5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ

Рис.-8.9. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом (б). Интенсивные тени на фоне средостения, обусловленные обызвествлением миокарда и митральных клапанов.

В зависимости от преимущественного обызвествления того или иного отдела коронарных сосудов рентгенологическая картина может изменяться. В соответствии с этим необходим выбор оптимальной проекции. Так, обызвествление основного ствола левой венечной артерии можно обнаружить в прямой проекции в области левой трети основания сердца, в левой косой проекции — в задней трети, в левой боковой — в средней трети основания сердца. Правая коронарная артерия проецируется ниже левой. В прямой проекции она видна в правой трети, в передней левой косой — в средней трети, в левой боковой — в передне трети основания сердца. Обызвествление коронарных артерий проявляется столь типичной рентгенологической картиной, особенно при рентгенотелевидении и на рентгенограммах с минимальной экспозицией, что по существу не возникает необходимости в дифференциальной диагностике.

Обызвествление аорты. У лиц пожилого и старческого возраста на фоне срединной тени часто обнаруживаются обызвествления стенок аорты. Наиболее часто причиной этого явления является атеросклероз. В области дуги аорты выявляется высокой интенсивности полоска затемнения, имеющая форму сегмента круга и овала (рис. 8.11). В восходящей аорте обызвествле-

301

Рис. 8.10. Рентгенограмма в косой проекции. Обызвествление коронарных сосудов сердца.

ния атеросклеротического происхождения наблюдаются редко; эта локализация типична для сифилитического мезаортита. Обызвествления в проксимальном отделе восходящей аорты настолько характерны для сифилиса, что даже при отрицательных серологических реакциях позволяют решить вопрос о характере процесса. Известно, что при сифилитических поражениях сердца и сосудов серологические реакции положительны только в 70—80% случаев. Характер обызвествлений в восходящей аорте различен; в одних случаях это короткие линейные тени длиной 1—3 см, в других — инкрустации, диффузно откладывающиеся

встенках аорты. Последняя чаще расширена.

Внисходящей аорте, как и в области дуги, обызвествления обычно обусловлены атеросклерозом, поэтому обычно встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин они встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Они имеют вид прерывистых линейных теней, расположенных вдоль стенок расширенной, удлиненной и нередко извитой аорты. Наддиафрагмальный отдел обызвествленной аорты иногда образует изгиб, имитирующий кисту заднего средостения, в стенках которой имеются массивные отложения солей кальция. Довольно часто обызвествляются аневризмы аорты, в несколько раз чаще наблю-

302

Рис. 8.11. Томограмма в прямой проекции. Обызвествление дуги аорты, хрящей трахеи и крупных бронхов.

дающиеся у мужчин. Обызвествления стенок аневризм проявляются в виде линейных дугообразных интенсивных затемнений, иногда образующих кольцевидную тень, позволяющую уточнить форму, размеры и синтопию аневризмы (рис. 8.12). При обызвествлении тромбов, образующихся в полости аневризмы, затемнения имеют тяжистую форму и могут достигать довольно крупных размеров.

Обызвествление перикарда. Одним из исходов слипчивого перикардита является обызвествление сердечной сумки, именуемое различными авторами каменным, калькулезным перикардитом, а также панцирным сердцем. При слипчивом перикардите облитерируется полость сердечной сумки, разрастается фиброзная ткань, образуется однородный слой гиалина с резко утолщенными коллагеновыми волокнами. Соли извести откладываются в основном в толще гиалинизированной ткани. Клинически обызвествление перикарда проявляется симптомами хронической сердечной недостаточности. Венозное давление заметно, а иногда резко повышается. Ригидный каркас, окружающий сердце, существенно нарушает гемодинамику.

Рентгенологическая картина обызвествленного перикардита почти патогномонична. По контуру сердца прослеживается высокой интенсивности иногда прерывистое кольцевидное затемнение, повторяющее конфигурацию сердца (рис. 8.13). Пульса-

303

Рис. 8.13. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгено; грамма (б) в боковой проекции. Обызвествление перикарда.

