5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общая_физиотерапия,_Боголюбов_В_М_,_Пономаренко_

(широкое использование аппаратов с биологической обратной связью^

-стимуляцию и коррекцию регуляции функционирования жиз­ ненно важных функций организма, так как именно нарушение их регуляции является основным звеном патогенеза большинства соматических заболеваний;

-постепенное увеличение удельного веса раздражающих фи­ зических стимулов в сочетании со снижением количества обезбо­ ливающих процедур;

-высокую точность и неинвазивность воздействий (ис­ пользование методов пунктурной физиотерапии);

-переход от использования высокоинтенсивных физических факторов к низкоинтенсивным и увеличение их терапевтической эффективности (за счет расширения частотного диапазона воз­ действия);

-использование методов подпороговой стимуляции сенсорных систем организма, направленных на повышение различных видов чувствительности.

Координацию и ответственность за проведение медицинской реабилитации на данном этапе несет врач-специалист поликли­ ники. Под его непосредственным руководством состав и после­ довательность используемых на данном этапе методов реабили­

тации оформляют в виде комплексной реабилитационной про­ граммы, содержащей перечень методик и сроки текущего и за­ ключительного медицинского контроля. Коррекция выполняемой реабилитационной программы производится на основе текущего контроля, а оценка эффективности - на основе заключительного. Итоговый результат как системообразующий фактор данного этапа ("квант действия" функциональной системы) имеет карди­ нальное значение. Он оценивается на основании субъективных ощущений больного, объективных параметров функционального состояния и научного сопоставления реально достигнутого ре­ зультата с ожидаемым. Исходя из теоретических представлений о сроках восстановления функций у больных, в соответствии с продолжительностью формирования кратковременной и долго­ временной адаптации больного, текущий контроль эффектов-

ности медицинской реабилитации может быть осуществлен мини­ мальным числом хорошо апробированных методов оценки систем жизнеобеспечения организма (измерение частоты пульса, дыха­

На санаторно-курортном этапе реконвалесценты подлежат на­ правлению в специализированные санатории. Вместе с тем, боль­ ные кардиологического профиля (после инфаркта миокарда) на­ правляются на санаторно-курортный этап реабилитации в специа­ лизированные реабилитационные отделения санаториев, минуя поликлинический. Доля лечебных физических факторов на сана­ торно-курортном этапе медицинской реабилитации максимальна и достигает 80-90% в общем объеме лечебных мероприятий.

Совершенствование физиотерапевтической помощи на сана­ торно-курортном этапе должно идти по пути увеличения веса активных физических факторов и уменьшения пассивных. Необ­ ходимо постепенное нарастание объ*ема физических упражнений и усиление их тяжести с последующим переходом в физическую подготовку. Лечебная физкультура должна сочетаться здесь пре­ имущественно с природными лечебными факторами. Искусствен­ ные факторы применяют лишь в случае обострения болезни и на начальном этапе акклиматизации.

ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА

Физиопрофилактика - использование укрепляющего и тре­ нирующего эффектов лечебных физических факторов для про­ филактики заболеваний человека.

Организм человека в процессе своей жизнедеятельности по­ стоянно подвергается воздействию различных, в том числе и не­ благоприятных, факторов внешней среды. К последним относят холодный и горячий воздух и воду, пониженное давление атмо­ сферы, ионизирующие и неионизирующие излучения и различные токсины. В процессе своего развития у человека вырабатывается устойчивость к их воздействию - естественная и приобретенная резистентность организма. Для ее повышения, наряду с раз­ личными химическими веществами (адаптогенами, психостимуля­ торами, актопротекторами), применяют и лечебные физические факторы. Их использование для повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному дей-

456 Глава 18

ствию факторов окружающей среды путем тренирующего воз­ действия составляет содержание понятия закаливание.

В основе закаливания организма лежит приспособление орга­ низма к изменяющимся условиям существования (адаптация к факторам внешней среды), суть которых составляет совокупность выработанных в процессе эволюции морфофункциональных из­ менений, направленных на сохранение относительного посто­ янства внутренней среды - гомеостазиса. Большое значение этим процессам придавал И.П.Павлов, справедливо утверждавший, что "вся деятельность человека - это есть вечное и бесконечное при­ способление".

