5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Проблемы_современной_антибиотикотерапии_инфекций_респираторной_6
.pdfБронхиальная астма |
197 |
Табл. 15.1. Критерии оценки тяжести приступа астмы у детей
(Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи лактики», М., 1997)
Признаки |
Легкий |
Среднетя |
Тяжелый |
Status asthmaticus |
|
|
желый |
|
|
Физическая |
Сохранена |
Ограничена |
Ортопноэ |
Отсутствует | |
активность |
Сохранена |
|
|
|
Речь |
Отдельные |
Затруднена |
Отсутствует 0 |
|
|
|
фразы |
|
|
Сознание |
Иногда воз |
Возбужде |
Возбужде |
Спутанность, кома 1 |
|
буждение |
ние |
ние, испуг |
|
Частота дыхания |
Учащена |
Экспиратор |
>40 в 1мин |
Тахиили брадипноэ |
|
|
ная одышка |
|
|
Участие вспомо |
Нерезкое |
Выражено |
Выражено |
Парадоксальное |
гательных мышц |
|
|
резко |
торако-абдоминаль- |
|
|
|
|
ное дыхание |
Свистящее ды |
В конце |
Выражено |
Резко |
Немое легкое |
хание |
выдоха |
|
выражено |
|
Частота пульса |
Повышена |
Повышена |
>120 в 1мин |
Тахиили брадикардия |
ОФВ,, ПСВ* |
>80% |
50-80% |
<50% |
<33% |
Ра02 мм рт. ст. |
Норма |
>60 |
<60 |
|
РаС02 мм. рт. ст. |
<45 |
<45. |
>45 |
|
* в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии
Классификация астмы как болезни
Согласно принятой в России классификации выделяют атопическую и не атопическую астму, в детском возрасте чаще наблюдается атопическая форма. Астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в т.ч. ночного), астмы физического напряжения, психогенной астмы. Различают периоды: обострения и ремиссии.
По тяжести бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Это го, однако, недостаточно без указания конкретных критериев тяжести, поскольку лечение больного зависит как от тяжести приступов, так и от их частоты. Именно это нашло детальную проработку в материалах Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» (Табл. 15.2). Если у больного наблюдаются отдельные признаки, отно сящиеся к разной тяжести, тяжесть оценивается по максимальному признаку. Эти критерии несколько отличаются от рекомендаций Международного Консенсуса (Пульмонология, 1996, Приложение), согласно которому в категории легкой астмы выделяют постоянную и интермиттирующую формы. Такое деление представляется полезным, поскольку при последней (фактически при астматическом бронхите) по стоянная базисная ингаляционная терапия не рекомендована; соответствующая по правка включена в Комментарий к Табл. 15.4.
198 |
Бронхиальная астма |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Табл. 15.2. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей
(составлено по материалам Национальной программы «Бронхиальная астма у детей.. Стратегия лечения и профилактики», М. 1997, Рекомендации Британского Торакального о-ва,
РМЖ 1999, №5)
Признаки |
Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая | |
Частота приступов |
Менее 1 в месяц |
3-4 раза в месяц |
>1 раза в неделю 1 |
Характер приступа |
Легкий |
Среднетяжелый, с |
Тяжелый или D |
|
|
нарушениями ФВД |
астматический |
Ночные приступы |
|
|
статус |
Редкие или нет |
2-3 раза в неделю |
Почти ежедневно |
|
Физическая актив |
Нормальная |
Снижена |
Резко снижена |
ность |
|
|
|
Суточные колебания |
<20% |
20-30% |
>30% |
пневмотахометрии |
|
|
|
Характер ремиссии |
Без симптомов, |
Неполная ремиссия |
Сохранение дыха |
|
норма ФВД |
- клиническая и по |
тельной недоста |
|
|
ФВД |
точности |
Период ремиссии |
3 и более мес. |
< 3 мес. |
1-2 мес. |
Физическое разви |
Не нарушено |
Не нарушено |
Отставание, дис |
тие |
|
|
гармоничность |
Способ купирования |
Спонтанно или |
Бронхолитики в |
В/в, в/м бронхоли |
приступов |
одной дозой |
ингаляциях, в/в, |
тики + стероиды |
|
бронхолитика |
в/м, иногда ингаля |
|
|
|
ции стероидов |
|
Классификация выделяет, помимо классической приступной астмы, другие формы, нередко встречающиеся у детей.