ция сердца резко снижена. Толщина затемнения неодинакова. В большинстве случаев она больше по правому контуру сердца. Наименьшая толщина затемнения часто, определяется в области легочного конуса. При рентгеноскопии отмечается симптом Ахелиса — Венкебаха, заключающийся в том, что при глубоком вдохе опускаются книзу лишь латеральные отделы диафрагмы; средняя ее часть, спаянная с перикардом, не смещается либо амплитуда ее смещения минимальна.

8.3.4. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ

В толще опухолей, развивающихся в средостении, могут откладываться соли извести. При образовании достаточно крупных глыбок они могут обнаруживаться на фоне срединной тени, особенно на суперэкспонированных снимках и томограммах. Это относится к загрудинному и внутригрудному зобу, опухолям вилочковой железы, гамартомам, неврогенным опухолям, фибромам, гемангиомам, л«мфангиомам и др. В некоторых случаях островки извести могут обнаруживаться и в толще злокачественных опухолей. Отложения извести в тканях опухолей имеют вид тутовых ягод, лопнувших кукурузных зерен и т. п.; иногда встречаются островки окостенения. В отличие от неоформленных образований в толще тератом могут обнаруживаться вклю-

20 Заказ 3* 279

Рис. 8.14. Обзорная суиерэкспонированная рентгенограмма. Тератома средостения с включениями в виде зубов.

чения в виде зубов и фаланг, что позволяет определить нозологическую принадлежность этих новообразований (рис. 8.14).

Кисты средостения, не выходящие за пределы этой области

ипроецирующиеся целиком на фоне срединной тени, нередко обызвествляются по краям, что проявляется сплошными или прерывистыми кольцевидными затемнениями. Это касается в первую очередь дермоидных и бронхогенных, а также редко встречающихся в средостении эхинококковых кист. Энтерогенные

ицеломичеокие кисты обызвествляются чрезвычайно редко, поэтому наличие краевого обызвествления имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Обызвествленная киста, расположенная в переднем средостении, почти всегда дермоидная (рис. 8.15), в пространстве Гольцкнехта — бронхогенная. К тому же при первой иногда наблюдается^ симптом Фе-

зологический диагноз.

8.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Различные причины могут привести к проникновению инородных тел в клетчатку средостения или органы, расположенные в этой области. Инородные тела трахеи и бронхов, аспирирован-

306

20*

ные детьми или взрослыми, иногда в бессознательном состоянии, острые предметы, проглоченные чаще всего с пищей, прободающие стенку глотки или пищевода и проникающие в средостение, пули и осколки мин и снарядов как результат ранений военного, а иногда и мирного времени, отломки хирургических игл, оставленных при операции, — вот неполный перечень возможных разновидностей инородных тел, проецирующихся на фоне средостения в той или иной проекции.

Аспирированные предметы, проникающие в трахею и бронхи,

в значительной степени (например, металлические предметы— гвозди, шурупы и т. д.), то рентгенологическая картина позволяет в точности определить его характер и локализацию. В тех же случаях, когда инородное тело прозрачно для рентгеновских лучей, его определяют на основании косвенных симптомов, в частности проявлений нарушения бронхиальной проходимости. Иногда острые инородные тела проникают в стенку крупного бронха, обусловливая местное воспаление в виде гранулемы. Последняя может вызвать обтурацию бронха и ателектаз соответствующей доли, а иногда и всего легкого через длительное время. Острые предметы, например иглы, фрагменты проволо-

Рис. 8.16. Рентгенограммы с контрастированным пищеводом. Фрагмент проволоки.

