5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ

ткани и ограниченных сегментарных метатуберкулезных пневмоск-

лерозов. У 2/3 больных наряду с рубцовыми изменениями обна-

руживается активный туберкулез бронхов, в ряде случаев с бактериовыделением, такое течение первичного туберкулезного комплекса рассматривается как хронически текущий первичный туберкулез, который очень трудно поддается химиотерапии и часто требует хирургического лечения. Хронически текущий первичный туберкулез часто является причиной развития вторичных форм туберкулеза и препубертатном и подростковом возрасте.

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в настоящее время занимает значительный удельный вес среди других форм первичного туберкулеза у детей.

Согласно схеме В.А.Сукенникова различают следующие группы внутригрудных лимфатических узлов: паратрахеальные,

трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифукационные.

При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, процесс преимущест-

венно носит односторонний характер.

Клинические и рентгенологические проявления внутригруд-

ных лимфатических узлов зависят от выраженности морфологичес-

ких изменений пораженных лимфоузлов. Исходя из этого различают малые формы, характеризующиеся небольшой гиперпла-

зией лимфоузлов, инфильтративные, с небольшим преобладанием казеозных изменений и опухолевидные (туморозные) – с

преимущественным преобладанием казеозных изменений в пораженных лимфатических узлах. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от возраста ребенка: у детей

41

https://t.me/medicina_free

младшего возраста начало заболевания обычно острое, у детей старшего возраста – постепенное или бессимптомное.

Из-за меньшей выраженности поражений лимфатических узлов в настоящее время перкуторные и аускультативные признаки не имеют того значения, которое придавалось им в прежние годы.

Однако, при значительном поражении лимфатических узлов стетоакустические изменения приобретают важное диагностическое значение (симптомы Филатова, Корани и др.).

Рентгенологическое обследование играет важную роль в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, особенно малых форм, выявляемых лишь при проведении тщательного и разностороннего рентгенологического исследования. Рентгенологически малая форма характеризуется видеоизменением легочного рисунка с одновременным снижением структуры корней легких, явлениями периаденита, перибронхита, интерстициального отека и реакции медиастинальной плевры. При инфильтративной форме отмечается увеличение тени корня как в длину, так и в ширину. Тень корня вместо вогнутой становится выпуклой и грани ее выглядят размытыми, при опухолевидной форме – границы бугристые за счет выраженных казеозных изменений (рис.9). Структура корня исчезает, просвет главного бронха не выявляется. Для туберкулеза характеры преимущественно односторонние процессы, однако при массивных изменениях могут вовлекаться и лимфатические узлы с другой стороны.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых наблюдается преимущественно в возрасте 18-24 лет и реже – в более старшем возрасте. Так же, как у детей, в настоящее время встречаются чаще малые формы как с бессимптомным началом заболевания, так и с выраженными клиническими проявлениями. У взрослых реже образуются пакеты крупных казеозных лимфоузлов, особенно в области бифуркации, поэтому реже вовлекаются в процесс трахея, крупные бронхи, нервные стволы и их окончания. Чаще поражается бронхопульмональная группа лимфатических узлов.

42

https://t.me/medicina_free

3.бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные)

4.гематогенная, лимфогенная диссеминации

5.плеврит

6.первичная каверна

7.казеозная пневмония.

2.2.ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется

образованием множественных туберкулезных очагов в легких. Патогенез. Эта форма возникает в результате распространения

МБТ в легких гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путями. В настоящее время наиболее частым источником бактериемии считают пораженные туберкулезом внутригрудные лимфатические узлы, из которых МБТ через грудной поток попадают в яремную вену, правое сердце, легочные артерии и в легкие. Причиной бактериемии может быть также очаг в легких или других органах (в костной системе, мочеполовых органах). Наличие бактериемии еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких – необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также состояние гиперсенсибилизации. Диссеминированный туберкулез чаще развивается у детей, невакцинированных БЦЖ, у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), гиперинсоляции.

Различают 3 основных клинических варианта диссеминированного туберкулеза: острый, подострый и хронический.