Астматический бронхит - форма легкой бронхиальной астмы интермиттирующего течения, диагностируемая чаще у детей старше 4-5 лет с повторными эпизодами бронхита, протекающего с выраженной обструкцией, но без типичных приступов. (В возрасте до 4 лет, если эпизоды возникают только на фоне ОРВИ, ста вят диагноз РОБ.) Диагноз астматического бронхита тем более оправдан, если эпизо ды возникают в ответ и на неинфекционный аллерген. Между обострениями симпто мы отсутствуют, у половины функциональные пробы выявляют легкую обструкцию, скрытый бронхоспазм (проба с бронходилататорами) и/или БГР.
Ночной кашель - приступообразный кашель в ночное время, является экви валентом астмы; в большинстве случаев он наблюдается в начале болезни, к нему постепенно присоединяются классические приступы.
Астма физического напряжения у детей как изолированная форма наблю дается редко, как и психогенная астма; речь обычно идет о больных классической астмой, у которых эти факторы являются триггерами приступов.
Аспириновая астма не имеет в своей основе аллергического механизма, она возникает вследствие инактивации циклооксигеназы и нарушения синтеза простагландинов; при ней отмечаются и анафилактические реакции на лекарства этого клас
Бронхиальная астма |
199 |
са, а также прлипы в носу. Тем не менее, значительная часть больных с атопической астмой дает подобные реакции, что заставляет быть осторожным с их назначением.
Дифференциальная диагностика
Проводится |
с другими состояниями, сопровождающимися обструкцией. |
Ныше указывались |
признаки, позволяющие отличить обструктивный бронхит от |
астмы. Следует также иметь в виду хронический бронхиолит с облитерацией, син дром Вильямса-Кемпбелла, другие пороки развития бронхов и т.д. У этих детей об струкция обычно имеет стойкий характер, что и отличает ее от астматической. При других хронических заболеваниях (хроническая пневмония, муковисцидоз) нередко наблюдается наслоение аллергической астмы, поэтому в этих случаях важно устанонить наличие основного заболевания. Во всех подобных случаях помогают поставить диагноз характерные рентгенологические симптомы.
Прогноз
Астма, начавшаяся в детстве, течет более благоприятно, чем при более позд нем начале. Это касается как астматического бронхита, ремиссия при котором наблю дается в школьном возрасте в 85-90% случаев, так и легкой астмы, при которой пре кращение приступов наблюдается почти так же часто. Это, однако, не должно быть поводом для благодушия, поскольку связь детской астмы с взрослой несомненна, а частота перехода оценивается в 60% и более.
Хотя при тяжелой, а тем более, среднетяжелой астме можно добиться значи тельного улучшения, полное прекращение приступов с возрастом наблюдается редко. Летальность при тяжелой (в основном, неправильно леченной) астме достигает 1-3%,
апри стероидозависимой - 6%.
15.3Лечение
Лечение бронхиальной астмы включает:
0 базисное лечение, направленное на подавление воспалительных изменений в слизистой бронхов и БГР, и
0 лечение приступа.
Приступая к лечению больного астмой, необходимо возможно более полно удалить аллергены из окружения больного (см. Профилактика). Также следует разъ яснить родителям, что методы полного излечения астмы еще не созданы и что целью лечения является смягчение ее проявлений и предупреждение прогрессирования, создание больному максимально высокого качества жизни.
