5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

Ряс. 39. — Венозное кровообращение правой средней доли.

1. Гребешковая вена; 2. нижняя междолевая латеральная вена; 3. 4, латеральные междусубсегментарные вены; 5, лате­ ральный сегментарный бронх; 6, медиальный сегментарный бронх; 7, междулатерально-медиальная вена; 9, правый глав­ ный бронх; 9, правая легочная артерия; 10, верхний щелевой венозный ствол; 11, средний долевой бронх; 12, верхняя легоч­ ная вена; 13, нижний щелевой венозный ствол; 14, средостенная медиальная вена.

5G

Задний междолевой венозный ствол (pars interlobaris ) образован соединением задней средостенной вены (pars inlrasegmentalis) с задней междолевой веной и с задней краевой веной (pars infrasegmenlalis).

бешковой веной средней доли, образует верхний щелевой венозный ствол

(ramus posterior).

Когда весь венозный кровоток, исходящий из верхней доли, приво­ дит кровь к средостению, осуществляется кровообращение чисто средостенноготипа. Когда кровь направляется к щелевой плоскости, венозное кровообращение принадлежит чисто щелевому типу. В зависимости от ориентации центрального собирательного ствола (pars inlralobaris), венозное кровообращение верхней правой доли может принадлежать промежуточному типу с преобладанием щелевого или средостенного типа (Applelon) (рис. 36).

Почти одинаковым является- и венозное кровообращение вершины легкого. На этом уровне имеются три венозные собирательные ствола, а именно: средостенный венозный ствол, на средостенной поверхности; щелевой венозный ствол, который, благодаря тому, что он находится в плоскости слияния вершины с языком, носит название межкульминоязычковый венозный ствол; центральный ствол (ramus inlralobaris), находящийся в глубине доли.

Средостенный венозный ствол (ramus apieoposlerior) образован

Центральный венозный ствол (pars inlralobaris) с левой стороны является результатом, как и правый, соединения вены верхушечного сегмента с межверхушечно-задней веной и с межпередне-задней веной.

может быть преимущественно средостенным или межкульмино-язычковым (Appleton) (рис. 37 и 38).

В средней правой доле имеются два важных ствола, составляющих вместе нижний стебель верхней легочной вены, а именно: средостенный венозный ствол (pars medialis), представленный медиальной средостенной веной, бороздящей средостенную поверхность средней доли, и нижний

слияния нижней междолевой боковой вены с центральным венозным стволом, который на этом уровне становится межлатерально-медиальной веной (рис. 39).

Правой средней доле соответствует на левой стороне язычок. Воз­ вратное кровообращение из язычка некоторым образом отличается от кровообращения в правой средней доле ввиду того, что его сегменты не направлены к латеральным или медиальным поверхностям, а распо­ ложены сверху и внизу. Все же и здесь можно различать: средостенный венозный ствол (pars inferior), представленный нижней язычковой средостенной веной, бороздящей средостенную поверхность язычка; щелевой венозный ствол (непостоянный), представленный нижней язычковой междолевой веной; центральный ствол, представленный межязычковой веной (pars superior), соответствующей межлатерально-медиальному ве­ нозному стволу с правой стороны. Эта аналогия становится более явной в случае варианта, при котором расположение сегментов на правой сто­ роне сходно с расположением на левой стороне, то есть тогда, когда сегменты средней доли не направлены медиально или латерально, а рас­ полагаются (вследствие вращения латерального бронха) наверху и внизу.

Венозное кровообращение нижней доли обеспечивается нижней легочной веной, образованной из слияния ее верхней ветви (ramus apicalis ), собирающей наибольшую часть крови, исходящей из верхушечного сег­ мента нижней доли, с ее нижним стеблем (vena basalis comunis), через который протекает кровь из базальной пирамиды (рис. 40 и 41).

