Л е ч е н и е . При малейшем подозрении на пневмоторакс показана немедленная контрольная пункция соответствующей плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтвержде­ ния пневмоторакса. Правильно произведенная плевральная пункция тонкой иглой не повредит пациенту, а потеря време­ ни может привести его к гибели. При наличии воздуха показа­ но дренирование плевральной полости в той же точке. В даль­ нейшем целесообразен переход на ВЧ ИВЛ (см. главу 10).

Ателектазы легких. При длительной ИВЛ крупные ателек­ тазы развиваются относительно редко, примерно у 4 % боль­ ных. Чаще они возникают в процессе анестезии, причем не обязательно при операциях на легких. Известны наблюдения, когда после длительного (3—4 ч) оперативного вмешательства на конечностях или органах брюшной полости при гладком течении анестезии развивался необтурационный ателектаз од­ ного или даже обоих легких со смертельным исходом. Патоге­ нез этих ателектазов неясен. Нельзя исключить, что их причи­ ной являлось какое-то нарушение легочного кровообращения, прошедшее незамеченным. При длительной ИВЛ крупные ателектазы сегмента или доли легкого обычно возникают в результате обтурации соответствующего бронха.

В процессе длительной ИВЛ мелкие ателектазы чаще раз­ виваются в задних отделах легких и носят необтурационный характер. Скорее всего, они связаны с регионарными наруше­ ниями гемодинамики малого круга и снижением активности сурфактанта в этих участках легких. Нарушения гемодинами­ ки вызываются, скорее всего, не только воздействием ИВЛ, но и длительным неподвижным положением больных, в ре­ зультате чего возникают гипостазы. Предрасполагающим фак­ тором служит и монотонный дыхательный объем при тради­ ционной ИВЛ, способствующий поступлению воздуха в одни и те же, наиболее растяжимые участки легких. Вторым факто­ ром является нарушение нормального механизма эвакуации бронхиального секрета.

Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, особенно при развитии трахеобронхита. Они проявляются возникновением в легких зон ослабленного дыхания, сниже­ нием отношения Pa02 /Fi02 , увеличением вентиляторной по­ требности больного, снижением растяжимости легких. Иногда трудно провести дифференциальную диагностику ателектаза и пневмонии, так как в условиях ИВЛ аускультативная картина значительно меняется. На рентгенограмме при больших ате­ лектазах видны участки затемнения соответствующих сегмен­ тов легких.

П р о ф и л а к т и к а . Проведение ИВЛ с инспираторной паузой, периодическим раздуванием легких и ПДКВ (см. гла-

ву 6). Частая смена положения больного в койке, перкуссион­ ный массаж, тщательная санация дыхательных путей, как можно более ранний переход к методам ВВЛ.

Л е ч е н и е . Для устранения крупных ателектазов обычно применяют санационную фибробронхоскопию. Целесообраз­ на периодическая ручная ИВЛ. Методы лечения мелких необтурационных ателектазов аналогичны методам их профилак­ тики.

26.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Снижение артериального давления. У отдельных больных, в основном с неустраненной гиповолемией или предшествую­ щей гиперкапнией, после начала ИВЛ или в ее процессе сни­ жается артериальное давление. Это может также наступить при быстром повышении ПДКВ. Причинами могут быть бы­ строе снижение РаС02 либо уменьшение венозного возврата из-за высокого внутригрудного давления.

П р о ф и л а к т и к а . У больных указанных выше категорий ИВЛ следует начинать осторожно, в условиях тщательного мониторинга гемодинамики, не стремясь к быстрому сниже­ нию РаС02 и не допуская Рпик выше 35—40 см вод.ст.

Л е ч е н и е . Если снижение артериального давления не вы­ звано какими-либо другими причинами (кровотечение, острая сердечная недостаточность, аллергическая реакция и т. д.), следует уменьшить МОД до появления самостоятельного ды­ хания, а затем осторожно увеличивать вентиляцию для подав­ ления дыхательной активности больного. По возможности применить методы ВВЛ. Ускорить темп инфузий. Если гипо­ тензия сохраняется, показана дозированная инфузия допамина или добутрекса. Последний препарат, кроме своей гемоди­ намической активности, обладает способностью индуцировать секрецию альвеолярного сурфактанта [Лебедева Р. Н. и др., 1994].

