5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ

уточнить, что задние нижние медиастинальные грыжи справа наблюдаются в 2 раза чаще, чем левые, причем обычно располагаются кпереди от нисходящей аорты и лишь в редких случаях позади нее. В связи с тем что объемные уменьшения легких вследствие ателектаза и цирроза чаще встречаются у взрослых, особенно пожилого возраста, удельный вес медиастинальных грыж в этом возрасте значительно выше, чем у детей.

Неожиданными оказались статистические данные относительно сравнительной частоты верхнепередних и задних медиастинальных грыж, полученные при помощи поперечной компьютерной томографии. Вопреки сложившемуся мнению о преобладании грыж, образующихся на уровне ретростернального пространства, исследование с использованием аксиальной проекции показало, что они встречаются в 4 раза реже задних. В связи с тем что последние обычно имеют очень небольшие размеры (диаметр редко превышает 3—4 см), они редко выявляются на обзорных снимках. В 25% случаев имеет место сочетание передних и задних грыж, причем в 14% речь идет о задневерхних грыжах [A. Dux, 1977]. На'иболее часто встречающиеся тракционные медиастинальные грыжи выявляются наиболее демонстративно в фазе вдоха, в связи с чем их именуют инспирационными грыжами. Пульсионные грыжи хорошо видны в фазе выдоха (экспирационные грыжи).

Рентгенологическая картина медиастинальных грыж достаточно характерна, но это касается в основном крупных передних грыж. На обзорных снимках цирротически измененная легочная ткань, плевральные шварты и тем более затемнение, обусловленное ателектазом, часто наслаиваются на изображение грыжи и, если ее размеры невелики, перекрывают его. Крупные верхнепередние медиастинальные грыжи образуют полуокруглые или полуовальные просветления, выпуклой границей обращенные в сторону противоположного легочного поля. На фоне этого просветления виден легочный рисунок, образованный сосудами выбухающего легкого. Если имеется пневмоторакс, то легочный рисунок представляется обедненным, так как он образован сосудами только контралатерального легкого. Контуры грыжи хорошо выражены, ибо сформированы медиастинальной плеврой, нередко утолщенной из-за воспалительных изменений. В боковой проекции ретростернальное пространство расширено, сосудистый пучок оттеснен кзади.

Большую помощь в подтверждении диагноза оказывает томография в прямой проекции. Ликвидируя суммацию тени грыжи со спавшимся легким, это исследование позволяет уточнить субстрат образовавшегося просветления на фоне средостения и за его пределами (рис. 8.17).

В трудных для диагностики случаях демонстративная картина наблюдается на бронхограммах и ангиограммах легких. На этих снимках хорошо видны соответственно бронхи и сосуды, переходящие из одной половины грудной полости в другую в со-

311

Рис. 8.17. Обзорная рентгенограмма. Медиастинальная грыжа.

ставе выбухающей части легкого. Кроме того, бронхографическое исследование на стороне грыжи в большинстве случаев способствует выяснению причины спадения легкого (обтурация крупного бронха при опухоли, деформация ряда бронхов при хронической пневмонии, бронхоэктазы со сближением бронхиальных ветвей, обеднение бронхиального дерева при гипоплазии и т. д.).

Как и другие подобные образования, медиастинальные грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. Длительно существующие грыжи, особенно при хронических воспалительных процессах, часто становятся фиксированными плевральными швартами и обратного их развития не наблюдается. Напротив, при спадении легкого, обусловленном закупоркой бронха инородным телом или опухолью, успешное лечение может привести к расправлению пораженного легкого и ликвидации грыжи. Как уже указывалось, небольшие медиастинальные грыжи, особенно задние, при обычном исследовании часто не выявляются; методом выбора является поперечная компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику медиастиналвных грыж приходится проводить с воздушны ΜΗ кистами, осумкованным медиастинальным пневмотораксом, буллезной эмфиземой, вздутой

312

долей непарной вены, эмболией ветвей легочной артерии, гипоклазией легкого или доли, стенозом легочной артерии, расширением пищевода при ахалазии кардии или другом длительном нарушении его проходимости. Наряду с анамнестическими и клиническими данными, имеющими в этом случае особенно большое значение, следует учитывать и чисто рентгенологические симптомы.

Воздушная киста и другие полостные образования, например каверны, проявляются кольцевидной тенью, в то время как медиастинальная грыжа образует дугообразную линейную тень, основание которой примыкает к срединной тени. При осумкованном пневмотораксе гомолатеральное легкое находится на месте. На его фоне легочный рисунок отсутствует. В боковой проекции ретростернальное пространство не расширено или увеличено незначительно. Буллез'ная эмфизема не имеет четкой дугообразной границы. На ее фоне видна ячеистая структура, нет радиальной картины легочного рисунка. При вздутой доле непарной вены противоположное легкое не смещено, загрудинное пространство не расширено. Эмболия ветвей легочной артерии, гипоплазия легочной доли, как и стеноз легочной артерии, не отграничены четко от здорового легкого. Расширенный пищевод отличается уровнями жидкости на его фоне. В трудных для диагностики случаях приходится использовать дополнительные методики: бронхографию, ангиопульмонографию, контрастирование пищевода, поперечную компьютерную томографию.

