5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_лекарственных_средств

Актуальность хронической обструктив% ной патологии дыхательных путей не вызывает сомнения как у научных ра% ботников, так и у практических врачей. В качестве ведущей причины как обост% рений, так и осложнений хронического обструктивного бронхита (ХОБ) высту% пают эпизоды респираторных инфекций. Поэтому рациональная антибактериаль% ная терапия относится к одному из клю% чевых направлений комплексной тера% пии обострений ХОБ.

Что в данном случае следует понимать под рациональной антибактериальной терапией? Во%первых, этиотропная на% правленность, базирующаяся на знани% ях этиологической структуры актуаль% ных возбудителей. Это H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Во%вторых, максимальное стремление к монотера% пии. В%третьих, предпочтение должно отдаваться препаратам с более удобным режимом дозирования. В%четвертых, препарат должен хорошо проникать в ткани бронхов и мокроту.

В условиях стационарного отделения городской клинической больницы на% блюдались 25 пациентов с ХОБ в фазе обострения (18 мужчин и 7 женщин, средний возраст — 48 лет).

При поступлении все пациенты предъ% являли жалобы на продуктивный кашель с выделением гнойной и слизисто%гной% ной мокроты (у 8 — сильный, у 13 — уме% ренно выраженный), 80% пациентов бес% покоила одышка, 60% имели субфебриль% ную температуру, 20% предъявляли жа%

1Авторы: Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Кафед% ра факультетской терапии КГМУ, Пульмоно% логический центр, Казань

лобы на боли в грудной клетке, усиливаю% щиеся при глубоком дыхании и кашле.

Рентгенологически была исключена пневмония.

ЗИТРОЛИД→ (азитромицин) был на% значен всем пациентам; 10 — в качест% ве инициальной терапии, тогда как 15 пациентам — в качестве продолжения ранее неэффективной антимикробной терапии. Режим дозирования состоял из однократного перорального приема 500 мг препарата в 1%й день и по 250 мг в последующие 4 дня. К концу этого пе% риода у всех нормализовалась темпера% тура; не было пациентов, у которых со% хранилась бы сильная выраженность кашля и одышки. Частота умеренно вы% раженного кашля уменьшилась вдвое, слабо выраженный кашель оставался у 17 пациентов. Отмечалась достоверная динамика характера мокротоотделе% ния: частота слизисто%гнойной мокроты уменьшилась в 4,5 раза, у основной ча% сти трансформировавшись в слизис% тую. В 2 раза сократилось число паци% ентов с умеренной одышкой за счет снижения ее выраженности. Положи% тельная динамика отражалась и на аус% культативной симптоматике: сущест% венно уменьшилась выраженность же% сткого дыхания и сухих хрипов. Если перед началом лечения 60% больных расценивали свое состояние как не% удовлетворительное, то после пяти дней лечения Зитролидом→, 18 пациен% тов сообщали об удовлетворительном самочувствии и 7 — о хорошем.

Клиническая картина дополнялась благоприятной лабораторно%инструмен% тальной динамикой: уменьшением лей% коцитоза, СОЭ. Не отмечалось случаев

Эпизоды инфекций верхних дыхательных путей широко распространены и являют% ся наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. Верхние дыхатель% ные пути, представляющие собой входные ворота инфекции, снабжены двумя за% щитными механизмами: первый из них — мукоцилиарная система, обеспечиваю% щая удаление наружу с поверхности сли% зистой секрета, содержащего возбудите% лей, проникших в дыхательные пути; второй — местный иммунитет. Главными

1Авторы: профессор Ноников В.Е., Ленкова Н.И. Центральная клиническая больница МЦ УД Президента России, Москва

составляющими этой защиты являются фагоцитоз и действие секреторного IgА, нарушающего адгезивные свойства мик% роорганизмов и препятствующего коло% низации и размножению возбудителей.

В патогенезе острых инфекций верх% них дыхательных путей и обострения хронического обструктивного бронхита (ХОБ) значительную роль играет несо% стоятельность местных механизмов за% щиты в острый период инфекционного процесса. Весьма существенны несоот% ветствие выработки лизоцима и секре% торного IgА, а также числа макрофагов и их фагоцитарной активности, нарушение функции мерцательного эпителия.

