5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Вышеперечисленные биологические дефекты могут быть обнаружены с помощью специальных сложных методов обследования, которые редко выявляются в клинической практике. Однако наличие тех или иных биологических дефектов можно предположить при наличии астмы у родственников.

Доказательством влияния среды на риск развития клинических проявлений астмы или, по крайней мере, время начала проявлений и их выраженность, служит высокая частота БА в районах с высоким содержанием аэрополютантов и у лиц, вдыхающих полютанты в силу профессии (шахтеры, работники цементных заводов) или вредной привычки (курильщики).

К средовым факторам, способствующим фенотипическому проявлению склонности к бронхоспастическим реакциям, относят аэрополютанты, вызывающие раздражение и воспаление бронхиального дерева – например, компоненты смога. Наиболее распространенные полютанты – это окись углерода, диоксиды серы и азота, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина.

Патогенез БА

БА по своей сути – хронический воспалительный процесс.

Обострения БА возникают эпизодически, но воспаление поддерживается постоянно. «Провокаторы» этого воспалительного процесса – т.е. факторы, способствующие его обострению, называют триггерами. К триггерам относятся: вирусная инфекция; аллергены клещей домашней пыли, тараканов, шерсти животных, пыльцы растений, плесени; табачный дым; запыленный воздух; физическая нагрузка; эмоциональные потрясения; химические раздражители.

В настоящее время лучше всего изучены патогенетические механизмы аллергической (атонической) бронхиальной астмы, которые реализуются по первому типу аллергических реакций (анафилактический или реагиновый механизм) в соответствии с классификацией

Gell и R.A.Coombs (1975).

При этом различают 4 фазы развития заболевания: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную.

Виммунологической фазе первое проникновение аллергена в организм через дыхательные пути вызывает его захват, расщепление и соответствующую обработку (процессинг) макрофагом, который в дальнейшем передает информацию Т-лимфоцитам, активируя субпопуляцию Т-лимфоцитов-хелперов — Th2. Активированные Th2 продуцируют ряд цитокинов, в том числе интерлейкины 4, 5, 6, вызывающие стимуляцию, пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов и переключающие синтез иммуноглобулинов в В- лимфоцитах на IgE и IgG4. Синтезированные IgE и IgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии первого (тучных клеток и базофилов) и второго порядка (эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов) с помощью клеточных Fc-рецепторов, завершая процесс сенсибилизации организма к данному аллергену. Наряду с этим процессом тормозится функция субпопуляции Т- лимфоцитов-хелперов — Thl, секретирующих γ-интерферон, который тормозит синтез реагинов В-лимфоцитами. Основная масса тучных клеток и базофилов расположена в подслизистом слое бронхиальной стенки. При стимуляции аллергеном их количество увеличивается в 10 раз.

Впатохимической фазе при повторном введении аллергена в организм больного наступает взаимодействие этого аллергена с антителами на поверхности клеток-мишеней аллергии, приводя к их активации и дегрануляции с выделением большого количества медиаторов воспаления. Из тучных клеток выделяется гистамин, лейкотриены 4-й серии (LT С4, LT D4, LT Е4), простагландин D2, интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейтрофильный и эозинофильный хемотаксический факторы, тромбоцитактивирующий фактор. Дегрануляция базофилов сопровождается выделением гистамина, лейкотриена D4,

эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов, тромбоцитактивирующего фактора, гепарина, калликреина.

Патофизиологическая фаза сопровождается бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки, инфильтрацией стенки бронхов клеточными элементами, гиперсекрецией слизи, обусловленными действием медиаторов воспаления. В патофизиологической фазе различают раннюю и позднюю астматическую реакции.

Ранняя астматическая реакция проявляется развитием бронхоспазма, клиническим эквивалентом которого является начало приступа удушья. Начинается она через 1—2 мин после контакта с аллергеном, достигает максимума на 15-20-й минуте и продолжается около двух часов. Основными клетками, которые принимают участие в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы.

