5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_дыхания_Чучалин

Почти у всех пациентов выявляются ха рактерные изменения со стороны рото глотки. Обычно отмечается резкая гипе ремия, отечность и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, миндалин, задней стенки глотки. Изолированный ларингит при гриппе встречается редко и прояв ляется охриплостью голоса, афонией. При трахеите пациентов беспокоит су хой, нередко болезненный, саднящий ка шель, иногда сопровождающийся воз никновением боли за грудиной (по ходу трахеи). При аускультации дыхание в легких везикулярное, иногда с жестким оттенком, могут выслушиваться кратко временные сухие хрипы.

Признаки интоксикации. Характерно повышение температуры тела до 38,5 — 40,0°С, озноб. Частота пульса обычно со ответствует температуре, иногда имеет место относительная брадикардия. К по стоянным симптомам относятся: голо вная боль (в лобно височной области),

боли в мышцах, суставах, глазных ябло ках. Отмечается общая слабость, кото рая держится на протяжении всего забо левания, сохраняясь нередко и в периоде

Таблица 23.1. Осложнения гриппа

реконвалесценции. У некоторых пациен тов, чаще у детей, наблюдается рвота.

Геморрагический синдром, развиваю щийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотече ний, точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, микрогематурии.

Лихорадка при гриппе держится от 2 до 5 дней, редко дольше (температура тела снижается резко, отмечается пот ливость). Катаральные явления прохо дят через 10—14 дней.

При атипичных формах гриппа лихо радка или катаральные явления могут отсутствовать.

У детей первых 3—5 месяцев жизни

заболевание развивается медленнее, температура тела обычно не бывает вы сокой (лихорадка может отсутствовать). Несмотря на скудную клиническую симптоматику, грипп у детей этого воз раста очень опасен и часто приводит к развитию осложнений.

В зависимости от типа и штамма ВГ, вызвавшего эпидемию, классическая клиническая картина заболевания может изменяться (табл. 23.1)

P Бактериологическое исследование мокроты, крови или других материа лов проводится в случае присоедине ния вторичной бактериальной ин фекции.

P Газовый состав и рН артериальной крови определяют при тяжелых фор мах гриппа, поражении бронхов и легких.

P Рентгенография органов грудной клетки проводится по показаниям. В ранние сроки болезни выявляется двустороннее усиление легочного ри сунка за счет расширения преимуще ственно крупных сосудистых тканей и корней легких. В случае развития бронхолегочных осложнений на рент генограмме определяются очаговые уплотнения, иногда моносегментар ный отек легкого.

Методы специфической диагностики гриппа

PИзоляция вируса. Выделение вируса проводят в куриных эмбрионах или клеточных культурах из материалов (соскобы со слизистой ротоглотки и носа), взятых в острый период болезни (лучше в первые дни).

PОпределение вирусных антигенов

проводят с помощью иммунофлюрес центной реакции или иммунофер ментного анализа (быстрый метод диа гностики). Материал для исследования забирают со слизистой оболочки поло сти носа.

PПолимеразная цепная реакция слу жит для выявления вирусной РНК.

PСерологические тесты. Нарастание титра гемагглютинирующих и ком плементсвязывающих антител в пар ных сыворотках, полученных в начале

заболевания и в период реконвалес ценции (с интервалом не менее 7 дней), в 4 раза и более служит дока зательством перенесенной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Во время эпидемии грипп становится на иболее частым, но не единственным за болеванием ДП. Его необходимо диффе ренцировать с другими ОРВИ (аденови русной, респираторно синцитиальной, парагриппозной, риновирусной и други ми инфекциями). При этом следует учи тывать избирательность поражения от дельных участков ДП, наличие и выра женность тех или иных клинических проявлений, особенности течения забо левания.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

Pподавление активности вирусной ин фекции;

Pуменьшение выраженности клиничес ких проявлений;

Pпредупреждение развития и лечение осложнений;

Pдостижение полного клинического вы здоровления.

