее сегментарные бронхи теряют видимую хрящевую структуру, поверхность их становится гладкой, ровной

ибледной.

Бронх, находящийся дистальнее ответвления верхнедолевого и оканчивающийся у устья среднедолевого, называется стволовым, или промежуточным (рис. 5.57, см. ). Длина 2–3 см, диаметр 10–11 мм. Эндоскопически хорошо просматривается на всем протяжении. Слизистая оболочка бледно-розового цвета с выраженной продольной складчатостью, уменьшающейся в каудальном направлении. Заканчиваясь, он делится на среднедолевой и нижнедолевой бронхи.

Среднедолевой бронх начинается на передней стенке промежуточного бронха. Иногда уровень отхождения его находится ниже устья Б-6, относящегося к нижнедолевому бронху. Однако такой вариант разветвления бронхов встречается довольно редко ― у 5–6% больных. Среднедолевой бронх всегда имеет парусовидную шпору и овальное устье. Диаметр 6–7 мм, длина 1–2 см. Просвет среднедолевого бронха несколько уплощен, так как не имеет прочного хрящевого каркаса. Слизистая оболочка розового цвета, покрыта нитевидными капиллярами. Шпора сегментарных бронхов расположена в глубине, имеет металлический оттенок без сосудистого рисунка. Делится на два сегментарных бронха: латеральный Б-4 и медиальный Б-5.

Правый нижнедолевой бронх является по существу продолжением промежуточного бронха, диаметр не превышает 1 см. Слизистая оболочка розовая, поверхность более гладкая, чем в промежуточном и главном бронхах. Начинается на уровне среднедолевого бронха и сразу отдает одну сегментарную ветвь, отходящую от задней стенки горизонтально, и кзади — бронх (Б-6), или бронх Нелсона, который обеспечивает вентиляцию верхушки нижней доли. Диаметр 5–6 мм, длина около 1 см, заканчивается бифуркацией в 14–60% или трифуркацией в 40–86%. Вторая ветвь нижнедолевого бронха — кардиальный сегментарный бронх (Б-7), отходит на 8–12 мм от начала медиальной стенки устья нижнедолевого бронха, диаметр 3–4 мм. Этот бронх вентилирует

сегмент легкого, прилежащий к средостению и диафрагме. На 5–6 мм ниже этого бронха расположена трифуркация нижнедолевого бронха с заостренными тонкими шпорами. Кпереди находится устье базально-переднего сегментарного бронха (Б-8), идущего книзу и вперед. Кзади от трифуркации нижнедолевого бронха справа находится устье базально-заднего сегментарного бронха (Б-10). Между устьями Б-8 и Б-10 располагается вход в базально-латеральный сегментарный бронх (Б-9), видимый в центре визуального поля, он как бы является продолжением основного ствола нижнедолевого бронха (рис. 5.58, см. ).

Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40–50° к ее продольной оси (рис. 5.59, см. ). Длина 5–7 см, диаметр 11–14 мм. Хрящевые кольца менее выражены, а продольная складчатость проявляется более четко, чем справа. Слизистая оболочка ярко-розового или красного цвета. Интенсивность окраски, по-видимому, обусловлена разницей кровообращения крупных бронхов левого и правого легких [8]. Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, поэтому угол изгиба этого бронха может увеличиваться и при эндоскопическом осмотре видна пульсация аорты. При патологических процессах в верхней доле левого легкого нередко левый главный бронх смещается кверху и кпереди и его осмотр становится затруднительным.

Левый верхнедолевой бронх отходит от передненаружной стенки левого главного бронха под углом 110–120° (рис. 5.60, см. ). Длина 1,5–2 см, диаметр 8–10 мм. После отхождения от него язычкового сегментарного бронха в 60–81% случаев оканчивается бифуркацией. Совместное отхождение первого и второго сегментарного бронхов признается большинством авторов и клиницистов. Трифуркация верхнедолевого бронха слева встречается редко (7–26%). Слизистая оболочка верхнедолевого бронха и его сегментарных ветвей обычно интенсивно-розового цвета. Шпоры сегментарных бронхов широкие. Диаметр сегментарных бронхов по сравнению с аналогичными устьями правого легкого больше (до 6 мм), что объясняется совместным отхождением первого (верхушечного) и второго (заднего) сегментарных бронхов слева.

