5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания
.pdfДыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких
Лечение. Производят дренирование плевральной полости тонким дренажем во втором межреберье с постоянной активной аспирацией. При многократном рецидивировании эпизодов СП показано оперативное лечение, направленное на устранение источника поступления воздуха в плевральную полость (ушивание, резекция булл) и формирование сращений между плевральными листками (плевродез).
3.3. БОЛЕЗНЬ ГИРКЕ
Болезнь Гирке – впервые описанаS. Gierke в 1929 г. (син: гликогеноз I типа, гликогеноз нефромегальный) – наследственная энзимопатия, относящаяся к так называемым болезням накопления. Характеризуется патологическим отложением гликогена нормаль ной структуры в различных органах и тканях и наследуется по ауто- сомно-рецессивному типу.
В основе биохимических нарушений лежит врожденное отсутствие у больного фермента глюкозо-6-фосфатазы, вследствие чего нарушаются процессы распада и синтеза гликогена, который избыточно накапливается в различных органах (в печени, почках, легких и т. д.). В результате накопления гликогена в стенках альвеол нарушаются диффузная ёмкость лёгких (DL) и выработка сурфактанта. Это может обусловить коллапс легочной ткани и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений с развитием гипоксемии. Далее формируются вторичные изменения в бронхах.
Клиническая картина. Заболевание проявляется у детей после рождения. Характерные симптомы: отсутствие аппетита, рвота, гипогликемические судороги (вплоть до комы), респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), интермиттирующие повышения температуры, стеаторея, креаторея, кетонурия. Постепенно развиваются гепато- и нефромегалия. При тяжелом течении больные погибают в раннем детстве.
У лиц достигающих пубертатного периода, состояние может стабилизироваться и на первый план могут выступать поражения легких и бронхов. Отмечаются одышка, кашель со
91
Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин
слизисто-гнойной или гнойной, иногда обильной, мокротой. При осмотре: выслушиваются влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; печень значительно увеличена и безбо лезненна. Рентгенологическое исследование: усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, тяжистость в нижних отделах. С помощью бронхографии у некоторых больных обнаруживаются бронхоэктазии. Функциональные исследования: рестриктивные нарушения, снижение DL. Биопсия легочной ткани: отложения гликогена в стенках альвеол. Наиболее точным диагностическим тестом является пункция печени, при гистохимическом исследовании ткани которой выявляется снижение активности глюкозо-6-фосфатазы.
Лечение. Симптоматическое. При наличии бронхоэктазий показана санация бронхиального дерева.
Прогноз даже у больных, переживших детский возраст, сле дует ставить с осторожностью.
3.4. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА
Синдром Марфана – это наследственное системное заболевание структурных белков соединительной ткани, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся полиморфизмом проявлений. У 60% больных поражается сердечно-сосуди- стая система, затем скелет, глаза. Изменения легких отмечаются в 10—20% случаев. Признаки заболевания диагностируются уже в детстве – это высокий рост, астеническое телосложение, долихоцефалия, прогнатия, «готическое» небо, воронкообразная грудь, кифоз, разболтанность суставов, арахнодактилия, подвывих хрусталика. В молодом возрасте быстро прогрессирует развитие аневризмы начального отдела аорты.
Клиническая картина. Наиболее типичны медленно прогрессирующая эмфизема, рецидивирующий СП, может выявляться кистозная гипоплазия и склонность к деструктивным пневмониям. В моче повышено выделение гидроксипролина – аминокислоты, входящей в состав коллагена.
92
Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких
Лечение. Симптоматическое. При рецидивирующем СП оперативное лечение (тот или иной вид плевродеза).
Прогноз. Зависит от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы.
3.5. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ ЧЕРНОГУБОВА – ЭЛЕРСА – ДАНЛОСА
Синдром Черногубова – Элерса – Данлоса представляет со бой наследственное заболевание, характеризующееся молекуляр ным дефектом коллагена. Тип наследования аутосомно-доминант- ный, хотя возможно существование и аутосомно-рецессивной формы. Генный дефект, по-видимому, связан с Х-хромосомой.
Клиническая картина. Все варианты заболевания характеризуются истончением, дряблостью и повышенной ранимостью кожи, соединительнотканных структур, повышенной ранимостью сосудов (склонность к петехиям, кровоподтекам и т. д.).