Патанатомия. При остром диссеминированном туберкулезе в легких находят многочисленные мономорфные мелкие (1-2 мм) очаги (просто - milae) без склонности к распаду и слиянию, образовавшиеся в результате однократной гематогенной диссеминации. Такую форму называют милиарным туберкулезом. Очаги локализуются вокруг

44

https://t.me/medicina_free

капилляров, на альвеолярных перегородках и внутри альвеол. В последующих стадиях в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз. При подостром течении очаги более крупные (5-10мм в диаметре) и расположены вокруг более крупных сосудов – внутридольковых вен и междолевых ветвей легочной артерии. Эти очаги характеризуются выраженной некротической реакцией и склонностью к распаду. Вокруг полостей отсутствует выраженная перифокальная реакция, поэтому такие полости называются штампованными кавернами. При хроническом течении происходит многократная гемато-лимфогенная диссеминация МБТ, что характеризуется наличием полиморфных очагов в легких. Каверны при этом обычно располагаются симметрично в обоих легких. Отмечаются также рубцы на плевре, развивается гипертензия в малом кругу кровообращения, гипертрофия правого желудочка сердца.

Симптоматика. Диссеминированный туберкулез встречается у 10-12% всех впервые выявленных больных. У 2/3 он выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб. У 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

Милиарный туберкулез клинически разделяют на тифоидную и легочную формы. Туберкулезный менингит выделен в самостоятельную форму. При легочной форме милиарного туберкулеза на первый план выступают поражения в легких, тогда как при тифоидной форме превалируют симптомы общей интоксикации. Вначале больные острым диссеминированным туберкулезом жалуются на недомогание, ухудшение сна и аппетита, головную боль, субфебрильную температуру, диспептические расстройства. Их состояние быстро ухудшается: лихорадка становится более выраженной с подъемами температуры до 39-400С, развивается одышка, тахикардия и акроцианоз. Иногда появляется желтушность. Кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением в небольшом количестве слизистой мокроты.

Физическими методами обследования в легких определяется тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим

45

https://t.me/medicina_free

количеством сухих и мелких влажных хрипов. Селезенка несколько увеличена, печень выступает из-под реберной дуги.

Туберкулиновые пробы по мере прогрессирования болезни становятся отрицательными. Гематологические сдвиги вначале характеризуются лейкоцитозом (до 15-18 тыс.), который постепенно сменяется лейкопенией (4-5 тыс.), СОЭ ускорена. Рентгенологически на 7-10-ый день определяются мономофные, множественные, мелкие, как просяное зерно, очаги (рис.10). В мокроте МБТ не выявляются.

При подостром течении заболевание чаще протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита. Иногда первым симптомом является кровохарканье. Поводом для обращения к врачу могут служить симптомы поражения различных органов (боль при глотании, охриплость голоса, поражение почек, половых органов). Возможно и бессимптимное начало.

Рис.10. Диссеминированный туберкулез легких.

При экссудативно-казеозном характере тканевых реакций интоксикация становится выраженной и длительной, увеличивается количество мокроты с выделением МБТ. В легких, особенно при формировании полостей распада, можно выслушивать немногочисленные влажные хрипы.

Рентгенологически: симметрично, преимущественно в верхних отделах, определяются мелкие, средние и крупные очаги,

46

https://t.me/medicina_free

расположенные цепочкообразно по ходу кровеносных сосудов. Могут обнаруживаться множественные тонкостенные, штампованные каверны.

Хронический диссеминированный туберкулез представляет собой исход острого или подострого процесса в результате повторного образования очагов в легких. Наиболее частым симптомом является кашель с выделением мокроты, одышка, общая слабость, непостоянная лихорадка, тахикардия. При эволюции и образовании полостей утяжеляются симптомы интоксикации, появляется кровохарканье, нарастают признаки легочно-сердечной недостаточности. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. В крови обнаруживается нейтрофильный сдвиг влево, моноцитоз, эозино-лимфоцитопения, ускорение СОЭ.

Рентгенологическая картина характеризуется сетчатостью, на фоне которой в верхних отделах видны полиморфные (по величине и давности) очаги без той зеркальной симметричности, которая встречается при остром и подостром течении. В краевых и нижних отделах повышена прозрачность легких за счет эмфиземы. Корни подтянуты кверху. Во время обострения происходит слияние и распад очагов, образуются штампованные каверны. В результате развития выраженного фиброза хронический диссеминированный туберкулез может принимать форму фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза.

