5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_10

4.11.Нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев

Определение и эпидемиология

Нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев

(НЭКГМ) – интерстициальное заболевание легких неизвестной этиологии, манифестирующее у детей первого года жизни,характеризующеесяналичиемсиндромаперсистирующего тахипноэ младенцев и неспецифических изменений при биопсии легких в виде гиперплазии бомбезин-позитивных нейроэндокринных клеток (НЭК) периферических дыхательных путей. Впервые НЭКГМ была описана в 2001 г. R. R. Deterding с соавт. в США. Точная распространенность заболевания неизвестна, однако полагают, что НЭКГМ – самое частое ИЗЛ у младенцев.

Этиология, патогенез и патоморфология

В развитии НЭКГМ играют роль легочные НЭК – гранулированные эпителиальные клетки, располагающиеся в воздухопроводящих дыхательных путях либо в легочной паренхиме в виде нейроэпителиальных телец. На их долю в норме приходится менее 5 % клеток, образующих эпителий дыхательных путей, в то время как при НЭКГМ НЭК составляют ≥ 10 % от общего числа эпителиальных клеток дыхательных путей хотя бы в одной бронхиоле (диагностический критерий заболевания по результатам биопсии). Легочные НЭК играют важную роль в регуляции внутриутробного развития легких. Максимальное количество этих клеток наблюдается в середине беременности, затем, после периода новорожденности, их число быстро снижается. Легочные НЭК в ответ на гипоксию секретируют бомбезин-подобный пептид, серотонин, кальцитонин и другие биологически активные пептиды.

352

НЭКГМ представляет собой нарушение процесса физиологического регресса этих клеток, не сопровождается субэпителиальным фиброзом. В качестве генов-кандидатов развития НЭКГМ рассматриваются ген NKX2.1, ответственный за синдром «мозг – легкие – щитовидная железа», и ген FOXP1.

Клиническая картина

НЭКГМ манифестирует на первом году жизни, в основном в первом полугодии, поражая до того здоровых детей с неотягощенным перинатальным анамнезом. В большинстве случаев дети с НЭКГМ рождаются от физиологической доношенной беременности, частота недоношенности у данных пациентов отражает популяционную частоту рождения недоношенных детей. Типичный возраст начала заболевания – 4–5-й месяц жизни. Обращение за медицинской помощью обычно связано с одышкой, возникающей в ряде случаев на фоне ОРВИ, что расценивается как острый бронхиолит или пневмония.

Постоянным симптомом НЭКГМ является тахипноэ, которое может достигать 80–100 дыхательных движений в минуту,сопровождаясьодышкойсмешанногохарактера,ретракциями грудной клетки. При аускультации легких у большинства больных определяется диффузная крепитация, которая выслушивается и в дальнейшем в связи с волнообразным течением заболевания – чаще непостоянно, появляясь или усиливаясьнафонеОРВИ,либонапротяжениинесколькихмесяцев. Особенностью крепитации у больных НЭКГМ является лучшее или исключительное выслушивание над передней поверхностью грудной клетки как отражение преимущественного поражения средней доли и язычковых сегментов в соответствии с топографией данных отделов легких. На фоне ОРВИ может отмечаться свистящее дыхание.

Деформации дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «часовых стекол» не характерны для

353

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пациентов с НЭКГМ. В связи с тем что у данных пациентов увеличиваются энергозатраты вследствие повышенной работы дыхательной мускулатуры, тахипноэ, некорригируемой хронической гипоксемии, может определяться недостаточность питания, развитие которой обычно совпадает по временисосрокамиманифестациизаболевания.Частотанедостаточности питания, по данным разных исследований, колеблется у детей с НЭКГМ от 20 до 89 %. Замедление прибавок массы тела у грудного ребенка является одним из важных симптомов НЭКГМ, которая обязательно должна включаться в дифференциально-диагностический поиск этиологических факторовэндогеннойгипотрофии(недостаточностипитания).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для пациентов с НЭКГМ характерно наличие детского ИЗЛ-синдрома (см. параграф 4.1.5). В 2020 г. D.R. Liptzin с

колл. была предложена клиническая шкала диагностики НЭКГМ, которая включает 10 симптомов (табл. 4.71). Наличие каждого симптома оценивается в 1 балл, отсутствие – в 0 баллов. При наличии 7 баллов и более имеет место клинический диагноз НЭКГМ. Чувствительность данной шкалы диагностики при сопоставлении с данными биопсии составила 87 %, при сопоставлении с данными КТ органов грудной клетки – 86 %. В табл. 4.71 также представлена частота встречаемости симптомов заболевания на основании собственных наблюдений пациентов.

Особенностью дыхательной недостаточности у детей с НЭКГМ является диссоциация между выраженным тахипноэ и невыраженным снижением показателя SpO2 (часто

SpO2 > 90 %).