Базисное лечение
Базисная терапия имеет целью подавление в течение длительного срока воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха. С этой целью используют стабилизаторы тучных клеток (Табл. 5.5), которые применяют в течение не менее 3-6 мес. Эти препараты лишены возможных недостатков,
200 |
Бронхиальная астма |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
присущих стероидам, поэтому им следует отдавать предпочтение, хотя бы на начальных этапах лечения. У маленьких детей эти препараты проще исполь зовать не в виде порошка, который дети могут эффективно ингалировать лишь с возраста 7 лет, а в виде водных растворов для небулайзера (Интал, Бикромат) или как дозированные аэрозоли (Интал плюс, Дитэк, Талеум, Тзшлед). В раннем возрасте, особенно при наличии кожных проявлений аллергии, показан кетотифен внутрь (курс не менее 3 мес.).
Табл. 15.3. Дозировка препаратов для детей 0- 5 лет*
(Источник: Рекомендации Британского Торакального о-ва, РМЖ, 1999, №5.)
I Возраст |
Устройство |
Лечение обострения |
Базисное лечение |
|
Дозиро |
Салъбутамол 200 мкг |
Беклометазон 50-200 мкг |
|
ванный |
каждые 6 ч (3 ч) (600- |
каждые 12 ч |
|
ингалятор |
1000 мкг/сут) |
Флутиказон 25-100 мкг каждые |
|
+лицевая |
Тербуталин 250 мкг каж |
12 ч (макс. 250 мкг/сут) |
0-2 |
маска** |
дые 6 ч (3 ч) (1-2,5 мг/сут |
Будесонид 50-200 мкг каждые |
года |
|
Ипратропия бромид** * |
12 ч (макс. 600 мкг/сут) |
|
|
S 25-250 мкг каждые 6 ч Кромогликат 5-10 мг каждые |
|
|
Небулай- |
Сальбутамол 2,5 мг |
6-8 ч |
|
Будесонид до 1000 мкг каждые |
||
|
зер |
каждые 6 ч (3 ч) |
12ч |
|
|
Тербуталин 5 мг каж |
Кромогликат**** 20 мг каждые |
|
|
дые 6 ч (3 ч) |
6-8 ч |
|
Дозиро |
Сальбутамол 200 мкг |
Кромогликат 10 мг каждые 6-8 А |
|
ванный |
каждые 6 ч (3 ч) (до |
Беклометазон 50-200 мкг каж |
|
ингалятор |
1000 мкг/сут) |
дые 12 ч |
2-5 лет |
+ спейсер |
Тербуталин 250 мкг |
Флутиказон 25-100 мкг каждые |
|
|
каждые 6 ч (3 ч) (1-2,5 |
12 ч (макс. 250 мкг/сут) |
|
|
мг/сут) |
Будесонид 50-200 мкг каждые |
|
Небулай- |
Сальбутамол 2,5-5 мг |
12 ч (макс, 600 мкг/сут) |
|
Будесонид в дозе до 1000 мкг |
||
|
зер |
каждые 6 ч (3 ч) |
каждые 12 ч |
|
|
Тербуталин 5-10 мг |
|
|
|
каждые 6 ч (3 ч) |
|
*В скобках указаны минимальные и максимальные суточные дозы, минимальные интервалы
**Может возникнуть необходимость в более высоких дозах в связи с недостаточной эффектив ностью устройств, обеспечивающих доставку препарата
***Применять Ипратротш бромид не чаще, чем каждые 6 ч для предупреждения атропинопо добных токсических эффектов
**** Не рекомендуется использовать у младенцев
Бронхиальная астма |
201 |
Табл. 15.4 Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей
(Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи
|
лактики», М., 1997) |
|
|
Тяжесть |
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
|
Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая |
Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа |
|||
Противо |
Кромогликат натрия |
Кромогликат натрия |
Ингаляционные |
воспали |
4 раза в сут. |
4 раза в сут. |
стероиды |
тельная |
или |
или |
(высокие дозы) |
терапия |
Недокромил натрия - |
Недокромил натрия - |
При неполном |
|
2 раза в сут. |
2 раза в сут. |
контроле симпто |
|
|
При малой эффектив |
мов увеличить их |
|
|
ности в течение 6-8 |
дозу или добавить |
|
|
нед. замена на: инга |