Вызванная лечебными физическими факторами активация центральных стресс-лимитирующих систем (опиоидергической, серотонинергической и др.) и локальных нейро-эндокриных мо­ дуляторов (аденозин, простогландины, антиоксиданты и др.) бло­ кирует выделяющиеся при действии неблагоприятных факторов стресс-гормоны и обесггечивает перекрестный защитный эффект адаптации организма к разномодальным факторам внешней сре­ ды. Автор концепции стресса Г.Селье обозначил этот феномен как "общий адаптационный синдром". Важную роль в нем играют накапливающиеся при действии физических факторов особые стресс-белки (с молекулярной массой 70-72 кД), которые предот­ вращают денатурацию мембранных белков и защищают субкле­ точные структуры от повреждения (феномен адаптационной ста­ билизации биологических структур).

Долговременная адаптация достигается в процессе длительной и целенаправленной тренировки механизмов приспособления. При этом из-за последействия при повторных воздействиях в организме формируются условно-рефлекторные связи в функ­ циональных системах, которые отвечают на него.

Лечебные физические факторы используют преимущественно для профилактики различных заболеваний и повышения защит­ ных сил организма {первичнаяфизиопрофилактика). Кроме того, их применяют для предупреждения прогрессирования и купирования основных проявлений начавшегося заболевания

(вторичная физиопрофилактика).

Проведение закаливания основано на общих принципах тре­ нировки, следование которым существенно1 повышает его эффек­ тивность. Среди этих принципов необходимо отметить:

- систематически повторяющееся, длительное и непрерывное воздействие на организм лечебных физических факторов посте­ пенно повышающейся интенсивности;

-правильный выбор зоны воздействия и комбинирования местного-и общего закаливания^

-учет индивидуальных особенностей организма (пола, воз­ раста, анамнеза, резистентности и чувствительности к природным факторам) и условий его работы и жизни;

-соответствие интенсивности воздействия лечебных фи­ зических факторов функциональным возможностям организма и степени развития компенсаторно-приспособительных реакций;

-многофакторность закаливающего воздействия.

На основе данных принципов разрабатывается соответствую­ щий индивидуальный режим закаливания, включающий лечебные физические факторы и физические упражнения.

Для закаливания организма применяют преимущественно кли­ матические факторы - воздух, Солнечное излучение, морскую воду - (климатопрофилактика). Это обусловлено тем, что в процессе эволюции человека в нем развились соответствующие адаптационные механизмы к климатопогодным факторам внеш­ ней среды. В связи с этим, климатические факторы являются наиболее адекватными и эффективными для тренировки приспо­ собительных механизмов и способствуют максимальному восста­ новлению связей организма с внешней средой. Наряду с природ­ ными, для физиопрофилактикм успешно применяют и искусствен­ ные физические факторы - пресную воду, импульсные токи, уль­ трафиолетовое излучение и другие. При этом необходимо по­ мнить, что краткие, но частые воздействия более эффективны, чем длительные и редкие. Прекращение закаливающих процедур даже на небольшой период приводит к компенсаторному повы­ шению чувствительности организма к факторам внешней среды.

Для повышения неспецифической резистентности орга­ низма к факторам внешней среды широко применяют солнечные ванны суммарной радиации (гелиопрофилактика) по режимам умеренного и выраженного воздействия (см. табл. 21). Наряду с ними, широко используют средневолновые ультрафиолетовые облучения по ускоренной схеме (см. табл. 10), АУФОК и АЛОК (см. Фототерапия), транскраниальную электроанальгезию и электросонтерапию (см. Импульсная электротерапия), трансце­ ребральную УВЧ-терапию (см. Ультравысокочастотная тера­ пия) аэроионотерапию (см. Аэроинотерапия), кислородные и жемчужные ванны, электрофорез кальция, магния, серы, йода и брома по эндоназальной и трансорбитальной методикам, диба­ зола и пантокрина - по сегментарным.

В целях повышения устойчивости организма к холоду и теплу широко применяют круглосуточную аэротерапию, воздушные ванны, аэрофитотерапию и купания в естественных водоемах по режимам средней и максимальной холодовой нагрузки (см. табл. 22), В профилактических целях также используют вибротерапию, самомассаж, частичные и полные обтирания, обливания, раз­ личные души, контрастные и местные термические ванны (хождение босиком, ванны для ног и стоп), сауну. Применение для закаливания организма воздушных ванн и сна на открытом воздухе особенно эффективно в холодный период года, когда люди большую часть времени проводят в закрытых помещениях. Значительный контраст температуры тела и окружающей среды обеспечивает выраженную тренировку механизмов адаптации к термическим факторам и закаливание организма. Они еще более выражены при использовании воды, обладающей большей теп­ лоемкостью, чем воздух. Максимальным закаливающим действи­ ем обладают обтирание снегом и зимние купания в холодной воде открытых водоемов ("моржевание").