них отделов дыхательных путей (брон% хиты, обострение хронической обструк% тивной болезни легких) отмечены на 7— 10%й день от начала терапии. У 25 (83%) отмечено улучшение и выздоровление. Эффект препарата был особенно выра% жен при назначении в ранние сроки и при клинике ринофарингита и ларинго% трахеита. Переносимость ИРС19 была хорошей. У 3 пациентов после введения препарата отмечалась кратковременная заложенность носовых ходов.

ИРС19, применяемый в ранние сроки заболевания, приводил к абортивному те чению острой респираторной инфекции, что обусловлено быстрой активацией ме% стного иммунитета. У лиц из группы срав% нения воспалительные изменения со сто% роны верхних дыхательных путей регрес% сировали на 3—4 дня позже, чем у лиц, по% лучавших ИРС19. В применении антибак

териальных средств нуждалась лишь по ловина пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения эти препа раты использовались значительно чаще.

При включении ИРС19 в общепринятую схему лечения больных ХОБ привычные обострения развивались реже, протекали легче и были менее продолжительными. Также уменьшалась частота применения антибактериальных средств.

Приведенные данные свидетельству% ют, что ИРС19 может с успехом приме

няться для лечения острых респиратор ных инфекций, особенно при назначении в ранние сроки от начала заболевания. Применение препарата также показано при обострениях ХОБЛ и для профилак% тики обострений хронического бронхита с целью уменьшения их частоты, тяжес% ти и продолжительности, а также сокра% щения потребности в антибиотиках.

Доксициклин — антибиотик тетрацикли% нового ряда с широким спектром антибак% териальной активности и улучшенными по сравнению с тетрациклином фармако% кинетическими свойствами и переносимо% стью, многие годы активно использовался для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Его широкое приме% нение объяснялось прежде всего активно% стью в отношении большинства возбуди% телей инфекций данной локализации (грамположительные и грамотрицатель% ные, внеклеточные и внутриклеточные), а также благоприятными фармакокинети% ческими свойствами (почти абсолютная биодоступность при приеме внутрь, не из% меняющаяся под влиянием пищи, высо% кие концентрации в тканях, хорошее про%

1 Статья подготовлена Белобородовым С.М., к.м.н.

никновение внутрь клеток, длительный период полувыведения, позволяющий принимать препарат 1—2 раза в сутки, двойной путь экскреции, обуславливаю% щий отсутствие необходимости коррек% ции дозы больным с почечной недостаточ% ностью), наличием лекарственных форм для энтерального и парентерального вве% дения и низкой стоимостью лечения.

В настоящее время в различных россий% ских рекомендациях доксициклину отво% дится более скромное место, что обуслов% лено появлением на фармацевтическом рынке новых антибиотиков и развитием высокого уровня резистентности к тетра% циклинам у больных. Доксициклин про% должают рассматривать в качестве препа% рата выбора при обострениях хроническо% го бронхита, а также в качестве альтерна% тивного средства при нетяжелой пневмо%

нии с подозрением на атипичную этиоло% гию у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. При остром бактериальном синусите и риносинусите его рекомендуют взрослым больным с ал% лергией к β%лактамным антибиотикам.

Вто же время в зарубежных рекомен% дациях доксициклин занимает более важ% ное место. Например, в рекомендациях Американского общества инфекционных болезней (IDSA) при лечении внебольнич% ной пневмонии у взрослых доксициклин рассматривается, наряду с макролидами

ифторхинолонами, в качестве основного препарата для эмпирической терапии ам% булаторных больных. Аналогичное место отводится доксициклину и в рекоменда% циях европейских и международных об% ществ. В методических рекомендациях Американской коллегии врачей/Амери% канского общества по внутренним заболе% ваниям (ACP/ASIM) и Центров по кон% тролю и профилактики заболеваний (CDC), посвященным рациональному при% менению антибиотиков при лечении ост% рых респираторных инфекций у взрос% лых, доксициклин рассматривается в ка% честве препарата выбора при остром бак% териальном синусите. Препарат применя% ют в дозе по 100 мг 2 раза в сутки.

Зарубежные исследователи подчерки% вают, что данные о высоком уровне рези% стентности, определяемом у пневмокок% ков к тетрациклину, нельзя распростра% нять на доксициклин, так как между эти% ми препаратами нет перекрестной устой% чивости. Напротив, уровень резистентно% сти к доксициклину, несмотря на его мно% голетнее применение, остается низким. В случае когда чувствительность опреде% ляется непосредственно к доксициклину, выявляется его высокая активность даже в отношении умеренно устойчивых к пе% нициллину штаммов S. pneumoniae.