Язычковый сегментарный бронх длиной 5–15 мм направляется кпереди и косо вниз, после чего делится на верхнеязычковый (Б-4) и нижнеязычковый (Б-5) сегментарные бронхи. Нижний сегментарный бронх является прямым продолжением общего ствола язычкового бронха.

Левый нижнедолевой бронх начинается на уровне отхождения верхнедолевого бронха и является как бы продолжением главного бронха. Он направляется вниз и латерально, концентрически суживаясь, заканчивается трифуркацией. Первой его ветвью, как и справа, является верхнесегментарный бронх (Б-6). Его устье располагается на

задней стенке, дистальнее устья верхнедолевого бронха на 0,8–1 см. По форме Б-6 напоминает горлышко кувшина. Слизистая оболочка блед- но-розового цвета. На расстоянии 1 см от устья Б-6 делится на два, три и редко на четыре субсегментарных бронха. На 1 см ниже устья Б-6 нижнедолевой бронх оканчивается тремя базальными ветвями. Кардиальный сегментарный бронх слева (Б-7), по данным большинства авторов, отсутствует. Заканчивается нижнедолевой бронх делением на три сегментарных бронха: базально-передний сегментарный бронх (Б-8), базально-задний сегментарный бронх (Б-10), с устьем базально-на- ружного сегментарного бронха (Б-9) между Б-8 и Б-10. Иногда нижнедолевой бронх заканчивается бифуркацией, потому что Б-9 и Б-10 отходят общим стволом. Слизистая оболочка сегментарных бронхов нижней доли слева бледно-розового цвета (рис. 5.61, см. ).

Изменения нормальной эндоскопической анатомии бронхиального дерева вызывают различные специфические и неспецифические факторы. Визуальный осмотр позволяет выявить патологические изменения в бронхах и при необходимости определить место для проведения биопсии. Некоторые эндоскопические признаки или «симптомы» являются патогномоничными, позволяют установить диагноз на основании первичного осмотра. Однако большинство эндоскопических признаков характерны для целого ряда заболеваний, и дифференциальный диагноз возможен только после получения результатов биопсии [9–11].

Ниже мы приводим наиболее часто встречаемые изменения нормальной анатомии бронхиального дерева, с которыми сталкивается бронхоскопист в своей практической деятельности [12].

Изменения, связанные с воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, — эндобронхиты.

Катаральный эндобронхит характеризуется выраженной диффузной гиперемией слизистой оболочки бронхов, отеком и воспалительной инфильтрацией (рис. 5.62, см. ). В зависимости от активности и распространенности воспалительных изменений может быть диффузным (чаще при бронхите) и локальным (при пневмонии). Локальный катаральный эндобронхит необходимо дифференцировать от инфильтрата при туберкулезе.

Гипертрофический эндобронхит — резкое усиление продольной складчатости, гипертрофия слизистой оболочки, кратерообразные выходы бронхиальных желез, иногда с наличием гноя и слизи. Утолщение слизистой оболочки, как правило, носит распространенный характер, может быть двусторонним, межхрящевые борозды сглажены, киль бифуркации трахеи и шпоры долевых бронхов утолщены, устья сегментарных бронхов уменьшены в размерах (рис. 5.63, см. ). Слизистая оболочка гиперемирована, иногда цианотична, легко кровоточит. Подобная эндоскопи-

ческая картина характерна у пациентов с ХОБЛ, БА, токсическим повреждением.