8.5.2. ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ (ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ)

Под термином «эмфизема средостения, или пневмомедиастинум» понимают наличие газа в клетчатке средостения. В отличие от диагностического пневмомедиастинума речь идет о спонтанном или в некоторых случаях ятрогенном, т. е. вызванном врачебным вмешательством, явлении. У новорожденных газ может оказаться в средостении вследствие порока развития трахеи или бронхов либо в результате родовой травмы. У детей, подростков, а иногда и у взрослых встречается эмфизема средостения, обусловленная поступлением воздуха по интерстициальным путям через ворота легких. Причиной этого является спонтанный разрыв альвеол при обструктивном заболевании бронхов, вызывающий интерстициальную эмфизему легких. У взрослых интерстициальная эмфизема наблюдается при тяжелой бронхиальной астме. По данным М. Macklin и С. Macklin (1944), подобный механизм в 1—2% случаев имеет место и у новорожденных без признаков пороков развития или родовой травмы. Возникшая таким образом эмфизема средостения обычно бессимптомна и разрешается самостоятельно.

У взрослых причиной эмфиземы средостения в большинстве случаев является травма, приводящая к разрыву легкого и плевры, трахеи и крупных бронхов, пищевода. В мирное время это

313

чаще всего закрытая травма, например при автомобильных авариях, с переломом ребер и разрывом трахеи или отрывом главного бронха. Во время войны проникающие ранения грудной клетки часто сопровождались развитием эмфиземы средостения. Другими причинами этого явления бывают повреждения пищевода при эзофагоскопии, трахеи или крупного бронха при бронхоскопии, расхождение швев после операций, распадающиеся опухоли, перфорация язвы или дивертикула пищевода и т. п. В отделениях интенсивной терапии,- признаки эмфиземы средостения изредка наблюдаются после неудачной пункции подключичной вены. Газ может оказаться в средостении после наложения П'невмоперитонеума и пневморетрсперитонеума, так как и силу физических свойств он свободно проходит через отверстия диафрагмы.

Клинически эмфизема средостения наиболее часто характеризуется болью и чувством тяжести за грудиной, одышкой, цианозом, страхом, бледностью, возбуждением. Появление этих симптомов и степень их выраженности зависят от количества газа, места его максимального скопления и наличия сопутствующих повреждений.

Рентгенологическое исследование — основной метод диагностики эмфиземы средостения. Прямым рентгенологическим признаком этого патологического состояния является наличие светлых полосок, окаймляющих сердце, аорту, пищевод, трахею и другие анатомические формации. В боковой проекции сердце отделено от грудины светлой полоокой газа. При большом количестве газа оно отграничено светлой каймой и от диафрагмы вследствие проникновения газа в так называемое пространство Порталя, расположенное между сердцем и грудобрюшной преградой.

Наибольшее количество газа скапливается в тех отделах средостения, где содержится много рыхлой клетчатки, а именно в ретростернальном и ретрокардиальном отделах, что, естественно, определяется в боковой проекции. На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, наибольшее скопление газа обычно наблюдается в непосредственной близости от источника его поступления. Так, при разрыве трахеи основное скопление воздуха определяется в паратрахеальном пространстве, разрыв правого главного бронха проявляется высокой прозрачностью справа от срединной тени на уровне II—III ребра и т. п.

Таким образом, локализация максимального количества газа имеет определенное диагностическое значение. В большинстве случаев при больших скоплениях газа в средостении отмечается его выход через верхнюю апертуру грудной клетки в мягкие ткани шеи, лица, черепа, грудной клетки. Расслоение мышц проникающим воздухом придает рентгенологической картине своеобразный характер (рис. 8.18). В некоторых случаях газ проникает в ткани брюшных стенок и даже в мошонку. Если в области верхней апертуры грудной клетки располагается круп-

314

Рис. 8.18. Обзорная рентгенограмма. Травматическая эмфизема средостения, обусловленная разрывом левого главного бронха.

ное объемное образование, обтурирующее это отверстие (например, зоб), то воздух не выходит из средостения и эмфизема мягких тканей не развивается.

Анализ рентгенологической картины при выходе воздуха из средостения показывает, что явление, которое в клинике получило название подкожной эмфиземы, в действительности следует именовать эмфиземой мягких тканей, так как большая часть воздуха скапливается между мышцами, а не в подкожном пространстве. Термин «подкожная эмфизема», возникший до появления рентгенологического исследования, отражает ощущения врача, пальпирующего кожные покровы в месте скопления воздуха, но не истинное распределение последнего. Это относится не только к воздуху, проникающему в мягкие ткани извне, но и к газу, образующемуся в них, в частности, при газовой гангрене. Следует иметь в виду, что небольшие количества воздуха в средостении

315

одного из главных бронхов наступает ателектаз соответствующего легкого, часто проявляющийся затемнением и уменьшением площади легочного поля и смещением органов средостения в больную сторону.

