5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общая_физиотерапия,_Боголюбов_В_М_,_Пономаренко_
.pdf204 |
Глава 6 |
и корково-подкорковом уровнях. Возникающие при общем облучении рефлекторные реакции стимулируют деятельность' 'практически всех систем организма. Происходит активация адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и восстановление нарушенных процессов белкового, углеводного и липидного обмена в организме. При локальном облучении происходит улучшение сократимости миокарда, что существенно уменьшает давление в малом круге кровообраще ния. Средневолновое ультрафиолетовое излучение восстана вливает мукоцилиарный транспорт в слизистых оболочках тра хеи и бронхов, стимулирует гемопоэз, кислотообразующую функцию желудка и выделительную способность почек.
Под действием ультрафиолетового излучения в эритемных дозах продукты фотодеструкции биомолекул инициируют Т- лимфоциты-хелперы (см. рис. 65) и активируют микроциркуляторное русло, что приводит к увеличению гемолимфоперфузии облученных участков тела. Происходящие при этом дегидрата ция гидрокси-керамидов и снижение отека поверхностных тка ней приводят к уменьшению инфильтрации и подавлению вос палительного процесса на экссудативной стадии. Кроме того, за счет кожно-висцеральных рефлексов, данный фактор тормозит начальную фазу воспаления внутренних органов.
Происходящая в начальный период общего средневолнового облучения организма активация огромного механосенсорного поля кожи вызывает интенсивный поток афферентной импульсации в центральную нервную систему, который вызывает растормаживание дифференцировок корковых процессов, ослаб ляет центральное внутреннее торможение и делокализует боле вую доминанту. Центральный механизм анальгетического дей ствия средневолновых ультрафиолетовых лучей дополняется периферическими процессами локального облучения. В период формирования эритемы локальное повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и выделение биологически активных веществ в интерстиций приводят к нарастанию периневрального отека, компрессии нервных проводников соматосенсорной системы и уменьшению чувствительности механорецепторов. Возникающий в области облучения претерминальных участков кожных афферентов парабиоз распространяется по всему волокну и может блокировать импульсацию из местного болевого очага. Исходя из этого, ультрафиолетовое облучение зон сегментарно-метамерной иннервации и зон Захарьина-Геда приводит к выраженному уменьшению болевых ощущений в
Фототерапия |
205 |
соответствующих внутренних органах. В годы Великой Отечественной войны в блокадном Ленинграде профессор Г.М.Франк использовал средневолновое ультрафиолетовое из лучение для купирования болевого синдрома у раненых и по раженных в условиях отсутствия анальгетиков. За научную раз работку данного метода облучения он был удостоен Государ ственной премии.
Нарастание содержания биологически активных веществ и ряда медиаторов в первые 3-е суток после облучения сменяется компенсаторным увеличением активности эозинофилов и эндотелиоцитов. В результате в крови и тканях нарастает содержа ние гистаминазы, простогландиндегидрогеназы и кининазы. Усиливается также активность ацетилхолинзстеразы и фермен тов гидролиза тироксина. Указанные процессы приводят к де сенсибилизации организма к продуктам фотодеструкции белков и усиливают его защитные иммунобиологические реакции.
Лечебные эффекты: витаминообразующий, трофостимулирующий, иммуномодулирующий (субэритемные дозы), противовоспалительный, анальгетический, десенсибилизи рующий (эритемные дозы).
Показания. Острый и подрстрые воспалительные заболева ния внутренних органов (особенно дыхательной системы), по следствия ранений и травм опорно-двигательного аппарата, заболевания периферической нервной системы вертеброгенной этиологии с выраженным болевым синдромом (радикулиты, плекситы, невралгии, миозиты), заболевания суставов и костей, недостаточность солнечного облучения, вторичная анемия, на
рушения обмена веществ, рожа. |
|
|
Противопоказания. |
Гипертиреоз, |
повышенная |
чувствительность к ультрафиолетовым лучам, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка, маля рия.
Параметры. Для лечебного воздействия используют средне
волновое |
ультрафиолетовое излучение |
=280-320 нм) с интен |
|
сивностью |
до 20 |
Эритемные |
лампы излучают ультра |
фиолетовые лучи в диапазоне 285-380 нм с максимумом 310320 нм.
Искусственные источники средневолновых ультрафиолето вых лучей являются интегральными (излучают все области УФизлучения) и селективными (излучают только длинно- и средне волновые УФ-лучи).