Атрофический эндобронхит характеризуется отсутствием ярких красок, бледностью всех видимых слизистых оболочек, обеднением сосудистого рисунка. Внутренние контуры крупных бронхов невыразительны, сглажены, истончены, хрящевые кольца волнообразно подчеркнуты (рис. 5.64, см. ). Картина атрофического эндобронхита нередко отмечается у пожилых пациентов, однако может быть проявлением диссеминированного или цирротического туберкулеза легких.

Фибринозный эндобронхит наблюдается у пациентов с длительной вентиляцией через трахеостому. Эндоскопическая картина характерна — образование фибринозных пленок, плотные слизистые корки, ломкость мелких сосудов слизистой оболочки, контактная кровоточивость (рис. 5.65, см. ).

Геморрагический эндобронхит — характерная бронхоскопическая картина двустороннего диффузного эндобронхита с выраженным отеком ярко гиперемированной слизистой оболочки бронхов, которая кровоточит при инструментальной пальпации (рис. 5.66, см. ). Считается одним из патогномоничных признаков гранулематоза Вегенера

[13].В то же время требует дифференциальной диагностики с гемосидерозом, диссеминированным туберкулезом, микозом, канцероматозом, неспецифической деструктивной пневмонией.

Инфильтраты при туберкулезе бронха, как правило, ограничены по своим размерам, плотные, располагаются на шпорах и устьях долевых и сег-

ментарных бронхов с наличием гноя и слизи по поверхности (рис. 5.67, см. ). Язвенная форма туберкулеза бронха встречается у 9% больных с различными формами деструктивного туберкулеза

[14].В результате специфического поражения всех слоев бронхиальной стенки происходит образова-

ние лимфобронхиальных свищей с формированием перфорации стенки бронха (рис. 5.68, см. ). Эндоскопически отмечается разрастание грануляционной ткани вокруг свища, с уменьшением просвета бронха на 1/2 или 1/3, вплоть до полного его стеноза с наличием выраженной воспалительной инфильтрации и наличием казеозных масс в центре. При прогрессировании болезни формируется фиброзный, а затем и рубцовый стеноз бронха [15].

Формирование стеноза крупного бронха приводит к функциональным, а затем и к морфологическим нарушениям в дистально расположенных участках легкого с образованием БЭ, присоединением вторичной неспецифической инфекции с развитием гнойного процесса в легких. Рубцовый стеноз главного, промежуточного или долевого бронхов бронхоскопически определяется в виде грубой рубцовой деформации стенки бронха по всей окружности. Плотные соединительнотканные белесоватые перемычки и утолщения сужива-

исходят из стенки трахеи (рис. 5.76, см. ), а вторичные представляют результат прорастания трахеи злокачественными новообразованиями соседних органов, таких как: гортань, щитовидная железа, бронхи, пищевод, лимфатические узлы средостения (рис. 5.77, см. ) [20]. Для рака трахеи нет патогномоничных симптомов. Трахея — одна из немногих или единственная локализация опухолевого процесса, при которой не утверждено типирование по TNM. Клинические симптомы связаны с нарастающей обструкцией трахеи. Таких больных нередко ошибочно длительно (годами) лечат по поводу ХОБЛ или по поводу бронхиальной астмы.

