Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Основы_диагностики,_лечения_и_профилактики_заболеваний

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

954.19 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

рапию из-за высокого уровня резистентности микроорганизмов, которые ее вызывают, в том числе синегнойной палочки, частое развитие осложнений

(плевритов, легочной деструкции).

При подозрении на ГП рекомендуется определить наличие и распро-

страненность легочных инфильтратов, выполнить посев крови для определе-

ния гемокультуры, оценить тяжесть функциональных нарушений системы дыхания и потребность в оксигенотерапии. При наличии плеврального выпо-

та необходимо провести диагностическую пункцию с лабораторным обсле-

дованием.

У пациентов с ГП целесообразно применять комбинированную тера-

пию. В связи с частым выделением у пациентов с ГП синегнойной палочки необходимо использовать антибиотики с антипсевдомонадной активностью.

В связи с тем, что антисинегнойные пенициллины в Украине не зарегистри-

рованы, можно использовать цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим,

цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны III-IV поколения (пефлоксацин, мок-

сифлоксацин, гатифлоксацин), аминогликозиды (амикацин) и карбапенемы

(имипинем/циластатин). В случае если возбудителем пневмонии является ме-

тициллин-резистентный стрептококк, препаратом выбора является ванкоми-

цин или тейкопланин.

При частых рецидивах инфекций, особенно, если они вызваны пневмо-

кокками или гемофильной палочкой, целесообразно проводить профилакти-

ческое лечение бисептолом, которое используют для профилактики пневмо-

цистной пневмонии. Возможно использование антипневмококковых вакцин.

ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмокок-

ковой инфекции, однако ее эффективность при снижении CD4 + ниже 200

кл/мкл не доказана. В связи с тем, что грипп нередко осложняется вторичны-

ми БП, целесообразно также проводить ежегодные прививки против гриппа.

Пневмоцистная пневмония (ПП)

Пневмоцистоз - латентная респираторная грибковая инфекция, которая у имуноскомпрометированных лиц протекает с тяжелой дыхательной недос-

таточностью, является причиной летальных исходов у 65 - 85% больных СПИДом и относится к наиболее тяжелым СПИД-индикаторных инфекциям.

Возбудитель пневмоцистоза - Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) - внеклеточный грибок, который отличается значительным тропиз-

мом к легочной ткани (ПП). Практически всегда происходит реактивация ла-

тентной пневмоцистной инфекции или возможна реинфекция при снижении содержания CD4 + Т-лимфоцитов в крови ниже 200 кл/мкл.

Стадии пневмоцистоза приведены в табл. 2.

		Таблица 2
	Стадии пневмоцистной инфекции

Стадия	Продолжительность	Характеристика

I (инкубационный п-д)	1 – 2 недели	Отсутствие каких-либо клини-
		ческих проявлений
II (интоксикационная)	7 – 10 дней	Умеренно выраженная инток-
		сикация
III (ателектатическая)	до 4 недель	Симптомы интерстициальной
		пневмонии: одышка, коклю-
		шеподобный малопродуктив-
		ный кашель, иногда – пенистая
		мокрота.

Фебрильная или субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Боль в грудной клетке может быть признаком пневмоторакса. На рентгенограммах могут быть обнаружены различные изменения - на ранних стадиях в прикорневых отделах легких определяется облакоподобное уменьшение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкооча-

говые тени, а в ряде случаев рентгенологические изменения отсутствуют. В

общем анализе крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40-60 мм/час.

Диагноз основывается на комплексе клинических и лабораторных дан-

ных. Классической триадой симптомов ПП является сухой кашель, субфеб-

рильная лихорадка и появление одышки при физических нагрузках, которая постепенно нарастает. Сочетание выраженной одышки и минимальных фи-

зикальных изменений в легких позволяет с большой вероятностью исклю-

чить бактериальную пневмонию. Из лабораторных показателей типичным является повышенная активность ЛДГ и уменьшение рО2 крови, что свиде-

тельствует о дыхательной недостаточности. При подозрении на ПП необхо-

димо провести рентгенографию ОГК, а по возможности КТ. На рентгено-

грамме нередко обнаруживаются характерные интерстициальные инфильтра-

ты в виде бабочки (прикорневые). Решающее значение для верификации ди-

агноза имеет выявление возбудителя. Основной изучаемый материал - мок-

рота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов.