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных артерий и яремных вен. Это редкое осложнение, возникающее у больных с трахеостомой, быстро приводящее к смерти. Иногда пред­ вестником кровотечения служит передаточная пульсация трахеостомической канюли.

П р о ф и л а к т и к а . Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание минимального давления в раздувной манжетке, регулярная смена канюль.

Внезапная остановка сердца. При выполнении манипуля­ ций (санация дыхательных путей, смена эндотрахеальной трубки и др.) у больного может произойти внезапная останов­ ка сердца. Как правило, она возникает на фоне сохраняющей­ ся гипоксемии.

П р о ф и л а к т и к а . Своевременное устранение гипоксе­ мии, проведение всех манипуляций, которые могут вызвать углубление гипоксии, под строгим мониторным контролем, с использованием ВЧ ИВЛ.

Л е ч е н и е . Немедленно начинать массаж сердца. Традици­ онную ИВЛ на этот период целесообразно заменить ВЧ ИВЛ.

26.4.Другие осложнения

Убольных, которым длительно, в течение многих месяцев, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газо­ вого алкалоза со смещением рН в щелочную сторону [Попова

Л.М., 1983]. Профилактикой этого осложнения служат отказ от рутинного использования больших величин МОД (см. гла­ ву 23), возможно более ранний переход к методам ВВЛ, пе­ риодическое увеличение аппаратного мертвого пространства.

К редким осложнениям относятся также пневмоперикард, газовая эмболия [Butler B. D. et al., 1986] и желудочные кро­ вотечения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием развития стрессовых эрозий [Зильбер А. П., 1984]. Однако трудно согласиться с К. Geiger и соавт. (1986), счи­ тающими, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают более чем у 40 % больных, которым ИВЛ проводят дольше 3 сут, по нашим наблюдениям, — это осложнение раз­ вивается крайне редко.

У. Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ мо­ гут развиться психические нарушения, вызванные продолжи­ тельным пребыванием в стационаре, невозможностью обще­ ния с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

Некоторые осложнения являются специфическими для чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Если катетер введен на небольшую глубину (3—4 см), при сильном кашле его конец может раз­ вернуться в сторону гортани, в результате чего прекратится вентиляция легких. При этом высокочастотные дыхательные шумы хорошо слышны на расстоянии при открытом рте боль­ ного. Необходимо прекратить ВЧ ИВЛ и либо установить ка­ тетер в правильное положение с помощью бронхоскопа, либо заново произвести катетеризацию.

При случайном выходе конца катетера из трахеи в подкож­ ную жировую клетчатку кислород начинает поступать в по­ следнюю под давлением, приводя к быстро нарастающей эм­ физеме шеи, лица, грудной клетки. Прежде всего необходимо выключить ВЧ-респиратор, восстановить правильную пози­ цию катетера. При выраженной эмфиземе показано введение в подкожную жировую клетчатку игл. Профилактикой этого осложнения является надежная фиксация катетера.

26.5. Осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении искусственной вентиляции легких

Эти осложнения возникают не так уж редко, как об этом сообщается в литературе. Так, J. M. Desmonts (1986) устано­ вил, что нарушения работы анестезиологического оборудова­ ния являются причиной летального исхода в 1 случае на 40 000 анестезий.

Нарушение герметичности дыхательного контура. При тра­ диционной ИВЛ это может произойти вследствие случайного отсоединения респиратора. В таком случае вентиляция легких полностью прекращается, что особенно опасно, если само­ стоятельное дыхание отсутствует или полностью подавлено миорелаксантами или другими препаратами. В процессе ане­ стезии разгерметизация дыхательного контура встречается не реже чем в 7,5 % случаев [Cooper J. et al., 1978]. Электронные системы мониторинга многих параметров и тревоги, которы­ ми снабжены современные респираторы, позволяют избежать наиболее тяжелых последствий разгерметизации [Селезнев М. Н., 1986]. При длительной ИВЛ чаще возникает наруше­ ние герметизма между эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи (выход воздуха из манжетки). Это проявляется сниже­ нием Рпик и МОД (по показаниям волюметра или монитора респиратора). Резко уменьшается экскурсия грудной клетки. Если нарушается герметизм шлангов или внутреннего контура респиратора, при использовании ИВЛ с инспираторной пау­ зой на дисплее монитора, когда датчик установлен непосред­ ственно перед эндотрахеальной трубкой, видно, что во время "плато" кривая потока останавливается не на нулевой линии, а находится ниже нее, что свидетельствует об утечке воздуха дистальнее датчика (рис. 26.1). Кроме того, петля "объемдавление" становится незамкнутой.

