5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСТРАЯ_ПНЕВМОНИЯ_У_ДЕТЕЙ_ЛЕЧЕНИЕ,_ПРОФИЛАКТИКА

новная роль принадлежит иммунопатологическим процессам: образованию иммунных комплексов при избытке антигенов на фоне распада микробных кле-

ток. Плевра выступает в качестве шокового органа. Развитие метапневмониче-

ского плеврита сопровождается новым подъемом температуры (характерна вы-

сокая лихорадка), ухудшением состояния больного. Лихорадка длится до 7-10

дней, резистентная к антибактериальной терапии. Характерна высокая СОЭ (до

50-60 мм/ч) при небольшом лейкоцитозе. СОЭ снижается медленно, значитель-

но повышенные ее цифры (30-40 мм/ч) могут сохраняться более месяца. Рент-

генологически определяется обильный выпот, утолщение плевры. Разрешение процесса длительное. Рассасывание фибрина, отложившегося на париетальной и костальной плевре, может затягиваться до 6-8 недель.

Легочная деструкция. Большинство случаев легочной деструкции при внебольничных пневмониях в настоящее время обусловлены вирулентными штаммами пневмококка и гемофильной палочки. К деструкции склонна очаго-

во-сливная пневмония. Легочная деструкция чаще встречается у детей первых лет жизни. Факторы риска бактериальной деструкции легких при пневмонии у детей: пневмонический инфильтрат, захватывающий долю, лейкоцитоз свыше

20·109/л, СОЭ более 40 мм/ч, выраженный токсикоз, стойкая лихорадка (более

39˚С и выше). Деструктивный процесс в легких может протекать в виде абсцес-

са или буллы (воздушные полости, пневмоцеле). Абсцессы бывают одиночные,

множественные, гигантские. Буллы формируются из хорошо опорожнившихся через бронх тонкостенных абсцессов. Абсцессы делятся на дренирующиеся

(опорожняющиеся через близлежащий бронх) и недренирующиеся. С развити-

ем деструктивного процесса течение пневмонии приобретает септический ха-

рактер. Данные объективного ислледования легких зависят от фазы деструк-

ции. Над очагом поражения при недренирующемся абсцессе дыхание ослабле-

но, перкуторный звук укорочен. При дренирующихся абсцессах выявляются классические признаки полости: амфорическое дыхание, звучные влажные

21

хрипы с металлическим оттенком, тимпанический оттенок легочного звука над полостью, кроме того, выделяется большое количество гнойной мокроты. Осо-

бенно тяжело заболевание протекает при формировании множественных мел-

ких абсцессов. Мелкие буллы часто не проявляют себя клинически и диагно-

стируются только при рентгенологическом исследовании. В некоторых случаях при нарушении проходимости приводящего бронха могут формироваться на-

пряженные буллы, что сопровождается резким усилением дыхательной недос-

таточности без нарастания интоксикации. Грудная клетка увеличивается в раз-

мере, а на стороне поражения отстает в акте дыхания. Аускультативно дыхание ослаблено, при перкуссии тимпанический звук. Диагностика базируется на данных рентгенологического исследования. В фазе формирования абсцесса на рентгенограмме видно интенсивное гомогенное затемнение на фоне легочной инфильтрации. При сформировавшемся абсцессе находят одну или несколько четко контурирующихся полостей, при дренирующемся абсцессе с горизон-

тальным уровнем жидкости, изменяющимся при перемене положения тела.

При буллах видны тонкостенные полости от 0,5 до 5 см в диаметре, заполнен-

ные воздухом. Буллы и абсцессы, расположенные субплеврально, имеют тен-

денцию к дренированию в плевральную полость. Редким внелегочным ослож-

нением деструкции является прогрессирующая медиастинальная эмфизема.

Пневмоторакс. При разрыве булл, расположенных субплеврально, мо-

жет формироваться внутренний пневмоторакс. Возможен клапанный механизм с напряженным пневмотораксом. Если пневмоторакс развивается внезапно и носит характер клапанного, клинически отмечается резкое ухудшение состоя-

ния больного пневмонией. Появляются боли в грудной клетке, быстро нараста-

ет дыхательная недостаточность. Грудная клетка на стороне пневмоторакса увеличивается в размере, отстает в акте дыхания. Дыхание на стороне пораже-

ния становится резко ослабленным, перкуторно выявляется тимпанит. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. На рентгенограмме вы-

22

является воздух в плевральной полости, смещение средостения в противопо-

ложную сторону. При прорыве небольшой буллы и отсутствии клапанного ме-

ханизма наблюдается постепенное ухудшение состояния больного, возникают боли в груди, появляется и нарастает одышка. Отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, дыхание ослаблено, перкуторно коробочный звук. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