Внастоящее время, когда повышается распространенность пневмоний, вызван%

ных атипичными внутриклеточными возбудителями и смешанной инфекции, роль доксициклина в их терапии может возрастать. При этом следует отметить, что стоимость лечения этим препаратом значительно ниже, чем современными макролидами и фторхинолонами.

Сейчас существуют лекарственные фор% мы доксициклина, обладающие улучшен% ными фармакокинетическими свойствами и переносимостью, позволяющие повысить аккуратность соблюдения пациентами ре% жима назначенного лечения. В частности, препарат ЮНИДОКС СОЛЮТАБ в виде растворимых таблеток, содержащий до% ксициклина моногидрат, обладает практи% чески полной биодоступностью (95%). Ис% пользование моногидрата доксициклина вместо гидрохлорида снижает риск раз% дражения слизистой оболочки желудка и возникновение эзофагита. К достоинствам Юнидокс Солютаба также относятся:

Pпростая схема приема (2 раза в день), повышающая приверженность паци% ентов лечению;

Pудобная лекарственная форма (паци% ент по желанию может проглотить таблетку целиком или растворить ее в воде и принять в виде раствора);

Pнизкая цена по сравнению с препара% тами, обладающими аналогичным дей% ствием.

Юнидокс Солютаб рекомендуется ис% пользовать при инфекциях органов ды% хания и ЛОР%органов в качестве альтер% нативного препарата при подозрении на атипичную этиологию заболевания, а также при аллергии на пенициллины.

Литература:

1.Clin Infect Dis 2000; 31:347—82.

2.Ann Intern Med 2001; 134: 479—486.

3.Infect Med 2003; 20:27—30.

Указатель описаний ЛС

Другие ЛС

Метамизол натрия Плазма

Плеврит — воспаление листков плевры с образо ванием на их поверхности фибрина или скоплени ем в плевральной полости экссудата различного характера.

Как правило, плеврит не является самостоятель ным заболеванием, а осложняет течение патологи ческих процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафраг мального пространства или представляет собой одно из проявлений некоторых системных заболеваний.

Эпидемиология

Плевральный выпот — один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5—10% пациентов тера певтических стационаров. Около 40% пневмоний протекают с более или менее выраженным плеври том. При этом, в зависимости от этиологии пневмо нии, частота его возникновения варьирует от 10% до 70 — 95%.

Частота встречаемости мезотелиомы — первич ной опухоли плевры — составляет 2:1000 человек, наиболее часто заболевают мужчины 20—40 лет, имевшие контакт с асбестом. Метастатический пле врит является частым осложнением при раке лег кого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24—50%, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10% пациентов. При других злокачественных ново образованиях (рак желудка, толстой кишки, под желудочной железы, саркомы, меланомы и др.) плеврит выявляется в 1—6% случаев.

Системная красная волчанка протекает с пора жением плевры у ≤ 50% больных.

§

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

§

§

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

NДезинтоксикационная терапия (трансфузия свежезамороженной плазмы)

NЭтиотропная терапия (пневмония, абсцесс легкого — противоми+ кробные ЛС, туберкулез — противотуберкулезная терапия, сис+ темные заболевания соединительной ткани, аллергические забо+ левания — ГКС, опухоли — системная химиотерапия, плевриты не+ ясной этиологии — лечение как при туберкулезном плеврите)

NПротивовоспалительная терапия (НПВС, системные ГКС)

NСимптоматическое лечение (при сухом кашле — противокашлевые ЛС центрального действия)

NЭвакуация экссудата (торакоцентез)

NПри эмпиеме плевры — дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков, протеолитических

ферментов и фибринолитических ЛС; возможно хирургическое лечение

NПри опухолевом плеврите возможно введение цитостатиков

и склерозирующих веществ в плевральную полость

§

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

По этиологии выделяют:

Pинфекционные плевриты;

Pнеинфекционные (асептические) пле вриты.

По характеру экссудата плевриты де лятся на:

Pфибринозные (сухие);

Pсерозно фибринозные;

Pсерозные;

Pгнойные (эмпиема плевры);

Pгнилостные;

Pгеморрагические;

Pэозинофильные;

Pхолестериновые;

Pхилезные.

По течению выделяют:

Pострый плеврит;

Pподострый плеврит;

Pхронический плеврит.