П р о ф и л а к т и к а . Тщательная подготовка аппаратуры, постоянный мониторинг давления и дыхательного объема на линии выдоха.

Нарушение проходимости присоединительных элементов,

трубок и канюль. Это осложнение сопровождается значитель­ ным повышением Рпик.. Если больной находится не под дейст­ вием фармакологической депрессии, он становится беспокой­ ным, нарушается его адаптация к респиратору, появляются сокращения вспомогательных мышц.

Э к с т р е н н ы е м е р о п р и я т и я . Необходимо немедлен­ но выпустить воздух из раздувной манжетки (в ней могло об­ разоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или каню­ ли), аспирировать содержимое из дыхательных путей. При не­ обходимости срочно сменить эндотрахеальную трубку. Про­ должив ИВЛ ручным респиратором, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае не­ обходимости сменить респиратор.

Необходимо всегда (!) иметь рядом с больным, которому проводят ИВЛ, ручной респиратор.

Смещение эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли. При недостаточно надежной фиксации трубка может сместиться в один из главных бронхов (чаще в правый). Воз­ никает однолегочная вентиляция с резким возрастанием шун­ тирования справа налево. Для предотвращения этого ослож­ нения мы рекомендуем закреплять интубационные трубки, особенно пластмассовые, не бинтом, как это обычно делают на практике, а достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень ее стояния (см. главу 24).

При плохой фиксации трахеостомической канюли конец ее может выпасть из трахеи в рану. У больного появляется ротоносовое дыхание, а воздух, подаваемый респиратором, выхо­ дит через предохранительный клапан или, что намного опас­ нее, поступает в подкожную жировую клетчатку. Показана срочная ревизия положения канюли.

* * *

До сих пор многие врачи уверены, что ИВЛ обязательно сопровождается осложнениями, в первую очередь бронхолегочными. Иногда это является основанием для протестов про­ тив применения респираторной поддержки или пессимисти­ ческого отношения к ней. Мы считаем такие взгляды глубоко ошибочными. Действительно, процент воспалительных изме­ нений в легких и дыхательных путях у больных с ОДН остает­ ся достаточно высоким. Однако нельзя забывать, что при ин­ тенсивной терапии ИВЛ применяют в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы возникнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или су­ тки без ИВЛ. Кроме того, в последние годы все больше отде­ лений анестезиологии и реанимации оснащается современны-

350

ное начало и правильный подбор параметров ИВЛ, примене­ ние современных методов мониторинга, рациональная инфу­ зионная и лекарственная терапия.

Г л а в а 27 Прекращение респираторной поддержки

Респираторная поддержка необходима больному только до тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоп­ равданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевре­ менности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в клинической практике является преждевременное от­ ключение респиратора. Не зря R. D. Branson и С. G. Durbin (2002) считают, что респираторную поддержку чаще прекра­ щают по желанию клинициста, а не потому, что она уже не нужна пациенту. Несвоевременное "отлучение" от ИВЛ легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия.

Можно в целом согласиться с В. А. Гологорским и соавт. (1995), которые выделяют три главные причины зависимости больного от респиратора:

—продолжающаяся дыхательная недостаточность;

—недостаточность дыхательных мышц в результате их ус­ талости и атрофии, недостаточного питания, электролит­ ных расстройств, нарушений нервно-мышечной проводи­ мости и т. д.;

—психологический дистресс.