Пиопневмоторакс. Формируется при прорыве в полость плевры гнойно-

го очага. В зависимости от объема полости, дренировавшейся в плевру, возрас-

та ребенка, объема гноя и воздуха, попавшего в плевру, выделяют три формы пиопневмоторакса: острая, мягкая, стертая. При острой форме начало бурное,

ребенок резко беспокоен, кашель болезненный. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, появляются признаки сосудистой недостаточности (падение артериального давления, тахикардия, холодный пот). При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны, аускультативно дыхание резко ослаблено либо не прослушивается, перкуторно определяется участок массив-

ного укорочения легочного звука. Выше зоны укорочения может выявляться тимпанит за счет скопления воздуха. В целом клиническая картина напоминает состояние шока (плевро-пульмональный шок). Особенно тяжело протекает кла-

панный (напряженный) пиопневмоторакс. Мягкая форма пиопневмоторакса на-

блюдается при прорыве гнойника, расположенного у поверхности легкого.

Клиническая картина развивается постепенно. Симптомы шока выражены ме-

нее отчетливо. При стертой форме пиопневмоторакса трудно установить мо-

мент перфорации. Развивается при прорыве небольшого гнойника в полость,

ограниченную спайками. Рентгенологически пиопневмоторакс характеризуется наличием в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем и воз-

душной полостью над ней. Пораженное легкое коллабировано.

Респираторный дистресс-синдром взрослого типа. Морфологической основой является разрушение структуры терминальных респираторных единиц,

23

инактивация сурфактанта, что приводит к рестриктивным нарушениям функ-

ции внешнего дыхания, сопровождающимся гипоксемией. Клинические при-

знаки: прогрессирующая дыхательная недостаточность, артериальная гипоксе-

мия, которую не устраняет обогащение вдыхаемой газовой смеси кислородом до 50 объемных процентов (рефрактерная гипоксемия из-за нарушений венти-

ляционно-перфузионных взаимоотношений), двусторонние «пушистые», «хлопьевидные» затемнения легочных полей на рентгенограмме (следствие ин-

терстициального и альвеолярного отека при отсутствии левопредсердной ги-

пертензии).

7. Лечение пневмоний

Показания для госпитализации при внебольничных пневмониях у детей, прияныте в Республике Беларусь («Клинические протоколы диагностики и ле-

чения детей с заболеваниями органов дыхания» (Приказ МЗ РБ № 1536 от

27.12.2012):

1.Возраст до 6 месяцев жизни.

2.Тяжелое состояние детей всех возрастов: пневмонии осложненные, с при-

знаками дегидратации, гипоксии.

3.Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирую-

щих состояний.

4.Отсутствие эффекта через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.

5.Отсутствие условий для лечения на дому.

Показания к госпитализации при внебольничных пневмониях у детей в США (The management of community–acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America (Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October):

1.Дети со среднетяжелой и тяжелой домашней пневмонией.

2.Дети моложе 3-6 месяцев жизни.

24

3.При вирулентных патогенах или метициллин-резистентном стафилококке

4.Дети с низким комплайнсом врачебных назначений.

7.1. Режим и питание больного

До наступления эффекта терапии оптимально соблюдать постельный ре-

жим. После нормализации температуры тела режим расширяется.

Особое внимание уделяется микроклимату помещения, в котором нахо-

дится больной: производится регулярное проветривание, температура воздуха поддерживается в пределах зоны комфорта, при необходимости организуют ув-

лажнение воздуха.

При быстрой обратной динамике заболевания с 6-10 дня можно начинать прогулки. Их организуют на открытом воздухе при температуре не ниже +10-15

ºС или на закрытой веранде. Закаливающие процедуры рекомендуется возоб-

новлять через 10-14 дней после нормализации температуры тела.

Пациент может посещать детское дошкольное учреждение или школу не ранее чем через 14 дней от начала нетяжелой пневмонии при стойком клиниче-

ском выздоровлении и нормализации лабораторных показателей.

Кормление и питание больных производится по аппетиту. У детей груд-

ного и раннего возраста необходимо следить за питьевым режимом. В лихора-

дочном периоде количество жидкости в сутки увеличивается примерно на 20%

по сравнению с возрастной нормой. У грудных детей объем жидкости, который больной не получил с пищей, должен быть возмещен в виде дополнительного питья, если не требуется ограничение жидкости. В рацион питания старших де-

тей рекомендуется вводить легкоусвояемые продукты, дополнительно даются фрукты, соки. Особое внимание уделяется эстетическому оформлению пищи,

что способствует стимуляции аппетита.