Фармакотерапия неосложненного гриппа

К средствам этиотропной терапии отно сятся противовирусные ЛС, которые со кращают продолжительность лихорад ки, снижают риск возникновения ослож нений, препятствуют обострению хрони ческих заболеваний:

Арбидол внутрь до еды по 200 мг 4 р/сут в течение 3—5 сут (взрос лым и детям старше 12 лет);

по 25 мг 3—4 р/сут в течение 3— 5 сут (детям до 2 лет); по 50 мг 3—4 р/сут в течение 3—5 сут

Фармакотерапия осложнений гриппа и отдельных синдромов

Первичная гриппозная пневмония. Те рапия этого осложнения не разработана. По клинической картине и тяжести про цесса гриппозная пневмония соответст вует острому респираторному дистресс синдрому. Основная задача лечения — обеспечить адекватную доставку кисло рода к тканям.

PПроводится управляемая искусствен ная вентиляция легких на фоне низ ких дыхательных объемов (6 мл/кг) с целью предупреждения баротравмы. Допускается приемлемая гиперкап ния (PaCO2 40—50 мм рт. ст.).

PОбъем инфузии ограничивают 20 мл/ кг/сут.

PКоллоидные растворы применяются только при снижении онкотического давления плазмы крови. В условиях высокой проницаемости альвеоло ка пиллярной мембраны они быстро по кидают сосудистое русло и могут уси лить отек легких.

PДля стабилизации гематокрита на уровне 40% проводят трансфузии эри троцитарной массы.

Фармакотерапия вторичной бактери альной пневмонии и других осложне ний, обусловленных вторичным бакте риальным инфицированием ДП, описа ны в соответствующих главах.

См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 25. "Бронхит", гл. 29. "Хроническая об структивная болезнь легких".

Осложнения, развивающиеся преимущественно у детей

Острый стеноз гортани, развившийся на фоне гриппа, отличается особой тяжес тью из за наличия выраженной интокси кации. Лечение, описанное в главе "Ост

рый ларинготрахеит и острый стеноз гортани", проводится на фоне этиотроп ной терапии.

Для купирования возбуждения и бес покойства, которые наблюдаются у боль ных с острым стенозом гортани, необхо дима седативная терапия (только под

постоянным врачебным контролем, же лательно в условиях отделения интен сивной терапии). При субкомпенсиро ванном стенозе гортани в этих целях до статочно введения диазепама, при де компенсированном стенозе используется дроперидол:

Диазепам, 0,5% раствор, в/м или в/в 0,25 мг/кг однократно (возможно повторное введение) или

Дроперидол 0,25 мг/кг в/м или в/в однократно (возможно по вторное введение)

Основой фармакотерапии острого среднего отита являются антибактери альные ЛС, которые назначаются с уче том предполагаемого возбудителя:

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 сут или

Амоксициллин внутрь 40— 60 мг/кг/сут в 3 приема в тече ние 7—10 сут

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 50 мг/кг/сут в 3 при ема в течение 7—10 сут или

Цефуроксим внутрь по 125— 250 мг 2 р/сут или 40— 100 мг/кг/сут в 3 приема

(максимальная суточная доза

— 1000 мг) в течение 7—10 сут; в/м или в/в 40— 100 мг/кг/сут в 3 введения в

течение 7—10 сут или Цефтриаксон в/м или в/в 20—

80 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ние 7—10 сут

При лечении фебрильных судорог ис пользуют нейротропные ЛС, обладаю щие противосудорожным действием.

ЛС выбора считается диазепам (эф фект достигается не всегда:

Диазепам, 0,5% раствор, в/м или в/в 0,25 мг/кг однократно (воз можно повторное введение)

В качестве альтернативного ЛС при меняется натрия оксибат:

Натрия оксибат, 20% раствор, в/в медленно, разведя в 20 мл 5% рас твора глюкозы, в течение 5— 8 мин 70—100 мг/кг

С целью предупреждения последую щих приступов судорог, особенно у де тей группы риска, применяется фено барбитал:

Фенобарбитал внутрь 3—5 мг/кг/сут

Одновременно с нейротропными ЛС назначают НПВС для снижения темпе ратуры тела:

Метамизол натрия, 50% раствор, в/м по 0,1 мл на 1 год жизни

При подозрении на менингит, упорном судорожном синдроме проводится спин номозговая пункция.