Второму фактору — функции дыхательных мышц — в на­ стоящее время придают большое значение. Во время ИВЛ мышцы не выполняют работу, т. е. находятся в бездействии, что быстро приводит к развитию в них атрофических процес­ сов. Этому наряду с перечисленными выше факторами спо­ собствует применение кортикостероидов, а в еще большей степени — миорелаксантов [Laetherman J. W. et al., 1996]. Кроме того, главная мышца вдоха — диафрагма во время ИВЛ находится в неблагоприятных условиях: раздуваемые изнутри легкие смещают ее книзу и уплощают. В результате уменьша­ ется длина ее мышечных волокон и снижается эффективность их сокращения.

При переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию на дыхательные мышцы ложится большая нагрузка по обеспе­ чению дыхания, с которой они могут не справиться. Неред­ ко вначале в течение нескольких часов функция мышечного аппарата достаточна для выполнения работы дыхания, одна­ ко затем проявляется его усталость и развивается вентиляци­ онная недостаточность. Этот процесс усугубляется тем, что очень часто респираторную поддержку начинают прекращать в условиях неполной ликвидации нарушений механических свойств легких, поэтому дыхательные мышцы выполняют увеличенную работу. Кроме того, в процессе "отлучения" от ИВЛ нередко больной некоторое время дышит через контур респиратора без какой-либо вентиляторной поддержки. Соз­ дающееся при этом инспираторное сопротивление крайне неблагоприятно сказывается не только на механических свойствах легких, но и на состоянии мышц вдоха [Zakinthinos S. G. et al., 1995].

Проявлением слабости или усталости дыхательных мышц могут явиться не только гиповентиляция и неспособность больного создать достаточное разрежение в замкнутой маске, но и учащение дыхания при сниженном дыхательном объеме, удлинение фазы вдоха, дискоординация движений мышц вдо­ ха и выдоха [Karagianes Т. С, 1994].

Однако выраженные нарушения функции дыхательных мышц проявляются в основном после длительной ИВЛ, про­ должающейся недели и месяцы, если нет какого-либо факто­ ра, непосредственно воздействующего на механизмы нервномышечной передачи возбуждения. По нашему мнению, наи­ более часто встречается первая причина затруднения прекра­ щения респираторной поддержки — сохраняющаяся дыха­ тельная недостаточность.

Прекращение респираторной поддержки включает две важ­ ные составляющие: определение готовности больного к отклю­ чению респиратора и выбор методики постепенного перевода пациента на самостоятельное дыхание [Epstein S. К., 2002].

27.1. Условия безопасного прекращения респираторной поддержки

Начинать прекращение ИВЛ можно только при значитель­ ном регрессе основного патологического процесса, вызвавше­ го нарушения дыхания, особенно бронхолегочной ОДН. Од­ нако не обязательно, чтобы к этому времени причина дыха­ тельной недостаточности была уже полностью устранена. Та­ кие шаги, как уменьшение ПДКВ и объема вентиляции, воз­ можны лишь постольку, поскольку это позволяет респиратор­ ная готовность пациента [Kuhlen R. et al., 2000].

Необходимо ликвидировать выраженную гиповолемию и

грубые нарушения метаболизма, обратить особое внимание на полноценную нутритивную поддержку пациента перед нача­ лом "отлучения" от респиратора и во время этого процесса. Показано, что прекращение респираторной поддержки проте­ кало успешнее при калорийности питания 2000—3000 ккал/сут, чем при 400 ккал/сут [Bassili H. R., Deitel M., 1981; Laaban J. P., 1985]. Недостаток содержания калия, кальция, фосфатов и магния затрудняет переход к спонтанному дыханию [Золотокрылина Е. С, 1974; Molloy D. W. et al., 1984; Aubier M. et al., 1985], а также сохранение как метаболического [Fitts R. H., Hollozy О., 1976], так и респираторного ацидоза [Schader J. H. et al, 1985; Ely E. W. et al., 2000].

В процессе "отлучения больного" от респиратора происхо­ дит повышение сердечного выброса, и это даже считается предпосылкой успешного прекращения ИВЛ, так как у паци­ ентов, у которых этот процесс происходит с трудом, такого возрастания сердечного выброса не наблюдается. Некоторые авторы рекомендуют даже оптимизировать работу сердца во время прекращения респираторной поддержки, что иногда может потребовать применения препаратов положительного инотропного действия [Lemaire F., 1993].