оральные стерои |
|
|
ляционные стероиды |
ды (короткий |
|
|
(средние дозы) |
WC) |
Бронходи- |
Не показана |
Теофиллины пролон |
Теофиллины |
лататоры |
|
гированного действия |
пролонгированно |
| длтгель- |
|
или |
го действия |
I иого дей- |
|
р2-агонисты пролонги |
или |
| ствия |
|
рованного действия |
Р2-агонисты про |
| дополни- |
|
|
лонгированного |
1 тельно к |
|
|
действия |
0стероидам
1Симптоматическое лечение (для быстрого купирования симптомов)
Бронходи- |
Эпизодически: |
Ингаляционные р2-агонисты короткого |
лататоры |
Ингаляционные р2- |
действияне чаще 4 раз в сут. |
|
агонисты короткого |
и (или) |
|
действия |
итраптропия бромид |
|
и(или) |
или |
|
итраптропия бромид |
теофиллин короткого действия |
|
или |
в разовой дозе 5 мг/кг |
|
теофиллин корот |
|
|
кого действия 5 |
|
|
мг/кг |
|
202 |
Бронхиальная астма |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Комментарии 0 Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов - дозированные
аэрозоли (лучше через спейсер), порошки для ингаляций, небулайзер.
0 При легкой астме с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом или недокромилом проводится для профилактики се зонных обострений.
0 Прием кромогликата или недокромила с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном.
0 (32-агонисты пролонгированного действия используются в комбинации с про тивовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности.
0 При завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на инга ляционные стероиды.
0 При отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений у детей с тяжелой астмой в течение 6 мес. возможно снижение суточной дозы ингаля ционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил или кромогли кат.
Детям с легкой или среднетяжелой астмой в периоде ремиссии при наличии показаний возможно проведение специфической иммунотерапии специалистом, подготовленным в этой области. В более тяжелых случаях используют ингаляционные стероиды (Табл. 5.7), длительность лечения которыми должна быть не менее 6 мес.; их отмена проводится только по дос тижении стойкой ремиссии, иногда через несколько лет лечения. И в этих случаях возврат симптомов после отмены стероидрв возможен. В Табл. 5.7 представлены средние и высокие дозы ингаляционных стероидов, в Табл. 15.3 - дозы для детей 0-5 лет при использовании разных устройств. Ингаляцион ные стероиды не снимают приступа.
Системные стероиды (Табл. 5.6) используют лишь в рефрактерных случаях, предпочтительно короткими курсами. У большинства детей со сте роидозависимой астмой удается постепенно заменить их на ингаляционные.
Другие препараты. В комплексе с указанными выше средст вами используются теофиллины длительного действия (Табл. 5.4), осо бенно для снятия ночных приступов, а также Рг-агонисты длительного дей ствия (Табл. 5.3); есть данные, что последние влияют на воспалительный процесс в бронхах. Антилейкотриеновый препарат монтелукаст (Сингуляр) применяют у детей старше 6 лет, зафирлукаст (Аколат) - старше 12 лет. Они оказывают благоприятное действие не только при среднетяжелой форме, но и при тяжелой, что позволяет сократить потребность в стероидах. Показания к их применению уточняются.
При астме, обусловленной, в основном, одним аллергеном, эффек тивно проведение специфической иммунотерапии.
Ступенчатый подход к лечению астмы представлен в Табл.15.4.