Поздняя астматическая реакция начинается через 4—6 ч после контакта с аллергеном. Максимум физиологичных проявлений наступает на 6-8-й час. Общая продолжительность реакции — 8—12 ч. Основными ее патофизиологическими проявлениями являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи, нарушения микроциркуляции, повреждение бронхиального эпителия, формирование гиперреактивности бронхов. В развитии поздней астматической реакции принимают участие эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые накапливаются в бронхах под действием медиаторов воспаления и цитокинов.

Сокращение мускулатуры бронхов – бронхоспазм – происходит под влиянием ионов кальция, а это, в свою очередь, регулируется активностью вегетативной нервной системы

игуморальными факторами. Повышение тонуса симпатической НС способствует бронходилатации, повышение тонуса парасимпатики приводит к бронхоконстрикции. Помимо холин- и адренергических рецепторов в бронхах имеется еще около 17 видов рецепторов к медиаторам неадренергической нехолинергической нервной системы, возбуждение которых обладает также противоположными эффектами на бронхи.

От соотношения количества биологически активных веществ (БАВ) - медиаторов, действующих на все эти рецепторы, и зависит конечный эффект. Соотношение этих веществ, в свою очередь, зависит от активности ЦНС, местного воздействия на бронхи, соотношения в крови гормонов эндокринных желез, влияющих как на выработку БАВ, так

ина чувствительность рецепторов к ним, и во многом – от наследственно обусловленных особенностей метаболизма клетки, определяющих выработку всех перечисленных БАВ, гормонов, медиаторов. Последнее и составляет суть наследственной предрасположенности к персистенции воспаления и развитию бронхоспазма, а также появлению и других механизмов бронхиальной обструкции. В результате нарушения соотношения медиаторов развивается сверхчувствительность всей бронхиальной стенки – гиперреактивности (гладкой мускулатуры, слизистых желез, бокаловидных клеток и сосудов), приводящая к бронхиальной обструкции по нижеперечисленным механизмам.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности следующие:

1 - чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов.

2 - Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов.

3 - Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов.

4 - Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

В результате гиперреактивности в ответ на стимул развивается сужение дыхательных

путей при БА, имеющее 4 основных механизма:

1 – спазм гладких мышц бронхов – главный наиболее быстро развивающийся механизм сужения 2 – отек стенки бронха – обусловлен повышенной проницаемостью сосудов, в рамках

воспалительного ответа ().

3 – гиперсекреция слизи и образование слизистых «пробок» 4 – ремоделирование стенки бронха

Суть ремоделирования заключается в следующем: В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, даже до начала клинических проявлений заболевания; его выраженность может уменьшаться под действием лечения. Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии и гиперплазии. Под действием факторов роста отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха. Гиперсекреция слизи обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.

Особенности патогенеза, т.е. совокупность факторов, определяющих фенотипическое проявление генетической предрасположенности, у конкретного больного, характерны для определенных патогенетических форм БА, диагностика которых позволяет найти индивидуальный подход к больному, хотя и не указывается при формулировке диагноза по требованиям последней классификации.

Основные патогенетические формы астмы (по Федосееву) выделяют при наличии выраженного преобладания какого-либо звена патогенеза по сравнению с другими.

1 - Аллергическая форма БА

Воспалительный процесс в бронхах и бронхоспазм провоцируется медиаторами аллергического воспаления, выделяющимися в ответ на повторное введение аллергена в организм любым путем (чаще – вдыхание аллергена, реже – прем в пищу, введение в\м или в\в, проведение скарификационных проб).

2 - Аспириновая астма.

Большинство бронхоконстрикторных и бронхосуживающих веществ (ЛТ - лейкотриены, ПГ - простагландины) образуются из АА (арахидоновой кислоты) по двум путям – ЦОГ и ЛОГ-пути (по названию ферментов, определяющих метаболизм арахидоновой кислоты – циклооксигеназа и липооксигеназа). НПВС угнетают ЦОГ-путь, в котором образуются бронходилатирующие вещества, а ЛОГ путь, где образуются ЛТ, усиливающие бронхоспазм, остается открытым, и при наследственной предрасположенности к его преобладанию развивается бронхоспазм.