В легких рано формируется эмфизема, нередко отмечается рецидивирующий СП. Часто возникают пневмониты с наклоннос тью к деструкции легочной ткани, формирование кист, абсцессов, бронхоэктазий.
Лечение. Симптоматическое. Прогноз. Неблагоприятный.
3.6. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ БОЛЕЗНИ (СИНДРОМЕ) ОСЛЕРА—РАНДЮ
Болезнь (синдром) Ослера – Рандю(син.: геморрагический телеангиэктатический синдром, геморрагический ангиоматоз) характеризуется наследственной неполноценностью мезенхимальных тканей и передается по аутосомно-доминантному типу. В основном поражаются мелкие сосуды, трансформирующиеся в множественные телеангиэктазии и мелкие артериовенозные свищи, склонные к кровотечению. В легких могут формироваться множественные
93
Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин
мелкие артериовенозные свищи, обусловливающие анатомическое шунтирование венозной крови в артериальное русло и появление гипоксемии.
Клиническая картина. Проявляется множественными телеангиэктазиями на коже и видимых слизистых оболочках. Имеется склонность к носовым, желудочным, кишечным и почечным кровотечениям. При поражении легких наблюдается кровохарканье и легочные кровотечения. Как следствие гипоксемии (связанной с шунтированием крови) отмечается цианоз, одышка, изменение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек. Физикальная картина поражения легких нехарактерна. Рентгенологические изменения также могут не наблюдаться. При формировании крупных артериовенозных аневризм отмечаются ограниченные затенения с расширением приводящих и отводящих сосудов. Ангиопульмонография – в области тени обнаруживается патологический сброс крови.
Лечение. Симптоматическое. При наличии крупных артериовенозных аневризм легочных сосудов возможна операция (удаление соответствующей доли легкого) или эндоваскулярное вмешательство с эмболизацией патологического сосудистого сообщения.
Прогноз. Неблагоприятный при тяжелом течении.
3.7. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗ ЛЕГКИХ
Наследственный идиопатический фиброз легких представляет собой заболевание неясной природы, передающееся по аутосом но-доминантному типу. Встречается редко.
По клиническим и морфологическим признакам наследствен ный идиопатический фиброз отличается от идиопатического фиброзирующего альвеолита (болезнь Хаммена—Рича) только семейным распространением.
Патогенез. Изучен недостаточно. Возможно, что у генетически предрасположенных лиц запрограммирована патологическая иммунная реакция на каждый новый антиген, что приводит к на-
94
Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких
рушениям в системе коллаген – коллагеназа – ингибиторы коллагеназы, в результате чего преимуществен-но в легких начинается усиленное коллагенообразование, а диффузный пневмосклероз ведет к прогрессированию ДН и летальному исходу.
Клиническая картина. Заболевание начинается в возрасте 35—50 лет. Жалобы: на прогрессирующую одышку, кашель, снижение массы тела, субфебрильную температуру, слабость. Осмотр: цианоз кожи, слизистых оболочек, изменение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, ногтей по типу часовых стекол. Физикальное обследование: выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, напоминающие треск сминаемого целлофана. Рентгенологически: резкое усиление легочного рисунка, мелкосетчатая или сетчатая его деформация, высокое стояние диафрагмы, в далеко зашедших случаях ячеистый рисунок по типу «сотового легкого». Исследование ФВД: выраженные рестриктивные нарушения. Биопсия: выявляется картина, характерная для идиопатического фиброзирующего альвеолита (трансброн хиальной или открытой).
Диагноз наследственного идиопатического фиброза легких можно поставить только на основании тщательного изучения семейного анамнеза (выявление аналогичной патологии у кровных родственников).
Лечение. Используют стероидные гормоны в сочетании с препаратами препятствующими развитию фиброза. В поздних стадиях присоединяют иммуносупрессанты и цитостатики.
Прогноз. Неблагоприятный. При рано начатом адекватном лечении возможно наступление длительной ремиссии, частичное обратное развитие изменений в легком, в результате чего жизнь больных существенно продлеваются.
3.8. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПРОГЕРИИ
Прогерия (син.: «вялая кожа»,cutislaxa) – это редкое наследственное заболевание, передающееся по рецессивному типу сцепления с Х-хромосомой, Характеризуется генерализованным
95
Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин
поражением соединительной ткани, в частности ткани легких. Биохимической основой прогерии является врожденная недостаточность фермента лизилоксидазы, что приводит к нарушению формирования коллагеновых волокон. В легких развиваются изменения по типу прогрессирующей эмфиземы.