Бронхиальная астма |
203 |
Лечение приступа астмы
Схема лечения приступа у детей приведена на Рис. 15.1. Препараты выбора - Рг-агонисты (Табл. 5.2 и 15.3), предпочтительно в форме ингаляций, лучше через спейсер по 1-2 дозы каждые 20 мин в течение часа, при нетяже лых приступах - внутрь. При их низкой эффективности добавляют ипратропия бромид, подключают стероиды внутрь или в/м, которые повышают чувст вительность p-рецепторов бронхов и предотвращают развитие астматического статуса. В таких случаях можно говорить о недостаточности базисной терапии, которую следует усилить.
При легких приступах, а также после снятия приступа р-агонистами допустимо использование эуфиллина внутрь в разовой дозе 4-5 мг/кг (макси мально) при 3-4 приемах в сутки; этот препарат часто дает побочные реакции, так что лечение требует тщательного наблюдения.
При тяжелом приступе и астматическом статусе (Рис. 15.2) указанных выше средств недостаточно, как правило, необходима оксигенация (Ог через маску или носовые канюли), гидратация (в/в смесью равных частей физрас твора и 5% р-ра глюкозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 часов). На этом фоне вводят Рг-агонисты, а при отсутствии эффекта в течение 1 часа - адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра п/к или в/в или эуфиллин в/в в начальной дозе 5 мг/кг за первые 30 мин. инфузии, а далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 часов (оптимальная концентрация в крови - 10-15 мкг/мл).
Параллельно проводится терапия кортикостероидными препаратами в/в или в/м в высоких дозах (преднизолон 8-10 мг/кг/сут или дексаметазон 0,8- 1,0 мг/кг/сут каждые 4-6 часов), что позволяет предупредить развитие астма тического статуса при раннем применении. Фторированные стероиды (декса метазон) и гидрокортизон в ряде случаев более эффективны, чем преднизолон. При неэффективности таких доз парентеральных стероидов их вводят также внутрь (преднизолон детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут, 5 лет и более - 30-60 мг/сут).
Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу стероидов в начале приступа или при отсутствии эффекта от первой дозы р-агониста. По окончании недлительного (1-2 дня) приступа сте роиды отменяют сразу, кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников.
Для контроля ночных приступов удобны теофиллины длительного действия, препараты подбирают в зависимости от веса ребенка (Табл. 5.4). Во время приступа, особенно тяжелого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (N-ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной ин фекции. В послеприступном периоде продолжают лечение Рг-агонистами или эуфиллином, интенсивность которого зависит от стойкости симптоматики.
204 |
Бронхиальная астма |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
□кислород через маску;
□ингаляции р2-агонистов по 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение 1 часа.
Рис 15.1 Примерный алгоритм лечения приступа астмы у детей в стационаре (Источник: Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», М., 1997)
Альтернативные методы лечения
У больных астмой нередко применяют неэффективные препараты (Но-шпа, папаверин, Бронхолитин, лекарственные травы и др.), которые пре пятствуют применению действительно эффективных средств (фитотерапия
Бронхиальная астма |
205 |
может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации). Этот аспект должен быть четко разъяснен родителям. Немедикаментозные методы лечения (ды хательные приемы, спелеотерапия, физиотерапия, акупунктура и др.) должны использоваться не как самостоятельные, а только как вспомогательные мето ды на фоне базисной терапии. Снятие легкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопас ных современных препаратов, действующих быстрее и надежнее.