3 – Холинергический вариант БА

Все, что способствует активации цГМФ через холинергические пути: повышенный тонус блуждающего нерва или повышение количества холинергических нервов в бронхах с выделением большого количества ацетилхолина (АХ), пониженной активностью холинэстеразы, разрушающей АХ, повышенная чувствительностью рецепторов АХ на клетках воспаления и гладкомышечных клетках бронхов, клетках бронхиальных желез, что сопровождается выраженной гипер- и дискринией.

4 – Выраженный адренергический дисбаланс

Преобладание числа альфа-адренорецепторов или их повышенная активность (бронхоконстрикция) над бета-рецепторами (дилатация бронхов).

5 – Нервно-психический вариант

При этом варианте эмоции способствуют нарушению тонуса ПСНС, а также приводят к стимуляции ирритативных рецепторов бронхов внезапным кашлем, смехом, чиханием, плачем.

6 – Дизовариальный вариант

Связан со снижением в крови уровня прогестерона (бронходилатирующий эффект за счет стимуляции бета-2-рецепторов бронхов) во 2 фазе менструального цикла и повышением – эстрогенов (бронхоспазм за счет ингибирования ХЭ и повышения уровня АХ, стимуляции секреции слизи, усиления высвобождения гистамина, снижения активности бета-2- рецепторов бронхов).

7 – Глюкокортикоидный вариант

Развивается при уменьшении чувствительности или количества в бронхах рецепторов к кортизолу, при повышенном его связывании с белками плазмы, при нарушении его синтеза в надпочечниках (шпоксия, интоксикации, опухоли и т.д.). Это приводит к снижению бронходилатирующих влияний ГК на бронхи. ГК в норме тормозят дегрануляцию тучных клеток и выделение гистамина, ЛТ и др. медиаторов аллергии и воспаления, повышают количество и активность бета-рецепторов бронхов, подавляют процессы фиброзообразования в бронхиальной стенке и секрецию бронхиальных желез.

8- Инфекционно-зависимая астма

Персистенция инфекционного агента на слизистой бронхов приводит к повреждению эпителия бронхов с утратой секрецуии бронхорелаксирующих факторов и продукцией провоспалительных медиаторов, гемофильная палочка непосредственно синтезирует гистамин, под влиянием АГ бактериальной стенки происходит высвобождение медиаторов аллергии и воспаления, активация комплемента, вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха формируется воспалительный инфильтрат, который является источником медиаторов аллергии замедленного типа и немедленного типа.

Клинические проявления БА

Классическое описание «эпизода» («приступа») БА имеет три периода:

1.Аура

2.Разгар приступа

3.Разрешение приступа

Период предвестников (Аура) – наступает за несколько часов (минут) до появления первых признаков бронхоспазма и характеризуется аллергическими реакциями внелегочной локализации (вазомоторный ринит – обильное отделение водянистого секрета из носа, чихание, зуд глаз и кожи, отек Квинке) головными болями, увеличением диуреза, изменениями настроения.

Разгар приступа начинается с появления ощущения нехватки воздуха, сдавления в груди, и нарастает до выраженной экспираторной одышки. Эти симптомы обусловлены пароксизмальным бронхоспазмом, который приводит к острой эмфиземе легких, острой дыхательной недостаточности, острой легочной гипертензии, развитию острого легочного сердца.

Приступ БА может осложниться развитием спонтанного пневмоторакса, который часто бывает клапанным. Эти состояния относят к жизнеугрожающим, помощь таким пациентам оказывается хирургами и реаниматологами.

Разрешение приступа связано с уменьшением выраженности бронхоспазма, в связи с чем наблюдается отхождение мокроты, - как правило, вязкой, стекловидной.

