5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Г_И_Белебезьев_Физиология_и_патофизиология_искусственной_вентиляции

Глава 11. Вентиляционные пневмонии

уходу. Рекомендации по предупреждению и контролю госпитальной пневмонии представлены в табл. 11.11.

Таблица 11.11. Рекомендации по предупреждению госпитальной пневмонии

• Предоперационные и послеоперационные меры по предупреждению постоперационной пневмонии:

выявление пациентов высокого риска; лечение респираторных инфекций, удаление респираторного секре­ та;

обучение персонала терапии, направленной на периодическое рас­ правление легких пациента;

•Тщательное мытье рук

•Применение стерильных жидкостей в распылителях:

правильное использование однодозовых и многодозовых препаратов для респираторной терапии

•Аккуратное поддержание в порядке использующегося терапевтическо­ го респираторного оборудования

•Тщательная стерилизация и дезинфекция респираторного оборудования многоразового использования

•Тщательная санация респираторного тракта

•Защита пациентов от других инфицированных пациентов или персона­ ла

Будущие направления профилактики госпитальной пневмонии включают постоянное переворачивание пациентов, использование специальных кроватей для обездвиженных пациентов, профилакти­ ческое назначение моноклональных антител, направленное против таких наиболее вирулентных микроорганизмов, как P. aeruginosa, и активную вакцинацию против наиболее часто встречающихся гос­ питальных возбудителей у пациентов с высоким риском.

Одной из мер предупреждения госпитальной пневмонии являет­ ся профилактика с помощью антимикробных препаратов. Поскольку госпитальные пневмонии вызываются, прежде всего, эндогенными микроорганизмами, ранние профилактические усилия были направ­ лены на поражение потенциально патогенных микроорганизмов, образующих колонии в ЖКТ, с помощью системных антибиотиков. Однако системная антибиотико-профилактика оказалась не только неэффективной, но и способствовала развитию резистентности мик-

300

Глава 11. Вентиляционные пневмонии

роорганизмов к препаратам. Проводились также исследования аэро­ зольного введения антимикробных препаратов непосредственно в дыхательные пути как способа предупреждения пневмонии. Аэро­ золь полимиксина В или аминогликозиды эндотрахеально оказались малоэффективными в предотвращении образования колоний и по­ следующего инфицирования некоторыми возбудителями. При этом нарастало образование колоний грамотрицательными микроорга­ низмами, резистентными к профилактическим антимикробным пре­ паратам и показатели смертности не изменялись. Препараты для се­ лективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта представ­ лены в табл.11.12.

Таблица 11. 12. Препараты для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта

Методы селективной деконтаминации основаны на предполо­ жении о том, что уничтожение потенциальных возбудителей (грамотрицательных аэробов и дрожжей) в кишечнике, ликвидирует ис­ точник инфицирования эндогенными микроорганизмами. В то же время сохранение нормальной анаэробной флоры поддерживает способность организма предотвращать повышенный рост потенци­ ально патогенных микроорганизмов. Поэтому селективной деконта­ минации пищеварительного тракта стали уделять серьезное внима­ ние, как альтернативному методу антибиотикопрофилактики. Мест­ ные неабсорбируемые антибиотики применяются в виде пасты или раствора, вводятся в ротоглоточную полость, и могут назначаться орально или через назогастральный зонд, чтобы достичь высокой

301

Глава 11. Вентиляционные пневмонии

концентрации в просвете кишечника. Схемы селективного обезза­ раживания обычно включают комбинации трех неабсорбируемых антибиотиков: полимиксина Е, тобрамицина и амфотерицина В. Во многих исследованиях использовались также парентеральные (на­ пример, цефотаксим) или оральные абсорбируемые антибиотики для обеспечения системной профилактики благодаря кишечному обезза­ раживанию. В 17 исследованиях изучалась эффективность схем пре­ дупреждения образования колоний и инфицирования у пациентов ОИТ. Результаты этих исследований указывают на то, что при се­ лективной деконтаминации существенно снижается образование колоний аэробных грамотрицательных бактерий и дрожжей в ротог­ лотке, респираторном тракте и желудке. Частота образования коло­ ний варьировала в пределах от 8 до 16% у пациентов с мерами по деконтаминации по сравнению с 30-90% у нелеченных пациентов контрольной группы. Селективная деконтаминация также значитель­ но сократила частоту возникновения госпитальных респираторных инфекций. Развитие резистентности среди грамотрицательных ба­ цилл в качестве проблемы не отмечалось.

Некоторые пункты селективной деконтаминации требуют пояс­ нений. Она эффективна в отношении грамотрицательных микроор­ ганизмов, но не изменяет уровни образования колоний такими грамположительными микроорганизмами, как стафилококки и энтеро­ кокки. Образование колоний грамположительными кокками иногда возрастает, увеличивая частоту возникновения бронхопневмонии, вызванной грамположительными возбудителями. Добавление к схе­ мам ванкомицина не оказывало влияния на частоту образования грамположительных колоний. В то же время у пациентов терапевти­ ческих или хирургических ОИТ при этом наблюдалось несущест­ венное снижение уровня смертности, тогда как у пациентов с трав­ мой снижение было значительным. Это наблюдение может отражать тот факт, что многие из травмированных пациентов не имели серь­ езного текущего заболевания. Остается нерешенным вопрос об эко­ номическом преимуществе селективной деконтаминации, так как не­ давно опубликованное исследование продемонстрировало значи­ тельность затрат на препараты для деконтаминации.

302

Глава 11. Вентиляционные пневмонии

Периодически могут появляться улучшенные методы механиче­ ской вентиляции, поэтому трудно предсказать, каковы перспективы современных методов и аппаратов для поддержки дыхания. Некото­ рым пациентам по-прежнему может потребоваться эндотрахеальная интубация с сопутствующим ей высоким риском развития ГП. Ис­ следования, касающиеся патогенеза и профилактики пневмонии, связанной с ИВЛ, вероятно, будут направлены на разработку мето­ дов снижения образования колоний в респираторном тракте и аппа­ ратах по поддержанию дыхания. Снижение с помощью новых поли­ меров бактериальной адгезии (прилипания) к респираторным аппа­ ратам и трубкам может оказаться одним из путей уменьшения обра­ зования колоний. Покрытие поверхностей трубок антимикробными препаратами или вживление антибиотиков в полимеры также потен­ циально могут снизить процесс образования колоний в оборудова­ нии.

11.7. Будущие направления исследований и практики

Примером может служить создание в США Национальной Сис­ темы Надзора за Госпитальными Инфекциями (НСНГИ), которое имело важное значение для оценки уровней инфекции и определе­ ния направлений создания этиологических препаратов. Хотя у сис­ темы есть ограничения, ее долговременные планы включают разра­ ботку более эффективных методов исследования госпитальных ин­ фекций, пациентов групп риска и изменений в контроле инфекций.

Большинство клиник, участвующих в научных разработках НСНГИ, являются в настоящее время регионарными обучающими учреждениями, что дает возможность охвата небольших больниц для лучшей оценки уровней инфекции. Планируется расчет показа­ тельных риск-специфичных уровней инфекции у отдельных популя­ ций пациентов: со сниженным иммунитетом, в критическом состоя­ нии и т.п. Планы включают также более эффективное распростране­ ние результатов, включая обмен данными с другими агентствами и постоянную обратную связь для улучшения обмена информацией.

Важной областью будущих исследований является совершенст­ вование диагностических методик. Как уже было отмечено, диаг­ ностика госпитальной пневмонии затруднена из-за многообразия

304

Глава 11. Вентиляционные пневмонии

неспецифических клинических проявлений и возможности неин­ фекционных клинических состояний (например, отека легких, плев­ рального выпота, химической аспирации) затушевывать или имити­ ровать клинические признаки пневмонии. Необходима разработка более четких критериев диагностики госпитальной пневмонии.

Дифференциация образования колоний и возникновения инфек­ ции является трудной клинической проблемой. Такие новые методы, как ЗЩБ и БАЛ, представляют собой многообещающую перспекти­ ву для более тщательной диагностики инфекции. Наряду с количе­ ственными посевами бактериальных культур, эти методы дают воз­ можность относительно чувствительной и специфической иденти­ фикации возбудителей дыхательных путей. БАЛ также можно про­ водить трансназально или через эндотрахеальную трубку при помо­ щи отсасывающих катетеров с двойным просветом, без использова­ ния бронхоскопа. Это делает процедуру удобной, доступной для ру­ тинного использования.

К другим методам диагностики ГП относятся микроскопиче­ ский анализ мокроты, наличие клеток чешуйчатого эпителия (% КЧЭ), бактериальный индекс (сумма логарифмических концентра­ ций индивидуальных бактериальных видов), обследование трахеальных аспиратов на эластиновые волокна и «ранжированное» ок­ рашивание по Граму. Наличие эластиновых волокон, бактерий >= 1- 10 в поле зрения указывает на бактериальную пневмонию.

Потенциально полезным методом диагностики ГП являются разрабатываемые иммунологические тесты для быстрой идентифи­ кации возбудителей из респираторного секрета или смывов БАЛ. Хотя уже существуют такие методы, как прямое флюоресцентное тестирование антител к Legionella, перекрестный иммуноэлектрофорез для идентификаций пневмококковых антигенов и выявление с помощью ELISA-теста антигенов липида А грамотрицательных ба­ цилл, в настоящее время нет доступных методов иммунологической идентификации большинства госпитальных респираторных возбу­ дителей. Дальнейший прогресс в этой области может обеспечить быструю идентификацию возбудителей и назначение соответст­ вующей антимикробной терапии.

305

Список литературы

Список литературы

1.Белебезьев Г.И., Дмитриева М.Б. Способы искусственной вен­ тиляции легких. - К.: КМАПО, 1998 - 46 с.

2.Блинов A.B. Искусственная вентиляция легких // Анестезиоло­ гия и реаниматология / Под ред. О.А.Долиной. - М.: Медицина, 1998.-С.59-70.

3.Гриппи М.А. Патофизиология легких / Пер. с англ. - М.-СПб.: Бином-Невский Диалект, 1999. - 332 с.

4.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина, 1989.-512 с.

5.Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная под­ держка. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.

6.Марино П.Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. - М.: Гэотар Медицина, 1998.-640 с.

7.Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология / Пер. с англ. - Кн. 2. - М.-СПб.: Бином-Невский Диалект, 2000. - 366 с.

8.Тевс Г. Легочное дыхание // Физиология человека / Под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса. - М.: Мир, 1996. - Т.2. - С.567-604.

9.Тевс Г. Транспорт газов кровью и кислотно-щелочное равнове­ сие // Там же. - С.605-625.

10.Физиология дыхания. - Л.: Наука, 1973. - 352 с.

11.Шик Л.Л., Канаев H.H. Руководство по клинической физиоло­ гии дыхания. - Л.: Медицина, 1980. - 510 с.

12.Юревич В.М. Вспомогательная вентиляция легких // Анестезио­ логия и реаниматология / Под ред. О.А.Долиной. - М.: Медици­ на, 1998.-С.71-79.

13.Adatia I., Сох P.N. Invasive and noninvasive monitoring // Pediatric cardiac intensive care / Ed. by A.C.Chang, F.L.Hanley, G.Wernovsky, D.L.Wessel. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.-P.137-147.

306

Список литературы

14.Banner M.J., Smith R.A. Mechanical ventilation // Critical Care / Ed. by J.M.Civetta, R.W.Taylor, R.R.Kirby. - Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. - P.l161-1182.

15.Boysen P. Respiratory considerations in the postoperative period // Ibid. - P . 173-182.

16.Fugate J.H. Respiratory failure // Critical Care of Infants and Children / I.D.Tordes, J.H.Fugate. - Boston: Little, Brown and Company, 1996. - P.144-154.

17.Kacmarek R., Custer J., Fugate J.H. Mechanical ventilation // Ibid. - P.155-182.

18.Willson D.F. Postoperative Respiratory Function and Its Management // Pediatric Cardiac Anesthesia / Ed. by C.L.Lake. - Norwalk: Appleton and Lange, 1993. - P.445-464.

307

Оглавление

Оглавление

308

309