Основные задачи фармакотерапии ней ротоксического синдрома:

Pпредупреждение или ликвидация оте ка головного мозга;

Pустранение чрезмерного возбуждения центральной нервной системы;

Pуменьшение выраженности дыхатель ной недостаточности;

Pкупирование судорог;

Pликвидация дисциркуляторных расст ройств;

Pкоррекция метаболических нарушений;

Pуменьшение выраженности интокси кации;

Pнормализация температуры тела.

Фармакотерапия проводится в зависи мости от имеющихся клинических про явлений и тяжести состояния пациента.

Непосредственной причиной смерти при нейротоксическом синдроме стано вится отек головного мозга, поэтому пре дупреждение его развития или ликвида ция — основная цель фармакотерапии.

Патогенетически обосновано назначе ние ГКС:

Дексаметазон в/в медленно струй но или капельно по 0,2—0,4 мг/кг 4 р/сут в течение 1—5 сут (детям) или

Преднизолон в/в медленно струйно или капельно 300—500 мг/сут в 4 введения в течение 1—5 сут (взрослым); 8—10 мг/кг/сут (детям)

Применяются также осмотические диу ретики и салуретики (однократно, с по следующей оценкой клинического эффек та и при необходимости с повторным вве дением), а также средства, повышающие коллоидно осмотическое давление крови.

Маннитол, 15% раствор, в/в 0,5— 1 г сухого вещества/кг или Фуросемид, 1% раствор, в/в или в/м 40 мг (взрослым); 1 мг/кг (детям)

Диуретики применяются однократно, с последующей оценкой клинического эф фекта и при необходимости повторным введением.

Профилактика гриппа

Вакцинопрофилактика

Эффективность иммунопрофилактики при гриппе доказана многолетним миро вым опытом и является единственной мерой профилактики, рекомендованной ВОЗ. Для других ОРВИ этот метод не имеет серьезных перспектив в связи с полиэтиологичностью возбудителей.

В список прививок МЗ РФ, проводи мых по эпидпоказаниям, включены лица с высоким риском развития гриппа, его осложненного течения или летального исхода:

Pстарше 60 лет;

Pстрадающие хроническими соматиче скими заболеваниями, часто болею щие ОРЗ;

Pдети дошкольного возраста;

Pшкольники;

Pмедицинские работники;

Pработники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

Pвоинские контингенты.

Вакцинацию против гриппа также ре комендуют как средство индивидуаль ной защиты от заболевания. Эффект вакцинации составляет 70—90%. У при витых лиц заболевание протекает в лег кой форме и без осложнений. После вак цинации иммунитет вырабатывается че рез 14—28 суток, он кратковременный (6—12 мес) и типоспецифичный. В Рос сии зарегистрированы субъединичные и сплит вакцины. В связи с изменением вируса каждый год ВОЗ дает рекоменда ции компаниям производителям по штаммовому составу вакцин на предсто

ящий сезон. Все вакцины проходят сер тификацию и обязаны соответствовать этому требованию. При заражении им мунизированных лиц другими разновид ностями вируса гриппа заболевание про текает в более легкой форме. У привитых против гриппа детей отмечено снижение частоты ОРВИ.