Клиническая картина. Клинически может проявиться в любом возрасте. Изменения в легких чаще диагностируются после 25 лет. Жалобы: на одышку при физических нагрузках, мышечную слабость, адинамию. Физикальное обследование: резко измененная «старческая» кожа, лишенная нормальной эластичности и висящая складками, несмотря на молодой возраст, мышечная атрофия. При исследовании легких выявляется физикальная, рентгенологическая и функциональная картина первичной эмфиземы.
Диагностическое значение имеет снижение содержания меди в сыворотке крови, а также уменьшение активности лизилоксидазы.
Лечение. Симптоматическое. Прогноз. Неблагоприятный.
3.9. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Наследственная первичная легочная гипертензия – это редкое заболевание, характеризующееся неуклонно прогрессирующим повышением давления в легочной артерии и передающееся главным образом аутосомно-доминантным путем. Описаны также семьи с рецессивным типом наследования, сцепленным с Х-хромосомой.
Известны случаи возникновения легочной гипертензии и под влиянием экзогенных факторов: при приеме средств, способствующих снижению аппетита (аминорекс), пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
Патогенез. Почти не изучен. Выделяют два типа первичной легочной гипертензии. При первом из них, встречающемся в большинстве случаев, непосредственной причиной повышения давле-
96
Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких
ния в легочной артерии являются резкая гипертрофия, фиброз и фиброэластоз мышечного слоя легочных артериол, что связано с генетически обусловленным дефектом гладкомышечных волокон. При втором, значительно более редком, отмечается рыхлый базофильный клеточный фиброз, приводящий к сужению и облитерации легочных венул.
Клиническая картина. Болеют молодые женщины. На ранних стадиях заболевание, как правило, не диагностируется, поскольку повышение систолического давления в легочной артерии вдвое, а иногда и больше (до 50— 60 мм рт. ст., или 6,67—8 кПа) не имеет выраженных клинических проявлений. Жалобы: на одышку при умеренном физическом напряжении, боли в области сердца, серд цебиение, приступы удушья, цианоз (развивается в поздних стадиях заболевания и связан отчасти с застоем в венах большого круга кровообращения, отчасти с анатомическим шунтированием крови в легких при некоторых вариантах первичной легочной гипертензии). Клиническая картина легочной гипертензии, сопровождающейся выраженным цианозом, была описанаA. Ayerza (1901) и в течение длительного времени фигурировала в литературе как болезнь, или синдром, Айерца или Айерсы.
Физикальное обследование: умеренная тахикардия, эпигастральная пульсация, связанная с резкой гипертрофией правого желудочка, выраженный акцент и расщепление второго тона над легочной артерией. Иногда у левого края грудины в четвертом межреберье слышен систолический шум относительной недоста точности трехстворчатого клапана. В терминальной фазе забо левания отмечаются увеличение и болезненность печени. Рентге нологически: резкое расширение проксимальных отделов легочных артерий при ослаблении легочного рисунка в периферических отделах легких. На боковых снимках увеличение размеров правого желудочка. На ЭКГ видны признаки резкой перегрузки правого желудочка вследствие гипертензии и его гипертрофия.
Диагноз подтверждается при зондировании полостей правого сердца и легочной артерии, при котором исключаются могущие привести к вторичной легочной гипертензии и цианозу «немые» врожденные пороки сердца (например, синдром, или ком-
97
Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин
плекс, Эйзенменгера) и точно определяется величина давления в легочной артерии.
Лечения: Практически нет. Без стойкого клинического успеха используются сосудорасширяющие средства (эуфиллин, нитроглицерин и др.), ганглиоблокаторы, антикоагулянты, а также препараты, способствующие улучшению сердечной деятельности: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, кортикостероиды, мочегонные, кислородотерапия и т. д.
Прогноз. Неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента установления диагноза составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Смерть наступает вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.
3.10. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ
Муковисцидоз (син.: кистозный фиброз поджелудочной железы, синдром Фанкони) – наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных). Характерной чертой муковисцидоза является повышение вязкости секрета слизеобразующих желез и как следствие обусловливает резкое нарушение очистительной функции бронхов и бронхиальной проходимости. Изменения в органах дыхания могут встречаться практически изолированно или же сочетаться с нарушениями функций органов пищеварения (преимущественно поджелудочной железы и кишечника). Поражение неслизеобразующих желез играет значительно меньшую роль в патологии и выражается в значительном увеличении секреции ими ионов натрия и хлора.