206 |
Глава 6 |
Кинтегральным источникам относятся лампы высокого давления типа ДРТ (дуговые ртутные трубчатые) различной мощности - 100125 Вт (ДРТ-100, ДРТ-2-100, ДРТ-125), 230-250 (ДРТ-230, ДРТ-250-1, ДРТ-250П), 400 Вт (ДРТ-400), 1000 Вт (ДРТ-1000). Лампу ДРТ 230 (250-1) устанавливают в облучателе кварцевом настольном ОКН11М, ртутно-кварцевых облучателях на штативе ОРК-21М и облуча теле для групповых локализованных облучений носоглотки (4-х тубусном) УГН-1 (ОН-7). Лампу ДРТ-400 используют в облучателях ультрафиолетовых настольных (ОУН 250 и ОУН 500) и облучателе ультрафиолетовом для носоглотки (ОН 7) со сменными тубусами. Применяют также газоразрядные лампы ДРК-120 в облучателях ультрафиолетовых внутриполостных ОУП 1 (гинекологических) и ОУП 2 (используемых в отоларингологии, офтальмологии и стоматологии). Плотность потока энергии в пределах светового пятна в этих источни ках составляет 5 Вт'м .
Кселективным источникам относится также люминесцентная лампа ЛЗ 153, которую применяют в облучателе ультрафиолетовом на шта тиве (ОУШ 1), а третью - в большом маячном ультрафиолетовом об лучателе (ОМУ). Люминесцентные лампы применяют в облучателе ультрафиолетовом настольном (ОУН 2). Кроме них в облучателях применяют люминесцентные эритемные лампы ЛЭ-15 (мощностью 15 Вт) и ЛЭ-30 (мощностью 30 Вт). Они изготовлены из увиолевого стекла и покрыты изнутри люминофором. Такие лампы в различном количестве используют в облучателях: настенных (типа ОЭ), подвес ных с отраженным распределением (ОЭП) и передвижных (ОЭП). Кроме эритемных люминесцентных ламп применяют и дуговые ксеноновые ДКсТБ-2000, которые входят в состав облучателя маячного типа ЭОКс-2000. За рубежом выпускают интегральные лампы SH-30 лампы сочетанного ультрафиолетового и инфракрасного излучения SH-40.
Дозирование лечебных процедур осуществляют фотометрическим, фотохимическим и биологическим методами. Первые два из них осно ваны на определении основных характеристик потока излучения, а третий - на биологической реакции больного. В практике физиоте рапии обычно используют биологический метод И.Ф.Горбачева- Р. Данфельда, основанный на свойстве, ультрафиолетовых лучей вызывать при облучении кожи эритему. Единицей дозы в этом методе является 1 биологическая доза (1 биодоза). Одна био доза (минимальная эритемная доза) - это наименьшее время облучения (в с) ультрафиолетовыми лучами кожи данного
Фототерапия |
207 |
Рис. 72. Биодозиметры ультрафиолетовых облучений. А - БД-2; Б - БУФ-1.
больного на определенном участке его тела (обычно внизу жи вота) и фиксированном расстоянии от облучателя (обычно 50 см), которое обусловливает развитие эритемы минимальной интенсивности через 12-24 часа.
Определение биодозы для кожных покровов производят
специальным |
прибором |
- |
биодозиметром |
БД-2, |
представляющим |
собой |
металлическую пластинку |
с 6 |
прямоугольными отверстиями, закрывающимися заслонкой (рис. 72А). Биодозиметр фиксируют на коже нижней части живота и направляют на него ультрафиолетовое излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого участка. Последовательно, с интервалом в 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, в последнем - 10 с. Через 12-24 часа по
пороговой эритеме (розовая полоска с четырьмя |
четкими |
углами) устанавливают биодозу, которая равна |
времени |
облучения кожи в секундах над этим отверстием. |
|
По данным обследования 10-15 здоровых человек устанавли вают среднюю биодозу для данного излучателя. Существует квадратическая зависимость биодозы с расстоянием от облучателя до облучаемого участка. Расчет производится по формуле:
[6.1]
где - биодоза на искомом расстоянии - биодоза, определенная на фиксированном расстоянии 50 см от по верхности тела больного.
208 |
Глава б |
Рис. 73. Общее ультрафиолетовое облучение больного.
— — — — — — — — — i Ш ^ Ш Ш — — — — ^ w — M W • ^ — — — « Щ — — « a — w w —
Чувствительность слизистых обсмючек к ультрафиолетовому из лучению определяют по методу В.Н.Ткаченко при помощи биодози метра БУФ-1 (рис. 72Б). Он представляет собой пластину с 4-мя отверстиями, которую надевают на тубус излучателя, расположенно го контактно над соском, где чувствительность пигментированной кожи приближается к чувствительности слизистых оболочек. От верстия пластины открывают по одному с интервалом 30 с, а биодо зу определяют через 12 часов по минимальной эритеме.
В зависимости от интенсивности облучения различают малые эритемные дозы (1-2 биодозы), средние (3-4 биодозы), боль шие (5-8 биодоз) и гиперэритемные (свыше 8 биодоз).