Для получения более ясной картины относительно расположения различных венозных стволов, пронизывающих нижнюю долю, были сделаны попытки разработать систематизацию, соответствующую фило­ генетическим компонентам последней. Таким образом, можно различать три территории, а именно: верхушечную, околосердечную и диафраг- мально-реберную. Верхушечная территория, представленная верхушеч­ ным сегментом Нельсона, считается некоторыми исследователями четвертой долей легкого, соответственно «лобелоном». Она занимает вершину нижней доли и образована тремя субсегментами: верхушечным, задним и боковым. Медиальный сегмент (околосердечный) соответствует заднесердечной доле у четвероногих, у которых он располагается между сердцем и диафрагмой; остальная паренхима нижней доли образует диафрагмально-реберную территорию.

У человека опущение сердца на диафрагму обусловливает откло­ нение в сторону заднесердечного сегмента, который, таким образом, становится околосердечным, а из его слияния с диафрагмально-реберной территорией легкого и образуется базальная пирамида нижней доли.

Взятая в отдельности, каждая из этих территорий обладает опреде­ ленным типом венозного кровообращения, а именно: верхушечный сег­ мент нижней доли, состоящий из его трех субсегментов, воспроизводите миниатюре сегментарную топографию верхней правой доли. Его венозное кровообращение, сходное с кровообращением последней, обеспечивается:

а) верхушечной задней средостенной веной, являющейся резуль­ татом слияния верхушечных субплевральных средостенных вен, бороз­ дящих позадигилюсную средостенную сторону верхушечного сегмента;

Венозное кровообращение базальной пирамиды собирает кровь из:

а) медиального базального сегмента (околосердечного), называемого также и «ставней нижней доли», ввиду того, что, плотно облегая медиаль­ ную поверхность диафрагма л ьно-реберной территории, этот сегмент покрывает базальные венозные стволы последней, которые, таким обра­ зом, проходят по глубокой территории, в пределах межбазально-около- сердечной плоскости. Кровь из этого сегмента прохбдит через медиальную межсубсегментарную базальную вену (околосердечную), расположение которой четко сегментарное, и через базальную медиальную средостенную вену, расположенную под плеврой.

б) диафрагмально-реберной территории, отделенной от медиального базального сегмента, венозное кровообращение которой принадлежит средостенному типу, сходному с тем, который наблюдается в легких некоторых четвероногих млекопитающих. Здесь существуют три веноз­ ные ствола: передний межбазальный венозный ствол, латеральный межбазальный венозный ствол и задний межбазальный венозный ствол. Каждый из них состоит из двух ветвей: одна из них — латеральная с междусегментарной траекторией (межпередне-латеральная базальная вена, межзадне-латеральная базальная и межзадне-медиальная базаль­ ная вена), другая ветвь —медиальная, находящаяся в наибольшей части своей внутрисегментарной траектории в междусубсегментарной плоскости каждого из базальных сегментов (передняя, латеральная и задняя между­ субсегмента рные вены).

В правом легком, в большинстве случаев, передний междубазальный ствол сливается с латеральным междубазальным стволом, образуя верх­ нюю базальную вену, а задний междубазальный ствол соответствует нижней базальной вене. В более редких случаях, латеральный между­ базальный венозный ствол принимает участие в образовании нижней базальной вены,.а не верхней.

На левой стороне верхняя базальная вена чаще всего состоит только из переднего междубаза л ьного венозного ствола, в то время, как нижняя базальная вена образуется вследствие слияния заднего междубазального венозного ствола с латеральным междубазальным венозным стволом.

Во время выполнения базальных сегментэктомий перевязываются междусубсегментарные (соответственно — внутрисегментарные) и суб­ плевральные вены, но остаются незатронутыми междусегментарные вены, расположенные над и под сегментом, который подлежит удалению.

Субплевральные вены остаются на месте только там, где имеются спайки щелей, так как в подобных случаях они действуют как подлинные междусегментарные вены.