Рак легкого

При осмотре бронхиального дерева у пациентов с подозрением на рак легкого можно выявить прямые и косвенные признаки опухолевого поражения. Прямые признаки: наличие крупноили мелкобугристых опухолевых разрастаний слизистой оболочки; наличие плоского опухолевого инфильтрата в просвете бронха. Как правило, видимые опухолевые разрастания покрыты некротическим и/или гнойным налетом (рис. 5.78, см. ). Косвенные признаки: деформация и сужение просветов бронхов; ригидность стенок; застойный сосудистый рисунок слизистой оболочки; отечность и незначительная кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации (рис. 5.79, см. ). Опухоли трахеи и бронхов могут иметь экзофитный, эндофитный или смешанный типы роста (рис. 5.80, см. ). Частота выявления экзофитной формы роста составляет 38%, эндофитной — 31,2%, смешанной — 30,8% [23]. Биопсия при наличии прямых или косвенных признаков рака легкого во время бронхоскопии обязательна [21–24]. Биопсию необходимо выполнять после визуального осмотра всех видимых бронхов с обеих сторон на границе опухолевой и здоровой ткани, в местах с наименьшими некротическими изменениями. При прямых признаках рака легкого наиболее информативна прямая щипцовая биопсия. При эндофитном росте опухоли целесообразна последовательная «глубокая биопсия» скусыванием. Допустимо выполнение щеточной биопсии или пункции новообразования тонкой иглой, что позволяет получить материал для цитологического исследования. При косвенных признаках наиболее информативна щеточная и катетер биопсии измененных бронхов, а также пункционная биопсия стенки бронха. В то же время при косвенных признаках рака легкого выполнение прямой щипцовой биопсии пораженного бронха позволяет в ряде случаев повысить результативность комплексной бронхобиопсии.

Карциноид. Эндоскопическая картина карциноида бронха имеет характерные признаки

(рис. 5.81, см. ) [25]. Как правило, карциноид бронха визуализируется как относительно подвижный мягкоэластический или плотный полип шаровидной формы, чаще на широком основании. Поверхность опухоли гладкая, иногда зернистая. Цвет от розового до темно-красного с синюшным оттенком. При биопсии или инструментальной пальпации легко кровоточит. Эрозий, некроза по поверхности опухоли, косвенных признаков увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдается.

Показания и противопоказания

кдиагностической бронхоскопии

Внастоящее время благодаря развитию эндоскопической техники, анестезиологического пособия показания к проведению бронхоскопии, в том числе с различными вариантами биопсий, все более расширяются. Расширение показаний происходит в основном за счет уменьшения числа противопоказаний.

Прежде всего бронхоскопия — метод инструментальной уточняющей диагностики, показана всем больным, имеющим рентгенологически выявленные изменения в легких, средостении, пищеводе.

При отсутствии рентгенологических изменений абсолютным показанием к бронхоскопии является кровохарканье. При повторяющихся приступах кровохарканья бронхоскопию целесообразно выполнять «на высоте» геморрагического синдрома. В таких случаях бронхоскопия позволяет, как правило, установить источник кровотечения, определить причину его возникновения и в ряде клинических ситуаций провести необходимые манипуляции для остановки кровотечения (лазерная, электро-, аргоноплазменная и т.д. коагуляция). Кроме того, показаниями к проведению бронхоскопии служит длительно существующий кашель, который может быть единственным проявлением туберкулезного или опухолевого поражения бронха.

Одышка — симптом обструктивного, бронхоспастического компонента воспалительного или продуктивного, острого или хронического заболевания — также является показанием

кбронхоскопии для определения характера и

степени обструктивных и воспалительных изменений в бронхах.

Вто же время при подтвержденном туберкулезе

кбронхоскопии необходимо подходить дифференцированно: при так называемых малых формах специфического процесса — туберкулемах, очаговой и ограниченной форме инфильтративного туберкулеза без распада, малых формах первичного бронхоаденита без легочного компонента и без бацилловыделения, допустимо не проводить бронхоскопию, а ограничиться «режимной» терапией специфического процесса. Деструктивные

Техника выполнения БАЛ. В положении лежа на спине после осмотра бронхиального дерева фиброскоп устанавливают в просвете устьев передних сегментарных бронхов (3, 4, 5, 8). Для промывания бронхоальвеолярной структуры выбранного легочного сегмента используют теплый (37 °С) физиологический раствор по 50 мл (всего 150– 200 мл) с аспирацией каждой порции полученного БАС в стеклянную или силиконизированную емкость электроотсосом при отрицательном давлении 50–100 мм Hg (рис. 5.83). Физиологический раствор вводится под максимально допустимым ручным давлением на шприц для преодоления сопротивления узкого канала эндоскопа или катетера. Объединив все порции аспирата, полученную лаважную жидкость после фильтрации центрифугируют для приготовления мазков и подсчета эндопульмональной цитограммы БАС.