ЛС для экстренной профилактики гриппа

Экстренная профилактика показана в период эпидемии гриппа лицам, находя щимся в контакте с больными. Использу ются противовирусные ЛС и препараты интерферона:

Арбидол внутрь до еды 200 мг 1 р/сут в течение 5—7 сут (взрослым и детям старше

12 лет); 50 мг 1 р/сут в течение 5—7 сут (детям 2—6 лет); 100 мг 1 р/сут в течение 5— 7 сут (детям 6—12 лет) или

Интерферон альфа интраназально по 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 2 р/сут в течение 5—7 сут (взрослым); по 2 капли (2000 МЕ) в каждый носовой ход 2 р/сут в течение 5—7 сут (детям 1—14 лет) или

Озельтамивир внутрь по 75 мг 2 р/сут в течение 5—7 сут (взрослым и детям старше 12 лет) или

Римантадин внутрь после еды, за пивая водой 100 мг 1 р/сут в те чение 5—7 сут (взрослым); 50 мг 1 р/сут в течение 5—7 сут (детям 7—14 лет)

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется тем, насколько клинические исходы со

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении противовирусных ЛС возможно развитие следующих побоч ных эффектов:

Pпоражение центральной нервной сис темы (депрессия, сонливость, тремор, повышенная возбудимость);

Pпоражение желудочно кишечного тракта (диспепсия, боль в животе);

Pкожные аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

У детей применение ацетилсалицило вой кислоты противопоказано из за ри ска развития синдрома Рейе.

Учитывая выраженное токсическое действие метамизола натрия, его приме нение должно быть максимально ограни чено.

Противопоказанием для назначения

интерферона альфа являются индиви дуальная непереносимость и тяжелые формы аллергических заболеваний.

Противокашлевые ЛС противопока заны при продуктивном кашле.

Римантадин противопоказан детям ≤ 1 года, беременным, пациентам с острыми и хроническими заболеваниями печени, тиреотоксикозом.

Тилорон противопоказан беремен ным и детям до 7 лет, а также при на

Прогноз

Прогноз при гриппе чаще всего благо приятный. К 5—7 му дню заболевания, как правило, происходит эрадикация ВГ. У детей раннего возраста, в случае развития осложнений, а также у лиц с сопутствующими соматическими забо леваниями возможен летальный исход. Например, в США суммарная смерт ность от гриппа и пневмоний занимает шестое, а у лиц пожилого возраста — пятое место.

Литература

1.Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Медицина, 1998; 187 с.

2.Киселев О.И., Исаков В.А., Шаронов Б.П., Сухинин В.П. Патогенез тяжелых форм гриппа. Вест. РАМН, № 9, 1994; 32—36.

3.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика (научно практическая программа). М., 2002; 70 с.

4.Grant S.H. Antiviral agents for the preven tion and treatment of influenzae. Brit. Columbia Med. J. 2000; 42: 27—30.

5.Hannoun C. Virus de la grippe et bacteries. Coеxistence ou symbiose. Concours Med. 1993; 115: 3160—3164.

6.Nicholson K.G. Managing Influenza in Primary Care. Blackwell Saience, 1999; 106 c.

7.Zambon M.C. Epidemiology and pathogen esis of influenza. J. Antimicrob. Chemo ther. 1999; Nov., 44 Suppl B: 3—9.

Указатель описаний ЛС

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, ха рактеризующееся очаговым поражением респира торных отделов легких, наличием внутриальвео лярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Пневмонии различаются по этиологии, патогене зу и морфологической характеристике.

Классификация

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности ин фицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма паци ента. В соответствии с этой классификацией выде ляют следующие виды пневмонии:

PВнебольничная пневмония (ВП).

PНозокомиальная (больничная, госпитальная) пневмония (НП).

PАспирационная пневмония.

PПневмония у лиц с тяжелыми дефектами имму нитета.

Наиболее практически значимым является под

разделение пневмоний на внебольничные и боль ничные.

Эпидемиология

В России заболеваемость ВП составляет 14—150/00, а общее число заболевших > 1 500 000 человек в год (по расчетным данным). В соответствии с дан ными зарубежных исследований, заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком диапазоне: от 1—11,60/00 у лиц молодого и среднего возраста до 25—440/00 в старших возрастных груп пах (> 65 лет).

НП развивается у 0,5—1% больных, госпитализи рованных по поводу других заболеваний. В отделе ниях интенсивной терапии этот показатель возрас