354

Рентгенографическое исследование грудной клетки обычно выявляет вздутие легких, подобное наблюдающемуся при остром бронхиолите, характеризующееся увеличением размера легких, повышением прозрачности легочных полей. При проведении КТ органов грудной клетки, позволяющей в большинстве случаев подтвердить диагноз, патогномоничным признаком НЭКГМ является обнаружение затрагивающих как минимум четыре доли легких центрально расположенных уплотнений по типу «матового стекла», которые являются наиболее заметными в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, а также парамедиастинально(рис.4.38навклейке).Приинтерпретациирезультатов КТ опытными детскими рентгенологами чувствительность и специфичность данных признаков для НЭКГМ составляют 78–83 и 100 % соответственно.

355

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Торакоскопическая биопсия легких считается «золотым стандартом» диагностики НЭКГМ и проводится при наличии типичнойклиническойкартиныиатипичнойКТ-картине.При проведении биопсии легких рекомендуется брать биоптат с последующим иммуногистохимическим исследованием для выявления бомбензина из нескольких разных мест. Это связано с широкой вариабельностью числа легочных НЭК, котораянеможетбытьпредсказанаподаннымКТ.Архитектоника легких нормальная, возможны незначительные неспецифические изменения, включающие умеренную гиперплазию гладкоймускулатурыдыхательныхпутейиумеренноеувеличение числаальвеолярныхмакрофагов.Воспалениеинтерстицияотсутствует. Необходимо помнить, что наличие повышенного количества легочных НЭК не является достаточным для постановки диагноза, поскольку оно может отмечаться при воздействии дыма, проживании в высокогорье, целом ряде других заболеваний (БЛД, повреждение дыхательных путей, синдром внезапной смерти младенцев, диафрагмальная грыжа, легочная гипертензия, муковисцидоз и др.), которые должны быть исключены. Гистопатологическая картина должна быть интерпретирована в контексте клинических и рентгенологических данных.

Исследование ФВД при НЭКГМ демонстрирует повышение соотношения остаточный объем легких/общая емкость легких, что является признаком «воздушной ловушки», снижения объема форсированного выдоха за 0,5 секунды (ОФВ0,5) и нормальное соотношение ОФВ0,5/ ФЖЕЛ. Полагают, что внезапное нарастание респираторных симптомов у больных НЭКГМ может быть связано с формированием «воздушных ловушек», возникать и при отсутствии явной респираторной инфекции.

По данным ЭхоКГ, ни у одного ребенка с НЭКГМ, в том числе с гипоксемией, не была зарегистрирована легочная гипертензия. Это может быть связано с тем, что у больных

356

НЭКГМ гипоксемия нетяжелая, периодическая, отсутствует ремоделирование легочных сосудов.

НЭКГМ следует дифференцировать с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей, прежде всего с острым бронхиолитом, аспирацией вследствие ГЭРБ, дисфагии, ВПС, легочным интерстициальным гликогенозом.

Лечение

Терапия НЭКГМ системными ГКС, ИГКС, ингаляционными бронхолитиками не показана в связи с отсутствием убедительных данных о ее эффективности, невоспалительным патогенезом заболевания.

Пациенты с НЭКГМ могут нуждаться в проведении кислородотерапии через назальные канюли или маску в связи с десатурацией (при показателях SpO2 < 90–92 %) во время острых респираторных заболеваний, либо длительно в домашних условиях с помощью концентратора кислорода. Для решения вопроса о назначении длительной домашней кислородотерапии (ДДК) проводят пролонгированную пульсоксиметрию в течение минимум 6 часов, в том числе во время сна. Показанием для назначения ДДК является снижение SpO2 < 90–92 % втечениеболеечем5 %отвремениизмерения.Например,при измерении SpO2 сатурации в течение 6 часов (360 минут) 5 % составит 18 минут. Домашняя кислородотерапия может потребоваться пациентам с НЭКГМ в связи с десатурацией во время эпизодов ОРВИ, которые переносятся ими тяжело, с развитием острой дыхательной недостаточности на фоне хронической, потребностью в госпитализации. Продолжительность ДДК может составить от нескольких месяцев до нескольких лет с уменьшением продолжительности в динамике и переходом от круглосуточной к ночной в соответствии с существующими рекомендациями.

357

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При недостаточности питания, не корригируемой назначением кислородотерапии, необходимо рассмотреть возможность гиперкалорийного питания. Важна вакцинация против респираторных патогенов.

Прогноз

До настоящего времени естественное течение НЭКГМ и еедолгосрочныепоследствиядоконцанеопределены,однако не было зарегистрировано ни одного случая смертельного исхода, потребности в проведении трансплантации легких, связанных с НЭКГМ. Данный признак положительным образом отличает НЭКГМ от других детских ИЗЛ, при которых показатель летальности достигает 30 %. Таким образом, НЭКГМ расценивают как ИЗЛ с благоприятным прогнозом. Респираторные симптомы могут сохраняться в течение 6–8 лет. У большинства пациентов в конечном итоге все симптомы регрессируют, но у некоторых детей сохраняется низкая толерантность к физической нагрузке. Изменения в легких при проведении КТ регрессируют с возрастом одновременно с регрессом клинических симптомов заболевания. Возможным последствием НЭКГМ является неатопическая бронхиальная астма.

