5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

артерии между язычковой щелевой артерией и базальной передне-медиаль­ ной артерией, а венозный ствол — нижней ветвью нижней легочной вены (рис. 205).

Назальный бронх занимает центральную часть корня. Его верхне­ боковая сторона занята артериальным стволом базальной пирамиды, а нижняя ветвь нижней легочной вены занимает его нижне-медиальную сторону.

Топографическое расположение этих элементов в гилюсной полос­ ти следующие: нижний ствол нижней легочной вены занимает ниж­ нюю часть полости, артериальный ствол базальной пирамиды прилегает к латеральной стенке полости гилюса и соответствует левой щелевой плоскости, а бронхиалный ствол базальной пирамиды занимает ее зад­ нюю стенку. От расположения этих элементов в гилюсной полости зависит и хирургический доступ к ним.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для выделения элементов корня левой базальной пирамиды используются три пути доступа: щелевой, передний средостенный и задний средостенный.

Выбор пути хирургического доступа зависит от ряда местных условий, в первую очередь — от состояния междолевой щели. Если щель свободна, вмешательство можно полностью производить по щеле­ вому пути. И наоборот, если междолевая плоскость спаяна на большом протяжении, операцию следует начинать по переднему или заднему пути, а при необходимости она может дополняться щелевым. В обычных усло­ виях резекции базальной пирамиды, вмешательство может начинаться коротким передним средостенным операционным моментом, дающим возможность, прежде всего, обнажить левое межвенозное пространство путем отслоения крылышка язычка от верхне-передней стороны переднемедиального базального сегмента, с которым оно в большинстве случаев тесно спаяно. Граница между этими плоскостями иногда отмечена нали­ чием нижней междолевой язычковой вены или тонких межязычковооколосердечных вен (рис. 164).

После диссекции межвенозного пространства выявляются бронхососудистые элементы корня базальной пирамиды, расположенные в сле­ дующем порядке: нижняя и медиальная стороны корня заняты нижней ветвью нижней легочной вены; вначале она находится перед задним базальным сегментарным бронхом и позади передне-медиального базального бронха, где образуется венозное ретро-околосердечное слияние; латерально по отношению к бронху и перед ним находится артериальный ствол базальной пирамиды, продолжающийся вниз передне-медиальной базаль­ ной артерией. Препаровка левого межвенозного пространства по перед­ нему средостенному пути имеет большое значение ввиду того, что она не только дает возможность отделить дистальный конец язычка от ба­ зальной пирамиды, но выявляет и возможные анатомические — венозные или артериальные — варианты, например, сосуды, которые отходят от кор­ ня нижней доли и направляются к верхней. Передний средостенный опе­ рационный этап заканчивается пересечением, между двумя лигатурами,

легочной связки и выделением нижнего ствола нижней легочной вены. Верхний стволнижней легочной вены имеет ретробронхиальную траек­ торию и доступ к нему по этому пути более трудный.

Задний средостенный путь доступа дополняет передний средостенный операционный момент. Для этого нижняя доля отклоняется вперед и медиально, надрезается перегиб задней медиастинальной плевры и обна­ жается задняя сторона легочного корня, представленного на этом уровне нижней легочной веной и нижним долевым бронхом. Выделение задней стороны нижней легочной вены позволяет обнаруживать неточные стволы, образуемые нижней ветвью, которая дренирует исключительно базальную пирамиду, и верхней ветвью, дренирующей верхушечный лобелон нижней доли имежверхушечно-базальную плоскость (рис. 206).Это анатомическое расположение не всегда столь четко, так как могут наблюдаться случаи, чаще с левой стороны чем с правой, когда какой-либо приток межвер- хушечно-базального венозного ствола, обычно, задний, или даже и весь межверхушечно-базальный венозный ствол вливается в ретрооколосердечное венозное слияние. В подобных случаях верхнюю ветвь образует только венозный междусубсегментарный ствол верхушечного лобелона; нераспознание аномалии впадения межверхушечно-базальных вен выну­ ждает превратить резекцию лобелона в нижнюю лобэктомию.

Щелевой путь позволяет выделить артериальный ствол базальной пирамиды в левой бронхо-сосудистой зоне, непосредственно под щелевым перегибом висцеральной плевры и под лимфатическими узлами нижней щелевой ганглионарной группы. До наложения лигатур на базальные сегментарные артерии, необходимо тщательно исследовать траекторию передне-медиальной базальной артерии, от которой иногда могут отхо­ дить нижняя щелевая язычковая артерия или нижние тонкие язычковые артерии; эти последние наблюдаются чаще в тех случаях когда сущест­ вуют спайки между верхней и нижней долями. Для их сохранения, пе­ редне-медиальная базальная артерия перевязывается под местом произхождения нижних тонких язычковых артерий. Также, для предупреж­ дения повреждения возвратных артерий, направляющихся к верхушеч­ ному сегменту Нельсона, необходимо исследовать артериальный ствол базальной пирамиды и, в особенности, его заднюю конечную ветвь, кото­ рая перевязывается и пересекается под точкой происхождения нижних верхушечных артерий.

После пересечения артериального ствола базальной пирамиды

иретракции сосудистых концов, позади них появляется бронхиальная плоскость. Траектория бронхиального ствола базальной пирамиды на­ правлена, подобно базальной артерии, косо вниз и наружу. Обнажение

ипересечение этого ствола производится непосредственно под верху­ шечным сегментарным бронхом Нельсона, принимая все меры предосто­ рожности для того, чтобы не повредить верхнюю ветвь нижней легочной вены (рис. 207).

Если рассечение артерии в щели является опасным и затрудни­ тельным, можно иногда продолжать резекцию левой базальной пира­ миды произведением бронхиального операционного момента. Выделение бронхиального ствола базальной пирамиды по заднему средостенному пути требует, в подобном случае, отделить его от щелевого артериального ствола, щадя верхнюю ветвь нижней легочной вены. Отделение начинается

Рис. 190. Щелевой операционный момент резекции верхушечного лобелона правой нижней доли. Анатомический вариант с общим стволом верхушечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией.

1, Задний сегментарный бронх; 2, задняя щелевая артерия; 3, щелевой артериальный ствол; 4. общий ствол верхушечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией; 5, базальная артерия; 6, средостенная артерия; 7. верхняя артерия средней доли; 8. боковая (наружная) артерия средней доли.

Рис. 191. — Задний средостенный операционный момент резекции верхушечного

лобелона правой нижней доли. Выделение верхушечного бронха нижней доли.