Закаливание к пониженному атмосферному давлению атмо­ сферного воздуха проводят на горных курортах и методами гипобаротерапии и нормобарической гипокситерапии. В их основе лежит тренировка деятельности организма в условиях гипоксической гипоксии.

Для закаливания организма к неионизирующему излучению Солнца и других источников используют солнечные ванны посте­ пенно повышающейся интенсивности, длинноволновое ультра­ фиолетовое облучение. Профилактические солнечные (средневолновые ультрафиолетовые) облучения показаны прежде всего лицам, условия жизни и деятельности которых связаны со световым голоданием. Существенное ослабление эффектов раз­ личных участков солнечного излучения лежит в основе протективного применения искусственных источников оптического из­ лучения для закаливания организма к высокоинтенсивному из­ лучению Солнца.

Повышение устойчивости организма к ионизирующему из­ лучению осуществляют при помощи лекарственного электрофо­ реза лития, кальция, магния, йода и брома по эндоназальной и трансорбитальной методикам (см. Постоянная электротера­ пия), высокочастотного магнитного поля на область тимуса (см. Фототерапия), оксигенобаротерапии (см. Баротерапия), аэро­ ионотерапии (см. Аэроионотерапия), кислородных, жемчужных, скипидарных, углекислых и йодобромных ванн.

Для предупреждений метеопатических реакций (метеопро­ филактика) используют весь арсенал климатотерапии, которую назначают больному с учетом индивидуальных показаний. Плано­ вую профилактику необходимо особенно тщательно проводить в периоды неустойчивой погоды - ранней весной и поздней осенью

{сезонная метеопрофилактика). При неблагоприятном метео­ медицинском прогнозе изменяют лечебный режим и снижают интенсивность применяемых лечебных физических факторов, проводят мероприятия по предупреждению перегревания или переохлаждения организма метеолабильного человека.

Эффективность закаливания существенно повышается при сочетаниом воздействии на организм лечебных физических фак­ торов и лечебной физической культуры (утренняя гигиеническая гимнастика, физические упражнения). Для правильного проведе­ ния закаливания необходим регулярный врачебный контроль и самоконтроль.

Объективными показателями эффективности закаливания яв­ ляются снижение амплитуды температурной реакции и ускорение восстановления исходной температуры кожи на холодовой фак­ тор фиксированной интенсивности, выравнивание температуры кожи на обычно закрытых и открытых участках тела, снижение амплитуды реакций пульса, артериального давления и газообмена в процессе курса закаливающих процедур. Наряду с ними, учитывают также ослабление субъективных ощущений, связанных с определенной степенью охлаждения (онемение пальцев, озноб и др.).

Рекомендуемая литература

Бокша В.Г. Проблема адаптации и курортное лечение. М.: Медицина, 19Й9.

Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. -М.: Медицина, 1988.

Немедикаментозное лечемие в клинике внутренних болезней /Под ред. Л.А.Серебримой, Н.Н.Середюка, Л.Е.Михно. - Киев, 1995.

Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство. - М.: Медицина, 1988.

Парфенов А.П. Закаливание организма. -М.:Медицина, 1972. Скурихина Л.А. Физические факторы в лечении и реабилитации боль­

ных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. М.:Медицина, 1979.

ГЛАВА 19

ОРГАНИЗАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА)

В практике врача любой специальности наряду с медикамен­ тозным лечением широкое применение находят и лечебные фи­ зические факторы. В комплексном лечении больных с острыми заболеваниями, обострениями хронических патологических про­ цессов, последствиями травматических повреждений и функцио­ нальных нарушений они часто играют ведущую роль. Для этих целей в составе госпитальных, амбулаторно-поликлинических учреждений и санаториев развертываются физиотерапев­ тические отделения (кабинеты), в которых оказывается фи­ зиотерапевтическая помощь больным и реконвалесцентам. Ф и ­ зиотерапевтическая помощь является разновидностью специа­ лизированной медицинской помощи, оказываемой населению врачами-физиотерапевтами с использованием природных и ис­ кусственных лечебных физических факторов. В ней нуждается примерно 60% больных, находящихся на стационарном лечении, не менее 80% больных, находящихся на амбулаторном и прак­ тически все больные, направленные в санаторий.

По отраслевому стандарту ОСТ 42-21-16-86 "ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии, общие требования безопасности" (1986 г.), введенному в действие приказом Министерства здравоохра­ нения СССР N1453 от 4.11.86 г., физиотерапевтическое отделе­ ние развертывается в наземных этажах лечебного учреждения.