Рекомендуемая литература

1.Беляшова М.А., Овсянников Д.Ю., Ашерова И.К. и др. Нейроэндокриннаягиперплазиямладенцев:обзорлитературы

исерия наблюдений // Педиатрия им Г.Н. Сперанского. – 2018. – Т. 97, № 2. – С. 68–76.

2.Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Беляшова М.А., Ашерова И.К. Интерстициальные заболевания легких у младенцев. – М.: РУДН, 2014. – С. 151-169.

358

3.ОвсянниковД.Ю.,КарпенкоМ.А.,ЖестковаМ.А.идр. Трудности диагностики и ведения пациентов с нейроэндокринной клеточной гиперплазией младенцев // Педиатрия. – 2020. – Т. 99, № 4. – С. 78–87.

4.Liptzin D.R., Pickett K., Brinton J.T. et al. Neuroendocrine Cell Hyperplasia of Infancy. Clinical Score and Comorbidities // Ann Am Thorac Soc. – 2020; 17 (6). – P. 724–728.

4.12. Бронхоэктазы

Определение и эпидемиология

Бронхоэктазы(БЭ,данныйтерминповсеместнозаменил ранее использовавшийся термин «бронхоэктатическая болезнь») – это полиэтиологическое хроническое инфек- ционно-воспалительное заболевание бронхов с перибронхиальным фиброзом, характеризующееся хроническим влажным/продуктивным кашлем (более 4 недель), обострениями и стойким, необратимым расширением бронхов, выявляемым посредством компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.

Подавляющее большинство БЭ формируется в детском возрасте. Распространенность БЭ у детей широко варьирует от 0,2 до 735 случаев на 100 000 детей, учитывая неоднородностьдиагностическихподходовкБЭиограниченныйдоступ к диагностическим исследованиям (КТ) у части населения. Среди населения с низким доходом заболеваемость БЭ выше, как правило, они постинфекционной этиологии с ранним развитием тяжелого течения заболевания, что было отмечено среди жителей Австралии, островов Тихого океана и коренных жителей Аляски. Постпневмонические локальные БЭ, сопровождающиеся формированием перибронхиального пневмосклероза, в отечественной литературе долгое время

359

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

назывались «хронической пневмонией», при которой пневмосклероз может возникать и без дилатации бронхов (деформирующий бронхит). В странах с высоким доходом основной причиной БЭ является муковисцидоз (МВ, см. параграф 4.9), тогда как среди БЭ, не связанных с МВ, на зарегистрированную распространенность БЭ влияют диагностические возможности того или иного медицинского учреждения. Наиболее частой этиологией БЭ у детей в этих случаях являются первичный иммунодефицит, хроническая или рецидивирующаяаспирация,пневмония,втомчислерецидивирующаяизатяжная,первичнаяцилиарнаядискинезия(ПЦД,включаясиндром Зиверта–Картагенера), пороки развития дыхательных путей, рецидивирующий затяжной бактериальный бронхит (см. табл. 4.6). Если возможности конкретного медицинского учрежденияпоопределениюэтиологииБЭвелики,тоидиопатические БЭ практически не регистрируются.

Этиология

ВерификацияэтиологииБЭ(табл.4.72)имеетважноезначение для разработки эффективных терапевтических подходов, главной целью которых является предотвращение дальнейшего прогрессирования БЭ. В зависимости от этиологии и в связи с различными подходами к терапии принципиально важно выделение двух групп БЭ – связанных и не связанных с МВ.

Таблица 4.72

Этиология бронхоэктазов

[адапт. по Khoulood Fakhoury, Adaobi Kanu, 2021]

360

Продолжение табл. 4.72

Бронхиальное сужение (обструкция бронхов)

Внутрипросветная Аденомаилиракдыхательныхпутей,эндобронхиальнепроходимость ная тератома, инфекции (например, туберкулез, разбронхов и опухоли рыв эхинококковой кисты легких)

Иммунодефицит

Агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, Дефицит нарушение специфического антителообразования, иммуноглобулинов селективный дефицит IgA, общий вариабельный

иммунодефицит

Тяжелый комбинированный иммунодефицит,

Комбинированные синдром Ди Джорджи (велокардиофациальный иммунодефициты синдром), дефицит CD40 или дефицит лиганда CD40 (гипер-IgM-синдром), атаксия-телеангиэктазия,

гипер-IgE-синдром (синдром Иова)

Приобретенные Фармакологическая иммуносупрессия, ВИЧ-инфек- иммунодефициты ция, белково-энергетическая недостаточность, злока-

чественные новообразования

361

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/