Поскольку БА – хроническое заболевание, воспалительный процесс при БА персистирует и приводит с течением времени к необратимым изменениям органов дыхания – эмфиземе, пневмосклерозу.

Эти процессы сопровождаются формированием хронической дыхательной недостаточности (с прогрессированием с годами ее степени выраженности), хронической легочной гипертензии, развитием хронического легочного сердца (компенсированного- субкомпенсированного-декомпенсированного).

Основные синдромы при БА (проявления)

•Повышенная реактивность бронхов

•Бронхиальная обструкция

•Воспаление дыхательных путей, внутрибронхиальная инфекция

•Вегетативные расстройства

Осложнения (тоже синдромы)

*Эмфизема легких (острая и хроническая)

*Дыхательная недостаточность (острая и хроническая)

*Легочная гипертензия (острая и хроническая)

*Легочное сердце (острое и хроническое)

*Пневмоторакс

*Ателектаз

*Астматическое состояние

Развитие БА и течение заболевания. Классификация БА.

Бронхиальная астма – заболевание, первые клинические проявления которого могут появиться в любом возрасте, однако типично начало ее у молодых людей, часто – с детского возраста, в период гормональных перестроек.

Клинически выраженной бронхиальной астме предшествует наличие биологических дефектов, которые можно предположить при наличии аллергических заболеваний или БА у родственников пациента.

У 20-40 % пациентов при анализе анамнеза можно выделить четкий период предболезни.

Кпредболезни, характерной для БА, можно отнести:

•Острые, рецидивирующие или хронические неспецифические заболевания бронхов

илегких с явлениями обратимой обструкции

•Внелегочные проявления аллергии у самого больного (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, отек Квинке, мигрень)

•Эозинофилия в крови или мокроте Началом клинически выраженной бронхиальной астмы (КВБрА) является

момент появления первого приступа бронхоспазма, имеющего характерную картину в виде приступа экспираторного удушья при классической картине или в виде «эквивалентов» астмы, т.е. менее типично протекающих проявлений пароксизмального обратимого бронхоспазма – кашля, дискомфорта в груди, свистящего дыхания.

Ремиссия БА – фаза БА, при которой в течение определенного времени наблюдается постоянство уровня выраженности симптомов (их частоты, тяжести и стабильность параметров функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ и т.п.). В соответствии с этими параметрами, отражающие степень хронической дыхательной недостаточности в ремиссию, определяется степень тяжести течения БА.

Т.к. течение БА – непрерывно прогрессирующий по тяжести поражения органов дыхания (прежде всего) процесс, то условно его поделили на степени тяжести течения. С течением времени прогрессирование воспалительного процесса в дыхательной системе у пациента приводит к все более тяжелому течению астмы. В зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяли четыре степени тяжести БА: интермиттирующую, легкую персистирующую, персистирующую БА средней тяжести, тяжелую персистирующую.

Тяжесть течения астмы определяется по частоте дневных и ночных приступов астмы в период ремиссии, в совокупности с инструментальными показателями - показателями функции внешнего дыхания в период ремиссии. Это отражает представление о степени выраженности необратимых изменений и степени выраженности активного воспалительного процесса.

Характеристика основных синдромов дана в таблице ниже:

Каждая степень тяжести условно представляет собой этап течения болезни на определенном уровне структурных и функциональных нарушений в системе органов дыхания, которым, безусловно, соответствуют определенные изменения в других системах – прежде всего в сердечно-сосудистой системе, в крови. На каждом этапе можно отдельно выделить этапы обострения и этапы ремиссии.

Таблица 1 - Определение степени тяжести течения БА

Легкое эпизодическое (легкая интермиттирующая астма)

Наличие одного из признаков, относящихся к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.

В последних рекомендациях по БА (пересмотр 2011 года) предложена классификация, основанная на оценке степени контроля заболевания: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от особенностей течения самой болезни, но и от степени индивидуальной восприимчивости к принимаемому лечению каждого конкретного пациента, которая может варьировать в течение месяца-года.