7.2. Лечение дыхательной недостаточности

При дыхательной недостаточности I степени достаточно регулярного проветривания помещения. При более тяжелой дыхательной недостаточности

25

показана кислородотерапия. Такие методы кислородотерапии как носовая во-

ронка, носовой катетер, маска, кювез, кислородная палатка не позволяют пре-

высить потенциально токсичную концентрацию кислорода (60-70%). Токсиче-

ское действие кислорода на сурфактантную систему легких можно уменьшить путем увлажнения кислорода и дополнительным назначением витамина Е. Эф-

фективна спонтанная вентиляция обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на выдохе. Обычно положительное давление в кон-

це выдоха составляет 4-8 мм вод. ст. При невозможности поддержания нор-

мального газообмена с помощью простых методов проводится ИВЛ.

9.3. Антибактериальная терапия

Этиотропную терапию пневмоний при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При со-

мнении в диагнозе у нетяжелого больного окончательное решение о целесооб-

разности антибактериальной терапии принимают после рентгенографии. До на-

чала антибактериальной терапии следует произвести забор материала для мик-

робиологического исследования.

Первичный выбор антибактериального препарата производится, как пра-

вило, эмпирически. При этом необходимо учитывать возраст пациента, харак-

тер течения пневмонии, эпидемиологическую обстановку, потенциальных воз-

будителей, предшествующую антибактериальную терапию.

Общие принципы антибактериальной терапии инфекций дыхатель-

ных путей у детей («Клинические протоколы диагностики и лечения детей с

заболеваниями органов дыхания» (Приказ МЗ РБ № 1536 от 27.12.2012):

1.Антибиотики назначаются при бактериальной природе активного воспа-

лительного процесса.

2.Выбор антибиотика, активного в отношении предполагаемых (эмпириче-

ская антибиотикотерапия) или установленных (целенаправленная терапия) воз-

будителей заболевания.

26

3. Эмпирический выбор антибиотика для стартовой терапии при острых инфекциях базируется на знаниях о вероятных потенциальных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам с учетом: возраста пациента и его пре-

морбидного фона, условий инфицирования (вне больницы, в стационаре (про-

филь отделения и эпидемиологическая обстановка в нем, применение искусст-

венной вентиляция легких)), нозологической формы и клинических особенно-

стей заболевания, предшествующей антибактериальной терапии.

4.Эмпирический выбор антибиотика при обострении хронического процес-

са до получения результатов бактериологического исследования мокроты сво-

дится к назначению антибактериальных лекарственных средств, эффективных по отношению микроорганизмов, наиболее часто выделяемых у данного паци-

ента.

5.Антибиотики второго выбора используют при неэффективности старто-

вой терапии (оценка через 48 часов).

6.Комбинации антибиотиков показаны при осложненных формах тяжелой бронхолегочной патологии и неясности этиологии.

7.Оральные формы антибиотиков показаны при лечении бронхолегочной патологии легкой и средней степени тяжести без выраженных симптомов ин-

токсикации.

8.Парентеральное введение антибактериальных лекарственных средств по-

казано в следующих случаях: болезни средней и тяжелой степени тяжести с выраженными симптомами интоксикации; острые деструктивные процессы в легких; обострение хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе, когда проницаемость антибиотиков в ткани значительно снижена из-за пневмосклероза; при затруднении или невозможности приема лекарственных средств внутрь (больные без сознания, с неадекватным поведением, рвота); при заболеваниях или состояниях, приводящих к ухудшению всасывания лекарст-

венных средств в кишечнике; при обоснованных сомнениях в выполнении па-

27

циентом врачебных рекомендаций; при отсутствии у выбранного лекарственно-

го средства лекарственных форм, предназначенных для приема внутрь. По дос-

тижении эффекта следует перейти на оральную форму того же антибиотика

(«ступенчатая терапия»), или оральную форму другого антибиотика («последо-

вательная терапия»).

9.Основные критерии для перевода пациента с парентерального на перо-

ральный прием антибиотиков: стойкая (в течение 3 суток) тенденция к сниже-

нию температуры тела, явное уменьшение выраженности признаков интокси-

кации, стабилизация клинической картины заболевания, тенденция к нормали-

зации клинического анализа крови, возможность приема пищи и жидкости че-

рез рот, отсутствие нарушений всасывания в кишечнике.

10. Эндобронхиальное введение антибиотиков (через гортанный шприц, при бронхоскопии) показано при гнойных процессах, удалении инородных тел из бронхов. Используются аминогликозиды. Вводится суточная доза лекарствен-

ного средства.

11.Пациентам с пневмонией антибиотики вводятся в первые два часа с мо-

мента госпитализации.

Выбор стартовой антибиотикотерапии зависит от возраста пациента, осо-

бенностей течения пневмонии, ее этиологии (табл. 6-8).

Таблица 6 – Эмпирическая стартовая терапия внебольничной пневмонии у де-

тей [The management of community–acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America (2011)]

Таблица 7 – Выбор стартовой антимикробной терапии внегоспитальной пнев-

монии в зависимости от этиологии [The management of community–acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America (2011)]