Методика. Используют две основные методики ультрафио летового облучения: общую и местную.
При общем воздействии облучают поочередно переднюю, заднюю и боковые поверхности тела больного, находящегося в положении лежа (рис. 73). Приняты три схемы общего средне волнового ультрафиолетового облучения в субэритемных по степенно нарастающих дозах: основная, ускоренная и замед ленная (табл. 10). При этом облучение начинают соответственно
с биодозы и постепенно доводят до 3-4 биодоз. Продолжительность курса облучения составляет 15-25 дней.
Фототерапия |
209 |
При местном воздействии применяют средневолновое уль трафиолетовое облучение в эритемных дозах на участке пло щадью не более 600 см2 .
Т а б л и ц а 10
Повторные облучения проводят через 2-3 дня, с повышением дозы облучения на 25-50%. Один и тот же участок облучают 3-4 раза. При необходимости многократного облучения в эритемных дозах на большой поверхности тела его проводят через перфорирован ный локапизатор из медицинской клеенки, предложенный И.И.Шиманко.
Плотность потока энергии в пределах светового пятна составля ет не менее 20 Продолжительность курсового воздействия определяется используемой методикой облучения и индивидуаль ной дозой средневолнового ультрафиолетового облучения. По вторные средневолновые ультрафиолетовые облучения назначают через 1 мес (местное) и через 2-3 мес (общее).
210 Глава 6
Коротковолновое облучение
Коротковолновое облучение - лечебное применение корот коволнового ультрафиолетового излучения.
Ультрафиолетовое излучение коротковолнового диапазона вызывает денатурацию и фотолиз нуклеиновых кислот и белков за счет избыточного поглощения энергии его квантов молекула ми ДНК и РНК. Это приводит к инактивации генома и белоксинтетического аппарата клеток. Происходящие при этом летальные мутации с ионизацией атомов и молекул приводят к инактивации и разрушению структуры микроорганизмов и грибов.
Коротковолновые ультрафиолетовые лучи вызывают в начальный период облучения кратковременный спазм капилля ров с последующим более продолжительным расширением суб капиллярных вен. В результате на облученном участке форми руется коротковолновая эритема красноватого цвета с синюш ным оттенком. Она развивается через несколько часов и исчезает в течение 1-2 суток.
Коротковолновое ультрафиолетовое облучение крови стиму лирует клеточное дыхание ее форменных элементов, уве личивается ионная проницаемость мембран. При аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) нарастает количество оксигемоглобина и повышение кислородной емкости крови. В результате активации процессов перекисного окисле ния липидов в мембранах эритроцитов и лейкоцитов, а также разрушения тиоловых соединений и а-токоферола в крови по являются реакционно-активные радикалы и гидроперекиси, ко торые способны нейтрализовать токсические продукты.
В результате вызванной коротковолновым ультрафиолетовым излучением десорбции белков и углеводов с внешнего примембранного слоя клеток крови увеличивается вероятность межкле точных дистанционных взаимодействий с рецепторно-сигналь- ными белками различных элементов крови. Эти процессы лежат в основе выраженных неспецифических реакций системы крови при ее коротковолновом облучении. К числу таких реакций от носятся изменения агрегационных свойств эритроцитов и тром боцитов, фазовые изменения содержания лимфоцитов и имму ноглобулинов A, G и М, повышение бактерицидной активности крови. Наряду с реакциями системы крови, коротковолновое ультрафиолетовое излучение вызывает расширение сосудов
Фототерапия |
211 |
микроциркуляторного русла, нормализует свертывающую систему крови и активирует трофометаболические процессы в тканях.
Лечебные эффекты: бактерицидный и микоцидный (для по верхностного облучения); иммуностимулирующий, метаболи ческий, коагулокоррегирующий (для ультрафиолетового об лучения крови).
Показания. Острые и подострые воспалительные заболевания ко жи, носоглотки (слизистых носа, миндалин), внутреннего уха, раны с опасностью присоединения анаэробной инфекции, туберкулез кожи. Кроме них для АУФОК показаны гнойные воспалительные заболевания (абсцесс, карбункул, остеомиелит, трофические язвы), ишемическая болезнь сердца, бактериальный эндокардит, гипертоническая болезнь I- II стадии, пневмония, хронический бронхит, хронический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, острый сальпингоофорит, хронический пие лонефрит, нейродермит, псориаз, рожа, сахарный диабет.