308

ки, могут перфорировать стенку пищевода и проникать в средо-

при туберкулезном бронхадените в клетчатку средостения может проникнуть йодол'ипол. Скопления контрастных препаратов видны на суперэкспонированных снимках и томограммах в прямой проекции, а также на снимках в боковых и косых проекциях. Высокая контрастность, причудливая форма скоплений и знание анамнеза обычно позволяют правильно оценить природу затемнений на фоне средостения.

8.5. ПРОСВЕТЛЕНИЯ НА ФОНЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Наряду с различными затемнениями, проецирующимися на фоне тени средостения и делающими ее неоднородной, во многих случаях это достигается возникновением просветлений на ее фоне. Причинами появления подобных просветлений могут быть медиастиналвные грыжи, эмфизема средостения, спонтанный пневмоторакс со скоплением воздуха в медиастинальной плевре и некоторые другие.

8.5.1.МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Этим термином обозначают выбухание медиастинальной плевры в противоположную половину грудной клетки. Оно встречается на уровне наиболее слабых участков средостения. Содержимым медиастинальной грыжи в большинстве случаев является легочная ткань; лишь при спонтанном пневмотораксе в выбухающей медиастинальной плевре находится воздух. Следует иметь в виду, что латеральное смещение реберно-медиастиналь- ного заворота не относится к медиастинальной грыже. Условиями для формирования медиастинальной грыжи являются наличие слабых участков в средостении, заполненных рыхлой жировой клетчаткой, подвижная, свободная от фиксирующих ее шварт

309

торых нет массивных органов, препятствующих перемещению медиастинальной плевры из одной половины грудной полости в другую, являются верхний отдел переднего средостения, т. е. ретростернальное пространство, расположенное на уровне I—V ребер (здесь в детстве располагается вилочковая железа, а у взрослых оставшаяся в ее ложе рыхлая клетчатка), нижний отдел пространства Гольцкнехта, расположенный на уровне V—X позвонков, между сердцем и передней поверхностью позвоночника, спереди или позади нисходящей аорты, и верхний отдел пространства Гольцкнехта над дугой непарной вены.

С точки зрения патогенеза различают два типа медиастинальных грыж. К первому типу относятся так называемые пульсионные грыжи, возникающие при выраженном повышении давления на гомолатеральной стороне. Причиной повышения давления могут быть вздутие легкого на почве клапанного нарушения бронхиальной проходимости, вентильный пневмоторакс, обширный выпот в плевральной полости и др. Второй тип — тракционные медиастинальные грыжи. Они образуются в результате уменьшения объема контралатеральной половины грудной полости вследствие ателектаза, цирроза, гипоплазии, аплазии или агенезии легкого, массивных плевральных шварт, резекции легкого или пульмонэктомии и т. п. Клиническая картина медиастинальной грыжи нехарактерна и обычно обусловлена основным процессом, который находится в основе возникновения грыжи.

Внедрение в клиническую практику поперечной компьютерной томографии позволило выяснить ряд сторон, касающихся медиастинальных грыж, и пересмотреть некоторые сложившиеся точки зрения по этому вопросу. Так, оказалось, что частота этих образований значительно выше, чем предполагалось ранее. При центральном раке, сопровождающемся гиповентиляцией или ателектазом, медиастинальные грыжи встречаются в 50% случаев. Так же часто они образуются при длительно текущих неспецифических воспалительных процессах, сопровождающихся циррозом; к ним относятся бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония, нистозное легкое и др. Напротив, при легочном туберкулезе они встречаются значительно реже, что связано, по-ви- димому, с ранним образованием обширных шварт, фиксирующих медиастинальиую плевру к грудным стенкам и препятствующих ее перемещению в противоположную сторону.

Тракционные медиастинальные грыжи встречаются значительно чаще, чем пульсионные. Тяга спавшегося легкого оказывается более мощным механизмом перемещения медиастинальной плевры из одной половины грудной полости в другую, чем одностороннее повышение давления на стороне вздутия легкого или выпота в плевре. Поперечная томография позволила

310