По распространенности плеврит мо жет быть:

Pдиффузным;

Pосумкованным.

Склинической точки зрения, в зависи мости от вида плеврального выпота, це лесообразно выделять сухой, экссуда тивный и гнойный плеврит.

Этиология и патогенез

Причины неинфекционного плеврита:

Pопухоли (карциноматозный плеврит) — 40% всех плевритов:

—первичные опухоли плевры (мезо телиомы);

—метастазы злокачественных опухо лей в плевру;

—лимфомы;

Pсистемные заболевания соединитель ной ткани;

Pтравма и операционные вмешательства;

350

Pтромбоэмболия легочной артерии;

Pострый панкреатит ("ферментатив ный" плеврит);

Pинфаркт миокарда (синдром Дрес слера);

Pлекарственно обусловленные заболе вания органов дыхания;

Pхроническая почечная недостаточ ность ("уремический" плеврит) и др.

Возбудители инфекционного плев рита:

PStreptococcus pneumonia, Streptococ cus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Rickettsia и др. бактерии;

PMycobacterium tuberculosis (20% слу чаев);

Pпростейшие (Entamoeba hystolytica);

Pгрибы (Coccidioides immitis, Blaso myces dermatitidis и др.);

Pпаразиты (Echinococcus granulosus).

Наиболее часто плеврит осложняет течение пневмонии, туберкулеза, злока чественных опухолей и системных за болеваний соединительной ткани. В 20% случаев установить причину плеврита не удается.

Патогенез неинфекционных плевритов:

Pнепосредственное действие на плевру токсических веществ (опухолевый, "уремический" плеврит) и протеоли тических ферментов ("ферментатив ный" плеврит);

Pнарушение циркуляции лимфы в ре зультате блокады путей ее оттока (опухолевый плеврит);

Pаутоиммунные реакции (синдром Дрес слера, системные болезни соедини тельной ткани);

Pгенерализованное поражение сосудов плевры (системные болезни соедини тельной ткани);

вых ощущений, нарастанием общей слабости;

Pв отсутствие фибринозного плеврита после периода незначительной слабос ти и повышения температуры тела происходит постепенное накопление выпота;

Pострое начало экссудативного плев рита:

—быстрое повышение температуры тела до 39—40°С с ознобом;

—колющая боль в боку (усиливающа яся при вдохе);

—одышка;

—выраженные симптомы интоксика ции.

Для эмпиемы плевры характерно:

P интенсивная боль в грудной клетке, одышка;

Pповышение температуры тела до гек тических цифр с потрясающим озно бом и профузной потливостью;

Pвыраженные симптомы интоксикации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Физикальное обследование

При фибринозном плеврите выявляют:

Pучащенное или поверхностное дыхание;

Pограничение экскурсии грудной клет ки на стороне поражения;

Pболезненность при пальпации в точке между ножками грудино ключично сосцевидной мышцы (при диафраг мальном плеврите);

Pаускультативно — шум трения плев ры (при диафрагмальном плеврите в большинстве случаев отсутствует);

Pпри медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельнос тью сердца, усиливается на высоте вдо ха, не исчезает при задержке дыхания.

352

Для экссудативного плеврита харак терно:

P вынужденное положение на больном боку;

Pцианоз и набухание шейных вен (при большом количестве выпота);

Pограничение экскурсии грудной клет ки на стороне поражения, сглажен ность или выбухание межреберных промежутков;

Pослабление голосового дрожания над областью выпота;

Pвыраженное притупление перкутор ного звука над зоной выпота с косой верхней границей (перкуторно можно определить наличие экссудата при его количестве > 300—500 мл), наличие зоны тимпанического звука над верх ней границей экссудата;

Pперкуторные признаки смещения ор ганов средостения в здоровую сторону;

Pисчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате;

Pрезко ослабленное дыхание над зоной притупления перкуторного звука, вы слушивание у верхней границы экссу дата крепитирующих хрипов и шума трения плевры.

При эмпиеме плевры выявляется при пухлость тканей на стороне поражения.

Клинический анализ крови

В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение скорости оседа ния эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменения в отсутствие выпота непостоянны, наиболее выраже ны при эмпиеме плевры.

Визуализирующие методы исследования

Малоинформативны при диагностике фибринозного плеврита.

Рентгенография органов грудной клет ки позволяет с достоверностью выявить выпот при его количестве не менее 500 мл.