462 Глава 19

целесообразно направление больных на консультацию врачафизиотерапевта.

После консультации больного врач-физиотерапевт делает со­ ответствующую подробную запись в графе назначений с указани­ ем названия процедуры, зоны воздействия, методики, дозировки и количества процедур. На основании записи в истории болезни или амбулаторной карте в физиотерапевтическом отделении (кабинете) врач-физиотерапевт заполняет процедурную карту по форме N44y (см. Приложение 3). В ней медицинская сестра ве­ дет учет каждой проведенной процедуры с указанием фак­ тических дозировок физических факторов и продолжительности воздействия. После окончания курса лечения процедурная карта хранится в физиотерапевтическом отделении в течение года. Для количественного и структурного анализа работы физиотерапев­ тического отделения (кабинета) медицинские сестры ведут жур­ налы ежедневного учета работы отдельных кабинетов.

Физиотерапевтические процедуры проводят средние медицин­ ские работники, прошедшие специальную подготовку и имеющие удостоверение об окончании курсов специализации по физиоте­ рапии. Перед началом курса лечения первичных больных знако­ мят с правилами приема процедур. Отмечают, что их нецелесо­ образно проводить сразу после еды (в первые 1-2 часа) или на­ тощак. Во время процедуры больной не должен спать, читать, притрагиваться к аппаратам, самостоятельно регулировать пара­ метры лечебного воздействия факторов. После процедуры боль­ ному рекомендуют отдых в течение 30-40 мин в холлах отделе­ ния. Пациента знакомят с характером возникающих при проведе­ нии процедуры ощущений, а при необходимости - разъясняют цель лечения.

Оценку работы физиотерапевтического отделения (кабинета) проводят по двум основным показателям. Первый из них

суммарный охват больных физическими методами лечения -

определяется процентным соотношением количества лечившихся в отделении больных к общему количеству больных, про­ леченных в етационаре (санатории) или первичных посещений в поликлинике. В среднем охват больных физическими методами лечения составляет для стационаров - 40-60%, поликлиник - 20- 3 0 % г санаториев - 50-70%. Второй показатель - количество процедур на одного лечившешосй больного - составляет для стационаров и санаториев 15 - 20, а поликлиник 1 0 - 1 2 проце­ дур.

Норма нагрузки врачей-физиотерапевтов в соответствии с Прика­ зом Министерства здравоохранения СССР N1000 от 23.09.1981 г со­ ставляет 5 больных в час (40 больных в день). Количество условных физиотерапевтических единиц при выполнении одной процедуры определено Приказом Министерства здравоохранения СССР N1440 от 21.12.84 г. Норма нагрузки среднего медперсонала составляет 15000 условных процедурных единиц в год. За нее принимают время (8 мин), необходимое для подготовки и проведения физиотерапев­ тической процедуры с соответствующим коэффициентом сложности. Норма нагрузки медицинской сестры по массажу составляет 30 условных массажных единиц за рабочий день (6,5 час), а их ко­ личество при выполнении процедур определяется Приказом Мини­ стерства здравоохранения СССР N 817 от 18.06.87 г.

Технический контроль, обслуживание и ремонт физиотерапев­ тической аппаратуры осуществляют лица со специальным образовани­ ем - медтехники (инженеры) мастерских по ремонту медицинской аппаратуры системы "Росмедтехника". Профилактический осмотр аппаратуры проводится не реже одного раза в две недели. Учет почасовой работы физиотерапевтической аппаратуры осуществляют медицинские сестры з паспортах аппаратов ежеквартально.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

Современные аппараты для физиотерапии являются источниками электрических токов и электромагнитных полей, которые при неосто­ рожном и неумелом использовании могут вызывать повреждение тка­ ней организма и нежелательные изменения здоровья как больных, так и обслуживающего персонала Пренебрежение правилами их экс­ плуатации может привести к поражению организма электрическим током (электротравме), отморожению, ожогам, баротравме, отравле­ нию химическими веществами (сероводородом), облучению радиоак­ тивными веществами (радон).

Для профилактики таких нежелательных последствий необхо­ димо строгое соблюдение и выполнение персоналом физиотера­ певтических отделений (кабинетов) "Правил техники безопас­ ности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования.", утвержден­ ных Министерством здравоохранения СССР 27.08.85 г. Для про­ ведения процедур следует использовать оборудование и аппара-