5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Перельман М.И. - Фтизиатрия 2004
.pdfРис. 11.7. Инфильтрат Ассманна—Редекера в левом легком. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.
(рис. 11.6). На обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера, рис. 11.7). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки» — рис. 11.8, 11.9). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся полости (рис. 11.10). В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения.
Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани (рис. 11.11, 11.12). При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана — рис. 11.13). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основа*
230
ние |
обращено |
кнаружи. КТ |
|
|||||
позволяет рассмотреть |
струк- |
|
||||||
туру инфильтрата, образовав- |
|
|||||||
шегося при слиянии многих |
|
|||||||
очагов. |
Для |
облаковидного |
|
|||||
инфильтрата |
характерно |
на- |
|
|||||
личие в зоне поражения не- |
|
|||||||
скольких |
небольших |
полос- |
|
|||||
тей |
распада, |
ограниченных |
|
|||||
воспалительно*уплотненной |
|
|||||||
легочной тканью (рис. 11.14, |
|
|||||||
11.15). |
Однако |
образование |
|
|||||
крупных полостей также воз- |
|
|||||||
можно (рис. 11.16). При про* |
|
|||||||
грессировании |
процесса |
в |
|
|||||
отдаленных |
от |
инфильтрата |
|
|||||
отделах легкого, а также в |
|
|||||||
противоположном |
легком |
|
||||||
могут быть обнаружены мяг- |
|
|||||||
кие очаговые тени. |
|
|
|
|||||
Рентгенологическая |
кар- |
|
||||||
тина лобарного инфильтрата |
|
|||||||
(лобита) |
|
соответствует син- |
Рис. 11.8. Округлый инфильтрат |
|||||
дрому распространенного за- |
в левом легком с «дорожкой» к |
|||||||
темнения. |
Расположение |
и |
корню. Фрагмент рентгенограм- |
|||||
форма затемнения зависят от |
мы в прямой проекции. |
|||||||
|
того, какая доля легкого поражена. При поражении верхней доли затемнение локализует-
ся в верхнем легочном поле (рис. 11.17). Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковой
Рис. 11.9. Округлый инфильтрат в правом легком с «дорожкой» к корню. КТ.
231
Рис. 11.10. Полость распада в округлом инфильтрате. Фрагменты рентгенограмм легких в прямой проекции.
проекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершиной
Рис. 11.11. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.
232
Рис. 11.12. Облаковидный инфильтрат в верхней доле левого легкого. КТ.
кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пораженной доле обнаруживают деформированные и частично об* турированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра. Такую пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем (рис. 11.18). При прогрессиро*
Рис. 11.13. Правосторонний перисциссурит. Рентгенограмма легких в прямой проекции.
233
Рис. 11.14. Облаковидный инфильтрат в верхней доле правого легкого в фазе распада. Фрагмент рентгенограммы легких в прямой проекции.
вании лобита часто выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в IV и V сегментах (рис. 11.19).
Анализ рентгенологической картины с большой долей вероятности позволяет подтвердить туберкулезное поражение, установить кли* нико*рентгенологический тип инфильтрата и фазу процесса. Могут быть обнаружены остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза — возможные источники эндогенной туберкулезной инфекции. На рентгенограмме у больных инфильтративным туберкулезом легких нередко «много видно» несмотря на малую выраженность клинических и физикальных данных. Это наблюдение имеет диагностическую ценность.
Показания к бронхоскопии
у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают при формировании деструкции в легочной ткани. В этих случаях примерно у 5 % больных обнаруживают туберкулезное
Рис. 11.15. Облаковидный инфильтрат во II сегменте левого легкого. КТ.
234
а
б
Рис. 11.16. Облаковидные инфильтраты в фазе распада.
а —в правом легком; б —в левом легком. Рентгенограммы легких в прямой проекции.
поражение дренирующего бронха. Нередко выявляют неспецифический дренажный эндобронхит.
Иногда показания к бронхоскопии обусловлены необходимостью получения диагностического материала для бактериологической или морфологической верификации диагноза.
Изменения показателей общего анализа крови зависят от величины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количество лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0•109/л. Отмечают увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтро* филов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ до 20—
235
Рис. 11.17. Лобит с поражением верхней доли правого легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции.
40 мм/ч. При относительно ограниченном поражении обнаруживают некоторое увеличение СОЭ и нормальные показатели гемограммы. Обращают внимание на сочетание невысокого лейкоцитоза с лимфопенией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ. Эти изменения нередко обнаруживают при активном туберкулезном воспалении.
Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипо* альбуминемия, повышение содержания альфа*2* и гамма*глобулинов) соответствует выраженности туберкулезной интоксикации.
В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры.
236
Рис. 11.18. Лобит с множественными полостями распада в нижней доле левого легкого. КТ.
Формирование в легочной ткани инфильтратов ограниченной протяженности обычно не приводит к существенным изменениям показателей ФВД и кровообращения. При распространенных формах инфильтративного туберкулеза легких, а также при прогрессирующем течении заболевания и нарастании интоксикационного синдрома функции дыхания и кровообращения могут значительно ухудшаться. Ранние нарушения вентиляции в зоне поражения можно обнаружить посредством
регионарной сцинтиграфии.
