(СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное дав­ ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диа­ фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая сти­ муляция дыхания).

Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степе­ ни освобождения больного от работы дыхания, что является одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В ком­ плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерге­ тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхатель­ ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сво­ дится к постепенному увеличению работы дыхания, совер­ шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, осуществляемой респиратором, при исключении напряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Г л а в а 5

Способы присоединения респиратора, доступы к дыхательным путям

Внастоящее время основным способом осуществления респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­ стоящее время практического значения не имеют, и мы не бу­ дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа

кдыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

Вэтой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора

кдыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­ хеи) и неинвазивном (масочные методы).

5.1. Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи — наиболее широко используемый при­ ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем боль­ шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен-

ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для ус­ пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее вы­ полнения.

I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой ру­ кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раз­ двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ла­ рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­ двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­ димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен па­ радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней че­ люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и дес­ ной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ альный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину по­ лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортан­ нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент по­ мощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортан­ ник и глоточные синусы (при неправильном положении кон­ ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказа­ лась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в лег­ ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убе­ диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо по­ вторить, если меняют положение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов од­ ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку уз­ ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только че­ рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носо­ вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требу­ ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку про­ водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мяг­ кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцан­ гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не поль­ зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, на­ клонив голову пациента вперед.

Преимуществами назотрахеального положения интубационной трубки являются:

—более легкая переносимость ее больным, что позволяет избежать введения значительных доз седативных препа­ ратов;

—возможность проведения манипуляций в полости рта. Недостатки назотрахеальной интубации:

—более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеальной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том числе — бронхофиброскопию;

—возможность пролежней венозных сплетений носовых ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

—возможность развития синуситов.

92

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей ане­ стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотрахеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назо­ трахеальной интубации существенно изменилось в связи с по­ явлением многочисленных сообщений о большой частоте раз­ вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос: что лучше — длительная оротрахеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесооб­ разности оротрахеальной трубки в связи с намного более про­ стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за больным.

"Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее деформацией и смещением, а также с патологическими про­ цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы).

Нередко возникают большие трудности при анатомических особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недо­ развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И. П., Роузен М., 1989; Толмачев К. А. и др., 2002, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп как оптический проводник интубационной трубки. Альтернативным решением является введение трубки по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см. ниже).

Можно использовать ретроградное введение проводника для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пунк­ цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу

93

вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из по­ лости рта и надевают на него интубационную трубку. Провод­ ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник извлекают через на­ ружный конец трубки.

При неуспешности всех описанных манипуляций возмож­ но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

При опухолях трахеи:

—конец трубки должен находиться над опухолью, если при этом возможно обеспечить минимально достаточный га­ зообмен;

—интубационная трубка не должна касаться поверхности опухоли во избежание ее травматического повреждения, кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации трубки опухолевыми массами;

—интубационную трубку следует провести за опухоль при

еерасположении вблизи голосовых складок, когда между опухолью и последними не остается пространства для размещения конца трубки с манжетой (при прямой ла­ рингоскопии опухоль видна через голосовую щель); при большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях ИВЛ клапанный механизм; при полной обтурации про­ света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распо­ ложения.

При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

—попытка насильственного проведения трубки через су­ женный участок может закончиться отрывом трахеи вы­ ше уровня рубца; оптимальным решением является пред­ варительное бужирование суженного участка жестким бронхоскопом с последующим помещением конца интубационной трубки ниже или на уровне сужения;

—при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно проводить через область сужения интубационные трубки, начиная с минимального размера, а затем возрастающего диаметра до максимально возможного (аналог бужирования).

При широких и множественных трахеопищеводных соусть­ ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня поражения при помощи фибробронхоскопа.

Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации

Интубация пищевода может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализа­ ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных дви­ жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вы­ доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: из­ влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с по­ следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларин­ госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа. В случае неудачи — применение ларингеальной маски.

При случайной интубации пищевода трубкой с проводни­ ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще всего проявляются на 2—3-е сутки в виде начинающегося медиастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in situ — хирургическое ушивание разрыва; при развитии медиастинита — дренирование средостения. Во всех случаях пока­ зано парентеральное питание.

Травма гортаноглотки и трахеи — разрывы грушевидного синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембранозной и хрящевой части, одноили двусторонние, различной протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы (обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространен­ ная; невозможность проведения вентиляции легких (при глу­ боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Ме­ роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная операция — ушивание разрыва и дренирование перитрахеальной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вме­ шательство требуется только при большой протяженности разрыва грудного отдела или переходе повреждения на глав­ ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вме­ шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахо­ диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут раз­ виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняю­ щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ пока­ зана трахеостомия.