До недавнего времени больные погибали в раннем детстве. В последние годы, благодаря совершенствованию методов лечения, число больных муковисцидозом, доживающих до 20 лет и более старшего возраста, значительно увеличилось. Есть точка зрения, что стертые и в большинстве случаев не диагностируемые формы заболевания лежат в основе обструктивных бронхитов и
98
Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких
иной хронической бронхолегочной патологии у весьма значительного числа больных.
По мнению большинства исследователей, муковисцидоз представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Предполагается, что ген заболевания локализуется в 21-й хромосоме.
Патогенез. Поскольку первичный биохимический или молеку- лярно-биологический дефект, лежащий в основе муковисцидоза, пока точно не установлен, отсутствует и универсальная теория патогенеза этой болезни.
Установлено, что при муковисцидозе имеет место нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов слизи в железах, продуцирующих последнюю. Это связано с врожденным дефектом клеточной мембраны желёз.
При муковисцидозе в слизистом секрете нарушается нормальное соотношение между сиаломуцинами, фукомуцинами и сульфомуцинами в направлении резкого преобладания сиаломуцинов, что является важной причиной повышения вязкости.
В эпителиальных клетках, выстилающих дыхательные пути нарушается реабсорбция натрия и хлора, что способствует уменьшению водного компонента перицилиарной жидкости и приводит к «выслушиванию» слизи респираторного тракта, коллапсу и нарушению функции ворсинок мерцательного эпителия, аккумуляции в бронхах вязкой слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса, способствующему развитию и прогрессированию инфекционного процесса в дыхательных путях, способствует и обструктивным нарушениям.
Инфекционный процесс в бронхиальном дереве играет важную роль в патогенезе муковисцидоза. Основную роль в этиологии инфекционного процесса в бронхах играют золотистый стафилококк, гемофильная палочка и синегнойная палочка, причем два первых микроорганизма выявляются главным образом в раннем детском возрасте, тогда как в дальнейшем основное значение приобретает синегнойная палочка, борьба с которой является весьма сложной проблемой лечения в связи с ее резистентностью к фаго-
99
Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин
цитозу полинуклеарными лейкоцитами и к большинству антибактериальных средств. Основным морфологическим признаком муковисцидоза является обнаружение тягучего, вязкого секрета в просветах бронхов и выводных протоках слизистых желез, которые представляются расширенными, железистый эпителий частично атрофируется, уменьшение количества ресничек клеток мерцательного эпителия.
Формы поражений легких при муковисцидозе: 1) легочную (без клинических проявлений поражения других органов и систем); 2) смешанную, в том числе с преимущественным поражением дыхательной системы или других органов. По течению различают следующие формы заболевания: легкую (стертую), средней тяжести, в том числе с медленным и быстрым прогрессированием, и тяжелую. Поражения дыхательной системы наблюдаются практически во всех случаях муковисцидоза.
Формулируя диагноз, следует указывать фазу течения забо левания – обострение (в том числе с умеренной, выраженной и резко выраженной активностью инфекционного процесса) или ремиссия.
Клиническая картина. Признаки поражения легких при муковисцидозе чаще всего возникают на первом—втором году жизни ребенка (у 90%) и у 10% – в подростковом возрасте. Раннее начало легочных проявлений наряду с наличием в анамнезе сведений о мекониальном илеусе в период новорожденности, замедленном физическом развитии, частом поносе, непереносимости жирной пищи следует считать характерным признаком муковисцидоза.
Анамнез. Определенное диагностическое значение имеет собирание семейного анамнеза – наличие среди родственников больного (братья, сестры, племянники и племянницы, двоюродные братья и сестры, дяди и тетки) лиц, страдавших в раннем детстве непроходимостью кишечника или упорным поносом, а также заболеваниями органов дыхания (пневмонии) либо лихорадкой неясного происхождения, в том числе умерших от таких причин.
Характерны повторные, тяжело протекающие и трудно поддающиеся лечению бронхиты, а также пневмонии, чаще дву сторонние, с развитием полисегментарных ателектазов, обычно принимающие затяжное течение.
100