Верификация диагноза инфильтративного туберкулеза не
Рис. 11.19. Лобит с поражением верхней доли правого легкого и очаговой диссеминацией в средних отделах левого легкого. Рентгенограмма легких в прямой проекции.
237
вызывает особых затруднений при наличии МБТ в мокроте. При отсутствии бактериовыделения в диагностически сложных случаях прибегают к молекулярно*биологическим методам исследования (ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя). Следует также учитывать безуспешность терапии антибиотиками широкого спектра действия, которую нередко используют у многих больных, ошибочно предполагая неспецифическую природу воспаления.
Дифференциальная диагностика. Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией (табл. 11.1).
В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать ряд общих признаков, свойственных инфильтративному туберкулезу легких. Он развивается у давно инфицированных МБТ лиц, нередко имеющих остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинированных очагов, петрификатов, фиброзных изменений. Тень туберкулезного инфильтрата в рентгенологическом изображении неоднородная, в окружающей легочной ткани имеются очаги лимфогенного и бронхогенно* го обсеменения, нередко определяется «дорожка» к корню легкого из*за периваскулярных и перибронхиальных воспалительных и фиброзных изменений. Развивается туберкулезный инфильтрат менее динамично, чем бактериальная или вирусная пневмония, но активнее опухолевых и микотических процессов. Большое значение в подтверждении диагноза ин* фильтративного туберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию.
При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При исследовании мокроты или бронхиального содержимого у больных с неспецифической пневмонией выявляется неспецифическая бактериальная микрофлора. При рентгенологическом исследовании, чаще в нижних долях легких, определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. Легочный рисунок усилен и деформирован.
При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на
238
Т а б л и ц а 11.1. Дифференциальная диагностика инфильтративного
туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального и периферического рака легкого
|
Инфильтра* |
Неспецифиче* |
Центральный |
Перифериче* |
|
Признак |
тивный тубер- |
ская пневмо- |
|||
рак |
ский рак |
||||
|
кулез |
ния |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Возраст, |
Взрослые, |
Независимо |
Чаще мужчи- |
Чаще муж- |
|
пол |
чаще муж- |
от возраста и |
ны старше |
чины стар- |
|
|
чины |
пола |
40 лет — ку- |
ше 40 лет — |
|
|
|
|
рильщики |
курильщики |
|
|
|
|
|
|
|
Перифери- |
Не увеличе- |
Не изменены |
Увеличены |
Увеличены |
|
ческие |
ны |
|
при метаста* |
при метаста* |
|
лимфати- |
|
|
зировании |
зировании |
|
ческие уз- |
|
|
|
|
|
лы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало и |
Постепен- |
Острое, ре- |
Постепен- |
Скрытое |
|
течение за- |
ное, про- |
же постепен- |
ное, прогрес- |
или посте- |
|
болевания |
грессирую- |
ное, прогрес- |
сирующее с |
пенное, |
|
|
щее, часто с |
сирующее с |
выраженны- |
прогресси- |
|
|
преоблада- |
выраженны- |
ми симпто- |
рующее |
|
|
нием инток- |
ми симпто- |
мами брон- |
|
|
|
сикацион- |
мами пора- |
хита |
|
|
|
ного син- |
жения легких |
|
|
|
|
дрома |
и интоксика- |
|
|
|
|
|
цией; неред- |
|
|
|
|
|
ко герпес губ |
|
|
|
|
|
и носа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгено- |
Преимуще- |
Относитель- |
Ограничен- |
Ограничен- |
|
логиче- |
ственно не- |
но гомоген- |
ное затемне- |
ное затемне- |
|
ские при- |
однородное |
ное ограни- |
ние в корне и |
ние чаще в |
|
знаки |
ограничен- |
ченное или |
прикорневой |
III, IV, V |
|
|
ное или |
распростра- |
зоне; локаль- |
сегментах; |
|
|
распростра- |
ненное за- |
ное усиление |
возможно |
|
|
ненное за- |
темнение ча- |
и деформа- |
локальное |
|
|
темнение, |
ще в VIII, IX |
ция легочно- |
усиление ле- |
|
|
чаще в 1, II |
и X сегмен- |
го рисунка в |
гочного ри- |
|
|
или VI сег- |
тах; быстрое |
прилежащей |
сунка; при |
|
|
ментах; «до- |
рассасыва- |
ткани; при- |
метастазиро* |
|
|
рожка» к |
ние на фоне |
знаки нару- |
вании уве- |
|
|
корню лег- |
адекватной |
шения брон- |
личение ре- |
|
|
кого, брон* |
терапии |
хиальной |
гионарных |
|
|
хогенные |
|
проходимо- |
лимфатиче- |
|
|
очаги |
|
сти; увеличе- |
ских узлов |
|
|
|
|
ние лимфати- |
|
|
|
|
|
ческих узлов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхоско- |
Ограничен- |
Диффузный |
Опухоль с |
Норма |
|
пия |
ный ката- |
эндоброн* |
эндо* или |
|
|
|
ральный эн* |
хит, слизи* |
перибронхи* |
|
|
|
добронхит, |
сто*гнойный |
альным рос- |
|
|
|
иногда руб* |
секрет в про* |
том; наруше* |
|
|
|
|
|
|
|
239