ЭКСТРЕННАЯ ТЕРАПИЯ |
УГРОЖАЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ |
=> 02 через маску |
0 эуфиллин в/в 5 мг/кг за 20 мин, далее 1 |
=> Сальбутамол 5 мг или |
мг/кг/сут (не получавшим теофиллины |
тербуталин 10 мг (детям |
внутрь); |
до 5 лет 1/2 дозы) через |
0 гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6 ч; |
небулайзер с 02 в качест |
0 в дополнение к ингаляциям р2-агонис- |
ве пропеллента; |
тов назначить ипратропия бромид 0,25 мг |
=> Преднизолон внутрь 1-2 |
(<5 лет 0,125 мг). |
мг/кг (макс. 40 мг). |
У |
У |
|
| Оценка ответа на лечение. При Sa02 <92% - рентгенография | |
|
У |
У |
УЛУЧШЕНЕ |
УЛУЧШЕНИЯ НЕТ через 15-30 мин |
=> 02 через маску; |
0 продолжить 02 и стероиды; |
=> Преднизолон внутрь 1-2 |
0 более частое введение р2-агонистов |
мг/кг (макс. 40 мг); |
(вплоть до 1 раза в 30 мин); |
=> р2-агонисты через небу |
0 ипратропия бромид через небулайзер |
лайзер каждые 4 ч. |
каждые 6 ч до улучшения. |
__________________________ Т
[Оценка ответа на лечение
▼
УЛУЧШЕНИЯ НЕТ 0 эуфиллин в/в 1 мг/кг/сут с мониторингом концентрации при
длительности инфузии 24 ч и более; 0 перевод в ОИТ, если:
•падает PEF и Ра02, нарастает РаС02;
•слабеют респираторные усилия;
•нарушается сознание. ________________ _
Рис. 15.2 Лечение тяжелого астматического приступа (Источник: Рекомен дации Британского Торакального о-ва, РМЖ, 1999, №5.)
Респираторная терапия включает дыхательные тренировки, обуче ние сознательному контролю дыхания, управляемой гиповентиляции, релак
206 |
Бронхиальная астма |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сационную тренировку. Эффективна гипоксическая тренировка (дыхание сме сью с концентрацией О2 порядка 11-12%). Эти меры обычно включают в про грамму реабилитации.
ЛФК во многом основывается на дыхательных упражнениях, важным аспектом ее является повышение физической выносливости больных и их социальная адаптация путем участия в посильных спортивных упражнениях. Возникновение бронхоспазма не должно этому препятствовать, если исполь зовать профилактически Рг-агонист или эуфиллин.
Вибромассаж используется в конце приступа при обилии мокроты. Спелеотерапия основана на изоляции больного от аллергенов, она
способствует прекращению приступа. На этом же принципе базируется горно климатическое лечение, при этом возможно и воздействие гипоксии. Рассмат ривать эти виды лечения как обязательные не следует. Эффективность галотерапии (пребывание в комнате, стены и потолок которой покрыты солью - имитация солевой шахты) весьма сомнительна, при одновременной подаче в галокамеру аэрозоля (например, поваренной соли) возможен некоторый секретолитический эффект.
Физиотерапия. Методы электролечения неэффективны. Сообщения об эффективности лазеротерапии и магнитотерапии нуждаются в объектив ном подтверждении в четко спланированных терапевтических испытаниях.
Акупунктура в состоянии снять легкий приступ астмы, однако дли тельный ее эффект (как и электропунктуры, пришедшей на смену акупунктуре ввиду малой эффективности последней) не доказан.
Психотерапия не должна рассматриваться как альтернатива - она важна для каждого больного.
Контроль за лечением
Контроль за лечением приступа астмы осуществляется по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжелых приступах - Sa02, газов крови). Для наблюдения за течением астмы и базис ным лечением важно ведение родителями дневника, в котором ежедневно записываются симптомы астмы (свистящий выдох и хрипы, одышка, ночные симптомы, приступы астмы), данные пневмотахометрии (у детей старше 5 лет), использование медикаментов. Ведение дневника способствует и разви тию самоконтроля и большей самостоятельности в решении проблем, кото рые ставит болезнь. Залог успеха лечения - постоянное квалифицированное наблюдение. При очередном осмотре анализ записей родителей, объектив ных данных (включая ФВД) позволяют оценить эффект базисного лечения и сделать необходимую корректировку.
Профилактика
Первичная профилактика включает, в основном, элементы здорово го образа жизни. Это обеспечение нормальной беременности и исключение