Кроме установления диагноза эмфиземы средостения, попытки определить ее патогенез, выяснения наличия и характера со-

расстояние между отслоенной медиастинальной плеврой и сер- дечно-сосудистым массивом в месте наибольшего скопления воздуха, а через определенный срок, зависящий от состояния больного, измерения производятся повторно при строгом соблюдении аналогичных технических условий. Увеличение расстояния, свидетельствующее о продолжающемся проникновении воздуха в медиастинальное пространство, должно приниматься во внимание при решении вопроса о лечебной тактике. В случаях, когда воздух скапливается по обе стороны сердечного массива, при первичном и повторных исследованиях определяют ширину всего средостения — от правой медиастинальной плевры до левой.

Дифференциальная рентгенодиагностика эмфиземы средостения обычно не вызывает больших трудностей. Сложнее уточнить

фии. Последняя, в частности, в ряде случаев позволяет выявить культю бронха с поперечной линией отрыва, что, как правило, требует срочной операции. Если повреждений ребер и воздухоносных путей нет, то необходимо проверить состояние пищевода, разрыв которого может быть причиной эмфиземы средостения. С этой целью применяется эзофагография, желательно с использованием водорастворимых контрастных препаратов типа гастрографина.

Быстрое увеличение количества газа в средостении и развитие напряженной эмфиземы чаще являются следствием разрыва трахеи или бронха. В таких ситуациях нередко приходится при-

316

менять пробную торакотомию с целью избежать тампонады сердца или острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

При наличии эмфиземы средостения неясного происхождения нужно помнить, что в ряде случаев это состояние может вначале не внушать опасений, а в дальнейшем привести к тяжелым осложнениям, поэтому подобных больных следует оставлять под наблюдением.

8.S.3. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Острое, в частности гнойное, воспаление клетчатки средостения вызывает появление просветлений на фоне срединной тени в стадии прорыва в один из полых органов, расположенных в данной области (трахея, бронх, пищевод), или прорыва через грудную; стенку с образованием свищей. Проникновение воздуха приводит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении. Над горизонтальными уровнями видны прозрачные участки различных размеров; верхние границы воздушных пузырей часто имеют полуокруглую или дугообразную форму (рис. 8.19). Иногда имеются всего один пузырь и, соответственно, один горизонтальный уровень.

Количество воздуха зависит от ширины отверстия, через которое средостение сообщается с полым органом или внешней средой. В большинстве случаев оно невелико; основное пространство средостения занято экссудатом. В связи с этим на фоне

Рис. 8.19. Обзорная рентгенограмма. Острый гнойный медиастинит со спонтанным прорывом через пищевод и трахею. Вскрытие.

317

Рис. 8.20. Рентгенограммы в боковой проекции. Опорожнившиеся кисты средостения.

а — бронхолегочная киста; б — дермоидная киста.

срединной тени не видно светлой каемки вокруг сердца и аорты, нет ретростернального и ретрокардиального расширения и других признаков эмфиземы средостения. Все эти отличительные рентгенологические признаки наряду с клинической картиной тяжелого гнойного процесса позволяют дифференцировать гнойный медиастинит от эмфиземы средостения.

8.5.4. ОПОРОЖНИВШИЕСЯ КИСТЫ

•

При частичном иди*' полном опорожнении нагноившихся кист, располагающихся, э средостении, на однородном фоне срединной тени появляются просветления, в ряде случаев затрудняющие дифференциальную диагностику. Чаще всего этими просветлениями являются бронхогенные и дермоидные кисты. Эхинококковые кисты встречаются в этой области редко; энтерогенные и целомические кисты редко нагнаиваются и, соответственно, редко опорожняются. В большинстве случаев речь идет о частичном опорожнении бронхогенных и дермоидных кист; полное опорожнение с исчезновением жидкости — исключение.

Рентгенологическая картина опорожнившихся кист довольно характерна. В прямой проекции на фоне срединной тени на су-

318

Рис. 8.21. Рентгенограмма пищевода. Расширение и деформация пищевода при длительной ахалазии пищеводно-желудочного перехода.

перэ-кспонированных рентгенограммах обнаруживается хорошо очерченный воздушный пузырь, отграниченный снизу горизонтальным контуром, образованным жидкостью, которая содержится в кисте. Остальные очертания воздушного пузыря также хорошо выражены; они образуют дугу, замкнутую горизонтальным уровнем. При исследовании в боковой проекции дермоидную кисту можно отличить от бронхогенной: первая располагается, как правило, в переднем средостении, вторая — в пространстве Гольцкнехта (рис. 8.20, а,б). При изменении положения тела уровень жидкости остается горизонтальным. На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах часто выявляется обызвествление стенок этих кист, что в еще большей степени облегчает дифференциальную диагностику.

8.5.5. ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА

При значительном расширении пищевода, обусловленном ахалазией кардии, рубцовым сужением после ожогов и некоторых других патологических процессов, однородность тени средосте-

319

Дифференциально диагност ические признаки

Характеристика

320