Тестовые задачи к главе 2

1. Какой клинической форме туберкулеза характерно наличие “очага Гона” на рентгенограмме:

а. очаговому туберкулезу б. туберкулезу внутригрудных лимфоузлов

в. диссеминированному туберкулезу г. туберкуломе

д. первичному туберкулезному комплексу

1.-д

2. Выберите правильную формулировку первичного туберкулеза:

47

https://t.me/medicina_free

а. заболевание человека, имеющего контакт с больными туберкулезом; б. впервые выявленные туберкулезные изменения в легких;

в. заболевание человека с положительной реакцией на пробу Манту; г. заболевание, развившееся сразу после инфицирования микобактериями туберкулеза; д. новое заболевание взрослого, перенесшего в детстве туберкулез

2 г

3. Какой фазе первичного туберкулезного комплекса соответствует рентгенологическая стадия “биполярности” а. инфильтрации б.рассасывания в.распада г.кальцинации

3.- б

4. Одной из клинических форм первичного туберкулеза является: а. очаговый туберкулез б. туберкулез внутригрудных лимфоузлов в.туберкулома г.округлый инфильтрат

4. б

5.Выберите правильную формулировку диссеминированного туберкулеза органов дыхания:

а. двустороннее обширное затемнение легких; б. кавернозное поражение верхней доли одного легкого с очаговым обсеменением нижних отделов обоих легких

в. двустороннее ограниченное или распространенное поражение легких с преобладанием очаговых и интерстициальных изменений; г. одностороннее очаговое поражение доли легкого;

5. в

6.Неосложненный первичный комплекс характеризуется следующими рентгенологическими признаками:

1.расширением тени корня легкого;

2.гомогенной тенью, захватывающей сегмент легкого с объемным его уменьшением;

3.гомогенным участком затемнения легкого с нечеткими контурами;

4.воспалительной дорожкой к корню;

5.группой мягких очагов в разных сегментах легкого;

48

https://t.me/medicina_free

6. а

7.При каких осложнениях первичного первичного туберкулеза можно обнаружить МБТ в мокроте при бактериоскопии:

1.острой гематогенной диссеминации легких

2.менингите

3.бронхонодулярном свище

4.туберкулезе бронха

5.плеврите

7.а

8.Отметить характер очагов при остром диссеминированном туберкулезе легких:

1.имеют диаметр 1-2мм

2локализованы равномерно симметрично в обоих легких

3.располагаются по ходу вен и артерий

4.образуются неодномоментно, в разное время

5.однотипны (мономорфны)

8.г

9.Все нижеизложенное характерно для туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, кроме:

а. “туморозного” увеличения б. образования бронхиального свища

в. склонности к обызвествлению г. гиперэргической туберкулиновой пробы Манту

д. быстрой (в течении14 дней) положительной динамики после адекватной терапии

9.д

10.Для острого милиарного туберкулеза характерно:

а. обильное бактериовыделение б. скудное бактериовыделение в. отсутствие бактериовыделения

г. непостоянное бактериовыделение

10. в

49

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

3. 1. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Очаговый туберкулез легких – клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения, при которых диаметр каждого патологического образования составляет не более 12 мм. Отличительной чертой очагового туберкулеза считают ограниченность туберкулезного поражения, которая локализуется в отдельных изолированных легочных дольках 1-2 сегментов.

Очаговый туберкулез легких обычно развивается через несколько лет после завершения первичного периода туберкулезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых.

Патогенез и патологическая анатомия

Патологические изменения при очаговом туберкулезе начинаются с эндоперибронхита внутридолькового апикального бронха, затем процесс переходит на соседние альвеолы.

Различают мягко-очаговый и фиброзно-очаговый туберкулез. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате

экзогенной суперинфекции или вследствие реактивации эндогенной инфекции в посттуберкулезных изменениях. Необходимым условием развития вторичного очагового туберкулеза считают ослабление противотуберкулезного иммунитета, сформировавшегося во время первичного периода туберкулезной инфекции.

Ограниченная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в верхушке легкого способствуют оседанию микобактерий и последующему развитию специфического процесса. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторонняя локализация процесса (рис.11).

50

https://t.me/medicina_free