Прекращение ИВЛ является ТОУДНЫМ делом также у боль­ ных с увеличением как, например, при повы­ шенной температуре тела и прежде всего при септическом синдроме. В таких ситуациях следует сначала добиться сниже­ ния температуры до такой степени, чтобы сделать невозмож­ ным резкий рост метаболических потребностей.

Очень важным условием успешного прекращения ИВЛ яв­ ляется возможность снизить Fi02 до 0,35—0,4, а также умень­ шить частоту дыхания до 12—14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору. Невозможность умень­ шить Fi02 не является противопоказанием для перехода к ме­ тодам ВВЛ, но начинать проводить их рекомендуется с кон­ центрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 5— 10 % выше, чем было при ИВЛ.

Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ, особенно если нет возможности применить какой-либо из методов ВВЛ, — весьма ответственный момент. Даже после относительно кратковременной ИВЛ отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики — повышение сосудистого сопротивления в малом круге крово­ обращения, увеличение венозного шунта в легких. На 21 — 55 % возрастает потребление кислорода за счет не только включившихся в работу дыхательных мышц, но и увеличенно­ го другими органами и системами [Николаенко Э. М. и др., 1989; Еременко А. А., Новиков Т. А., 1990]. Изменения сердечного выброса могут носить двоякий характер. У боль­ ных с нормодинамическим типом кровообращения сердечный

выброс повышается, при гипердинамическом типе — не изме­ няется. Однако при последнем типе возрастает тканевая экс­ тракция кислорода и снижается Pv02, что свидетельствует о невозможности дальнейшей активизации функции сердечно­ сосудистой системы [Еременко А. А., Новиков Г. А., 1990]. Особенно неблагоприятно сочетание низкого сердечного вы­ броса со снижением ЖЕЛ [Вихров Е. В., 1986]. Таким обра­ зом, при переходе к самостоятельному дыханию предъявляют­ ся повышенные требования к кардиореспираторной системе. В период прекращения ИВЛ больной нуждается не в мень­ шем, а, может быть, даже в большем внимании и контроле.

Общепризнанно, что намного безопаснее "отлучать" боль­ ного от респираторной поддержки через период ВВЛ, посте­ пенно передавая нагрузку работы дыхания от респиратора на дыхательные мышцы пациента. Применение таких методов ВВЛ, как вентиляция с поддержкой давлением (ВПД — см. главу 13), синхронизированная перемежающаяся принуди­ тельная вентиляция легких (СППВЛ — см. главу 15), двухфаз­ ная вентиляция легких (ДФВЛ — см. главу 9) и высокочастот­ ная струйная ВВЛ (см. главу 10), значительно упрощает и об­ легчает прекращение ИВЛ (но не сокращает время, необходи­ мое для безопасного перехода к самостоятельному дыханию!). То же относится к способу самостоятельного дыхания с по­ стоянно положительным давлением в дыхательных путях (СДППД — см. главу 16), который является как бы послед­ ним шагом к прекращению ИВЛ. Эти методы дают возмож­ ность больному перейти на самостоятельное дыхание посте­ пенно, и нагрузка на дыхательные мышцы и систему гемоди­ намики также возрастает постепенно. Методика постепенного прекращения ИВЛ подробно изложена в упомянутых главах.

Если ИВЛ, начатая в связи с дыхательной недостаточно­ стью, а не общей анестезией, продолжалась менее 24 ч, чаще всего ее можно прекратить одномоментно. Условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор, являются:

—восстановление ясного сознания;

—полное прекращение действия миорелаксантов (в после­ операционном периоде) и других препаратов, угнетающих дыхание;

—Sa02 не ниже 95 % и Ра02 не ниже 80 мм рт.ст, при Fi02 не выше 0,4 (PaО2/FiО2 не менее 200);

—стабильная гемодинамика не менее 2 ч без инотропной поддержки или при минимальной скорости инфузии допамина или добутамина (< 5 мкг/кг/мин), пульс реже 120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без применения диуретиков;