Противопоказания. Повышенная чувствительность кожи и слизистых к ультрафиолетовому излучению. Для АУФОК противопоказаны порфирии, тромбоцитопении, психические заболевания, гепато- и нефропатии, каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гипокоагулирующий синдром различной этиологии, острое нарушение мозгового крово обращения, острый период инфаркта миокарда
Параметры. Для проведения процедур используют коротковолно вое ультрафиолетовое излучение =180-280 нм). В клинической практике применяют только искусственные источники коротковолно вых ультрафиолетовых лучей. В интегральных источниках использу ют газоразрядные лампы ДРК-120, применяемые во внутриполостных
облучателях ОУП |
1 и ОУП 2, |
а также лампу ДРТ-250 в облучателе для |
носоглотки. В |
селективных |
источниках =254-264 нм). применяют |
дуговые бактерицидные лампы (ДБ), изготовленные из увиолевого стекла и имеющие вольфрамовые электроды. Источником ультрафио летового излучения в них является электрический разряд в смеси па ров ртути с аргоном. Выпускаются лампы трех типов - ДБ-15, ДБ-30-1 и ДБ-60, мощность которых составляет соответственно 15, 30 и 60 Вт. Их устанавливают в следующих облучателях: настенных (ОБН), пото лочных (ОБП), на штативе (ОБШ) и передвижных (ОБП). Кроме них бактерицидные лампы ДРБ-8 используют в облучателе коротковолно вом ультрафиолетовом БОД-9. В облучателе коротковолновом для слизистых оболочек БОП-4 излучателем является запаянная кварцевая пробирка с капелькой ртути.
212 |
Глава 6 |
Рис. 74. Ультрафиолето вое облучение миндалин интегральным источни ком.
Для процедур АУФОК используют аппарат МД-73М "Изольда" с источником ультрафиолетового излучения - лампой низкого давления ЛБ-8. В аппарате предусмотрена регулировка площади облучения поверхности и дозы облучения. Энергия излучения ламп, применяемых для АУФОК, сосредоточена преимуществен но (84%) в диапазоне длин волн 200-280 нм.
Методика. Используют местное облучение пораженных участ ков кожи или слизистых пораженных органов по схемам для об щего ультрафиолетового излучения, (см. Средневолновое облу чение). Облучение слизистой оболочки носа проводят в положе нии больного на стуле со слегка отклоненной назад головой. Тубус излучателя вводят поочередно на небольшую глубину в правую и левую половину носа. При облучении миндалин излуче ние при помощи зеркала на аппарате УГН-1 направляют сначала на одну, а затем на другую миндалины (рис. 74). Во время про цедуры больной удерживает высунутый язык с помощью марле вой салфетки и добивается того, чтобы корень языка не мешал облучению миндалин.
В первых процедурах АУФОК кровь облучают из расчета 0,5- 0,8 мл на 1 кг массы больного в течение 10-15 мин, а затем ко личество крови увеличивают до 1-2
Дозирование лечебных процедур осуществляют путем определения биодо зы также как и для средневолнового ультрафиолетового облучения слизи стых оболочек (см. Средневолновое облучение). При остром воспалении облучение начинают с 1-1,5 биодоз, увеличивают на 1 биодозу и доводят до 3 биодоз. Продолжительность облучения крови не превышает 10-15 мин,
Фототерапия |
213 |
курс 7-9 процедур. Повторные коротковолновые облучения наз начают через 1 мес, АУФОК - через 3-6 мес.
ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ
Лазеротерапия
Лазеротерапия - лечебное применение оптического из лучения, источником которого является лазер. Это класс прибо ров, в конструкции которых использованы принципы усиления оптического излучения при помощи индуцированного испускания квантов (LASER — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation — усиление света с помощью вынужденного из лучения). Использование этих принципов позволило получить лазерное излучение, которое имеет фиксированную длину вол ны (монохроматичность), одинаковую фазу излучения фото нов (когерентность), малую расходимость пучка (высокую направленность) и фиксированную ориентацию векторов элек тромагнитного поля в пространстве (поляризацию).
При поглощении тканями организма лазерного излучения уже на расстоянии 250-300 мкм его когерентность и поляризация исчезают. В этой области (specieструктура) имеются резкие максимумы интенсивности, особенно при непрерыывном режиме излучения. Далее в глубь тканей распространяется поток моно хроматического излучения. Он вызывает избирательную актива цию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация). Поглощая энергию кванта лазерного излучения, электроны нижних орбиталей могут переходить на более высокие энергетические уровни, в результате чего насту пает электронное возбуждение биомолекул. В таком состоянии биомолекулярные комплексы приобретают высокую реакцион ную способность, что позволяет им активно участвовать в раз нообразных процессах клеточного метаболизма.
Возвращение электронов на исходные орбитали сопровождается испускани ем в части случаев квантов, возбуждающих соседние биомолекулы (феномен переизлучения). За счет этого в красном и ближнем инфракрасном диапазоне проникающая способность лазерного излучения увеличивается до 40 и 70 мм соответственно. Миграция энергии лазерного возбуждения биомолекул может осуществляться и путем безизлучательного обмена между электронновозбужденными молекулами (фотодонорами) и молекулами, находящимися в