В случае подозрения на ПП лечение (см. табл. 3) нужно начинать не-

медленно. В легких случаях лечение можно проводить амбулаторно. Если наблюдение за больным дома проводить невозможно, нарушение дыхания нарастают, и появляется одышка в покое, рекомендована срочная госпитали-

зация. Необходимость ИВЛ остается плохим прогностическим признаком.

Таблица 3

Лечение ПП

Первая линия	Вторая линия	Альтернативные	Инновационные
		схемы	препараты
Триметоприм-	Клиндамицин-	Дапсон-	Атоваквон (ме-
сульфаметоксазол (бисеп-	примахин.	триметоприм.	прон)
тол, бактрим, септрим). При	Клиндамицин	Триметоприм	Препарат на-
тяжелом или среднетяжелом	назначают в	назначается в	значается в дозе
течения препарат вводят	дозе 600 мг	стандартной до-	750 мг п/о два-
внутривенно (по 5-6 ампул 3	каждые 6 ча-	зе внутривенно	жды в день во
раза в день). После стабили-	сов в/в или	или перорально,	время еды в те-
зации состояния пациента	п/о + прима-	дапсон - в дозе	чение 21 суток.
применяют в дозе 1820 мг	хин 15 мг п/о	100 мг внутрь 1
(четыре таблетки по 480 мг)	дважды в су-	раз в сутки.
4 раза в день перорально.	тки в течение
Длительность лечения 21	21 дня.
день.

При тяжелом течении пневмонии, падении сатурации кислорода менее

92% или развития отека легких применяется преднизолон до 240 мг в/в в те-

чение 2 недель. После завершения курса лечения рекомендуется курс вто-

ричной профилактики с помощью триметоприм-сульфаметоксазола - 2 таб-

летки в день. Курс продолжают до стабилизации СD4 +> 200 кл / мкл в тече-

ние 3 мес.

Профилактика.

Профилактика направлена на проведение общих санитарно-

гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с загазованностью, запы-

ленностью, переохлаждением, проветривание помещений, изоляция боль-

ных). Личная профилактика включает закаливание организма, полноценное питание, занятие физкультурой, санация очагов инфекции, своевременное и правильное лечение острых респираторных инфекций.

V.Контрольные вопросы.

1.Пневмонии – определение.

2.Этиология пневмоний

3.Классификация пневмоний

4.Критерии тяжести течения пневмоний

5.Патогенез пневмоний

6.Основные клинические синдромы

7.Особенности клинического течения некоторых пневмоний

8.Осложнения пневмоний

9.Негоспитальная пневмония

10.Клинические группы больных с НП

11.Диагностика НП

12.Госпитальная пневмония

13.Классификация ГП

14.Диагностика ГП

15.Антибактериальная терапия НП

16.Антибактериальная терапия ГП

17.Другое фармакологическое лечение пневмоний

18.Профилактика пневмоний

VI. Образцы тестовых заданий

1. У больной А., 25 лет, после переохлаждения частый сухой кашель,

повышение температуры до 38, общая слабость. Об-но: общее состояние

удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыха-

ния, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно — укорочение легочного

звука в нижнебоковом отделе правой половины грудной клетки, здесь же при

аускультации жесткое везикулярное дыхание, крепитация. ЧДД — 19 в мин.

Ваш предварительный диагноз:

A.Пневмония.

B.Острый бронхит.

C.Сухой плеврит.

D.Экссудативный плеврит.

E.Абсцесс легкого. Эталон ответа к тесту 1: А.

2. У больной П., 33 лет, диагностирована пневмония. Какой признак,

выявленный при объективном обследовании, характерен для пневмонии?

A.Гиперемия лица.

B.Рассеянные сухие хрипы.

C.Ослабление голосового дрожания.

D.Перкуторный звук с коробочным оттенком.

E.Крепитация.

3.Что из приведенных данных объективного исследования свидетельст-

вует в пользу пневмонии?

A.Втяжение межреберных промежутков на вдохе, их болезненность.

B.Ослабление голосового дрожания.

C.Перкуторный звук с тимпаническим оттенком.

D.Увеличение дыхательной экскурсии нижнего края легкого.