Вклеточном составе БАС у здоровых людей содержится 87–93% АМ, 7–10% лимфоцитов, 1% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов. Общее число клеток подсчитывают в счетной камере Горяева.

Внорме у здоровых людей количество клеток БАС колеблется от 0,2×106 до 15,6×106. В норме у здоровых людей жизнеспособность АМ составляет 81–82%. Продолжительность жизни АМ составляет 1–5 нед, лейкоцитов — до 10 дней. АМ и лейкоциты являются основными фагоцитирующими клетками, секретирующими биологически активные вещества (лактоферин, лизоцим, кислые

2

1

6

3

4

5

Рис. 5.83. Схема проведения бронхоальвеолярного лаважа с использованием жесткого бронхоскопа: 1 — корпус бронхоскопа; 2 — тубус бронхоскопа, введенный в правый главный бронх; 3 — направитель; 4 — рентгеноконтрастный катетер, установленный в устье сегментарного бронха; 5 — пробирка для бронхоальвеолярного смыва, соединенная трубкой (6) с отсосом для аспирации

гидролазы и др.), разрушающие и поглощающие микроорганизмы и другие агенты.

АМ играют важную роль в реакциях иммунитета при легочной патологии и, в частности, при легочных гранулематозах — туберкулезе и саркоидозе, аллергическом альвеолите. М.М. Авербах и соавт. в сравнительном исследовании Е-РОК показали, что у больных при саркоидозе, туберкулезе

иальвеолите определяются различия в содержании Т-клеток в БАС и в крови [32]. При этом в материале БАС больных саркоидозом Т-клеточная популяция лимфоцитов оказалась значительно выше, чем в крови (63,4 и 42,8% соответственно)

итуберкулезом (59,1% в БАС и 45% в крови). Л.Ю. Тимашева в своем исследовании показа-

ла, что жизнеспособность и ФА, и АМ находится в прямой зависимости от доли лимфоцитов в цитограмме БАС независимо от патологии, что свидетельствует об активности процесса, развитии продуктивной реакции и ограничении фокуса воспаления в легочной ткани [33]. Эти данные коррелируют с результатами клинико-лабораторного

ирентгенологического обследования больных. Лейкоциты в нормальной эндопульмональной цитограмме у здорового человека практически не встречаются (>1,5%). При выраженном воспалении в системе бронхи–легкие число лейкоцитов (лизирующих и фагоцитирующих) возрастает до 60–70%.

Эозинофилы в норме в БАС не встречаются. Их появление обусловлено аллергизацией слизистых оболочек как крупных, так и мелких бронхов

ибронхиол. Этот феномен наблюдается у больных БА. При тяжелой форме и астматическом статусе в БАС обнаруживаются более 38% эозинофилов [34].

Таким образом, цитоморфологическое исследования БАС являются важным диагностическим методом в пульмонологии.

Трансбронхиальная щипцовая биопсия легких

Показание для проведения трансбронхиальной щипцовой биопсии легких — интерстициальные и диссеминированные поражения легких различной этиологии: гранулематозные поражения (саркоидоз, диссеминированные формы туберкулеза), фиброзирующие альвеолиты, редкие заболевания легких, профессиональные заболевания органов дыхания и др., что сопровождается интерстициальными и диффузными изменениями, регистрируемыми на рентгенограмме [35]. Непременным условием правильной интерпретации эндопульмональной цитограммы, полученной после проведения БАЛ, является сопоставление данных лабораторного исследования БАС и результатов гистологического исследования биоптатов легкого. Именно поэтому после проведения диагностического лаважа выполняется чрезбронхиальная биопсия легких по классической методике [36]. Комплекс биопсийных вмешательств проводят