E.Ослабленное везикулярное дыхание с наличием крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов.

4. Больная К., 62 лет, на протяжении 5 дней болеет гриппом. Последние

2 дня состояние ухудшилось, появился сухой кашель с мокротой, одышка

при физической нагрузке. После осмотра врача заподозрена пневмония. Вы-

берите наиболее важный метод для объективизации диагноза:

A.Общий анализ крови.

B.Общий анализ мокроты.

C.Бак. посев мокроты.

D.Исследование функциональных показателей дыхания.

E.Рентгенография легких.

5.У больного П., 54 лет, диагностирована внегоспитальная пневмония.

Из анамнеза известно, что около 30 лет больной курит, имеет 29 лет подзем-

ного стажа, употребляет алкоголь. Укажите этиологический фактор заболе-

вания:

A.Простудный.

B.Запыление.

C.Курение.

D.Бактериальный.

E.Алкоголизм.

6.Исследование какой мокроты поможет установить этиологию пнев-

монии?

A.Мазок из зева.

B.Мазок из ротовой полости.

C.Утренняя мокрота.

D.Транстрахеальный аспират.

E.Материал, полученный во время бронхоскопии.

7.Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с сероватой

мокротой, температуру до 38,5, слабость, боли в мышцах. Установлен диаг-

ноз внебольничной пневмонии. Выберите группу препаратов этиотропного

лечения:

A.Муколитики.

B.Антибиотики.

C.Бронхолитики.

D.Иммунодепрессанты.

E.Дыхательные аналептики.

8.Больной М., 28 лет, поступил с жалобами на кашель с вязкой мокро-

той слизистого характера, температуру 38,1 , слабость. При осмотре: обе по-

ловины грудной клетки участвуют в акте дыхания, перкуторно легочной звук, ниже угла правой лопатки справа укорочение на ограниченном участке.

При аускультации в этом месте жесткое везикулярное дыхание, крепитация.

Укажите препарат патогенетического лечения:

A.Цефалоспорин.

B.Бромгексин.

C.Анаприлин.

D.Сальбутамол.

E.Пенициллин.

9.Больному с негоспитальной пневмонией нижней доли правого легко-

го, II категории, была назначена антибиотикотерапия: амоксицил-

лин/клавулановая кислота перорально. Через 48 часов установлена ее неэф-

фективность. Какой препарат следует применить в этом случае?

A.Фторхинолоны 3-4 покаления.

B.Цефалоспорин 1 поколения.

C.Цефалоспорин III поколения + макролид.

D.Аминогликозид.

E.Фторхинолон 2 поколения.

10.У больного Г., 50 лет, диагностирована пневмония. Какое возможно осложнение этого заболевания?

A.Абсцесс легкого.

B.Каверна легкого.

C.Рак легкого.

D.Бронхоэктатическая болезнь.

E.Туберкулез легкого.

11.Укажите наиболее частый возбудитель БП у ВИЧ-инфицированных:

A.Candida albicans.

B.Streptococcus pneumoniae.

C.Pseudomonas aeruginosa.

D.Staphylococcus aureus.

E.Escherichia coli.

12.Какой из приведенных фторхинолонов рекомендован для лечения БП

уВИЧ-инфицированных больных:

A.Пефлоксацин.

B.Ципрофлоксацин.

C.Норфлоксацин.

D.Гатифлоксацин.

E.Офлоксацин.

13.Укажите, какой из гематологических синдромов не присущ пневмо-

цистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных:

A.Анемия.

B.Лейкопения.

C.Тромбоцитопения.

D.Лейкоцитоз.

E.Панцитопения.

14.«Золотым» стандартом лечения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-

инфицированных больных является:

A.Амоксициллин/клавуланат.

B.Триметоприм/сульфаметоксазол.

C.Клиндамицин/примахин.

D.Атоваквон.

E.Дапсон/триметоприм.

Образцы ситуационных задач

1.Больная 38 лет жалуется на повышение t тела до 37.9 С, кашель с выделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, боль в правом боку. Болеет 5 дней, после переохлождения. При осмотре: акроцианоз губ. Пульс – 96 в мин. АД – 120/80 мм рт.ст. Справа ниже угла лопатки отмечается усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы.