5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ II

срок от 3 до 9 дней, у 3 пациентов (0,75 ± 0,03 %) лихорадка держа­

изменений у 109 (27,4 ± 2,25 %) больных. Притупление перкуторно­ го тона над лёгочными полями отмечалось у 252 (63,3 ± 2,42 %) па­ циентов. Значительное притупление перкуторного тона имело место у 28 (7,04 ± 1,28 %) больных, что свидетельствовало о большом объ­ ёме поражения лёгких. Аускультативно жесткое дыхание отмечено у 269 (67,6 ± 2,35 %); ослабленное у 125 (31,4 ± 2,33 %); и бронхиаль­ ное у 5 (1,25 ± 0,25 %) пациентов.

При поступлении в стационар хрипы не выслушивались у 53 (13,3 ± 1,7 %) призывников этой группы. Влажные мелкопузырчатые во второй половине болезни были у 315 (79,1 ± 2,04 %) больных. Экскурсия лёгочных полей на стороне поражения была ограничена у 265 (66,6 ± 2,36 %) пациентов.

Таким образом, в первой группе мигрантов наиболее значимы­ ми симптомами были катаральные явления при поступлении в гос­

(67,6 ± 2,35 %), притупление перкуторного тона при поступлении в госпиталь (63,3 ± 2,42 %), влажный кашель (60 ± 2,46 %) во второй половине болезни и лихорадка (72,1 ± 2,25 %).

Рентгенологическая характеристика внебольничной пневмонии в первой группе отличалась большим количеством пациентов: 156 с полисегментарной пневмонией (39,2 ± 2,45 %), ОДЛ пневмонией 121 (30,4 ± 2,31 %) и поражением долей -35 (8,8 ± 1,42 %). Сегмен­ тарное поражение было в 85 случаях (21,4 ± 2,06 %), отсутствие из­ менений выявлено у 1 (0,25 ± 0,01 %) больного. В этой же группе сроки полного рентгенологического разрешения были самыми дли­ тельными - до 15 сут у 120 (30,1 ± 2,29 %) больных; свыше 25 сут у 277 (69,6 ± 2,3 %) пациентов. Средняя длительность рентгенологи­ ческих изменений составила 25 ± 5,4 дня.

При оценивании функции внешнего дыхания установлено, что индексы Тиффно и ОФВ1в этой группе изменялись у 90 % пациен­

132

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

тов, а это свидетельствует о тяжести заболевания. При разделении показателей ФВД у призывников по НБП получено, что рестриктив­ ный тип был у 47 ± 2,5 %, обструктивный у 38 ± 2,43 %, смешанный у 15 ± 1,47 % заболевших. Это свидетельствует о выраженности влияния на призывников первой группы факторов внешней среды, что отмечалось выше.

Гематологическая картина в этой группе характеризовалась бо­ лее выраженной анемией, что также подтверждает тяжесть течения болезни. Количество эритроцитов и динамика их изменений полно­ стью соответствовали динамике в общей группе (прямая сильная корреляционная связь, r = 0,75).

В группе прибывших из ЕТР отличительной особенностью был затянувшийся срок нормализации уровня гемоглобина. В первые 10 сут лечения он нормализовался лишь у 133 (33,4 ± 2,36 %) больных. У оставшихся 265 (66,6 ± 2,36 %) уровень гемоглобина повышался в более длительные сроки, но к выписке из стационара у всех пациен­ тов он (уровень гемоглобина) был нормальный.

У большинства больных этой группы выявлены лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз. Однако и количество больных с лейкопенией так­ же было высоко - 35 (8,8 ± 1,42 %). Мы видим у пациентов не толь­ ко склонность к гиперреактивности организма, но и признаки выра­ женного вторичного иммунодефицита.

Значимость воспаления оценивалась и по изменениям в лейко­ цитарной формуле. В группе прибывших из ЕТР сдвиг ЛФ влево отсутствовал у 160 (40 ± 2,46 %) больных, количество палочкоядер­ ных нейтрофилов более 20 % выявлено у 83 (20 ± 2,01 %) пациентов. Нормализация показателей ЛФ в течение 10 сут наступила у 372 (93,5 ± 1,24 %) больных, а у оставшихся 26 (6,5 ± 1,24 %) изменения сохранялись более 10 сут и нормализовались к концу лечения. Лимфоцитоз выявлен у 128 (32 ± 2,34 %) больных. Лимфопения у 173 (43,5 ± 2,49 %) пациентов, однако, как и в общей группе, при расчете абсолютных цифр лимфоцитов лимфопения обнаружена лишь в 5 ± 1,09 % случаев.

Изменения скорости оседания эритроцитов в клиническом ана­ лизе крови отмечались у всех мигрантов из ЕТР. Вариативность это­ го показателя была незначительной, характеристику динамики СОЭ лучше рассматривать в сравнении между группами.

Острофазные белки при биохимическом исследовании крови в этой группе реагировали своеобразно. Изменения реакции СРБ от­

133

РАЗДЕЛ II

сутствовали лишь у 10 ± 1,5 % больных. Отмечались также реакции фибриногена и сиаловых кислот. При проведении парной корреля­ ции между этими показателями во всех парах установлена сильная положительная связь (г = 0,75). Такой уровень изменений биохими­ ческих показателей свидетельствует о тяжести течения болезни в группе призывников, прибывших из ЕТР.

Вторая группа (294 чел.) - призывники, прибывшие из Сибири и Дальнего Востока. Анамнез заболевания у них не отличался от анамнеза других обследованных групп. Как и в группе прибывших из ЕТР, так и во второй группе в 78,2 ± 2,4 % (у 230 чел.) случаев пневмония была первый раз в жизни. Второй раз болели 67 чел. (22,8 ± 2,45 %). У большинства больных (96,5 ± 1,07 %) она появи­ лась после переохлаждения или острого респираторного заболева­ ния. Этот фактор обусловлен несоблюдением гигиенических норм при перемещении призывников от места жительства к месту служ­ бы. Структура возбудителей не отличалась от структуры в общей группе. Госпитализация была в срок до 3 дней у 240 (81,6 ± 2,26 %) чел., до 5-7 дней у 34 (12,5 ± 1,93 %) призывников, до 10 сут у 20 (6,8 ± 1,47 %). Сопутствующая патология: у 187 (63,6 ± 2,8 %) чело­ век диагностированы болезни костно-суставного аппарата, у 34 (11,5 ± 1,86 %) пациентов - заболевания ЖКТ. Как сказано выше, все призывники этой группы также признаны годными по состоя­ нию здоровья к службе в Вооруженных силах России.

Синдромальная характеристика ВП: катаральные явления у 265 (90,1 ± 1,74 %) больных (см. табл. 30). Кашель отсутствовал у 17 (5,8 ± 1,8 %) чел., сухой кашель в начале болезни был у 219 (74,7 ± 2,54 %) больных, во второй половине болезни кашель стал влажным у 117 (39,8 ± 2,85 %) чел. Кашель с мокротой отмечали 150 (51 ± 2,92 %) призывников.

Боль в груди беспокоила 160 (54,4 ± 2,9 %) больных, а боль с одышкой 75 (25,5 ± 2,54 %) пациентов. Выраженная боль с затруд­ нением дыхания имела место у 116 (39,5 ± 2,85 %); периодические боли - у 69 (23,5 ± 2,47 %) чел. У 34 (11,5 ± 1,86 %) больных боли не выявлялись.

Озноб в начале болезни отмечался у 86 (29,3 ± 2,65 %) и сла­ бость у 57 (19,4 ± 2,3 %) больных. Озноб с лихорадкой выше 38°С с последующим снижением и резкой слабостью у 10 (3,4 ± 1,06 %) пациентов. Повышение температуры тела отмечалось у 112

134

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

(38,1 ± 2,83 %) больных, выше 38,1°С в дебюте заболевания у 39 (13,3 ± 1,98 %) чел. Длительность лихорадочного периода от 1 до 3 дня была у 87 (29,6 ± 2,66 %); от 3 до 9 сут - у 54 (18,4 ± 2,26 %) больных. Длительность повышения температуры более 10 дней была у 1(0,3 ± 0,01 %) пациента.

Тахипноэ отмечалось у 38 (12,9 ± 1,95 %) больных, с ЧД 20-26

(33,3 ± 2,74 %) пациентов. Усиление голосового дрожания было у 58 (19,7 ± 2,32 %), отсутствовали изменения у 236 (80,2 ± 5,4 %) боль­ ных. Значительное притупление перкуторного тона выявлялось у 2

(9,5 ± 1,7 %) и бронхиальное у 2 (0,7 ± 0,04 %) пациентов. Хрипы в начале болезни не выслушивались у 147 (50 ± 2,9 %) призывников. При изучении этого показателя в динамике ко второй половине бо­ лезни влажные мелкопузырчатые хрипы выслушивались у 106 (36,1 ± 2,8 %) больных. Ограничение экскурсии лёгочных полей вы­ явлено у 145 (49,3 ± 2,92 %) больных.

Таким образом, в группе призывников, прибывших из регионов Сибири и Дальнего Востока, имелись характерные особенности клинической картины внебольничной пневмонии и наиболее значи­ мыми из них были катаральные явления при поступлении в госпи­

(54,4 ± 2,8 %).

Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии в груп­ пе прибывших из Сибири и Дальнего Востока отличалась от таковой в группе прибывших из ЕТР, т. е. количество полисегментарных и долевых поражений лёгких в этой группе было меньше, что ещё раз свидетельствует о более лёгком течении болезни в этой группе.

Сроки рентгенологического разрешения были заметно меньше, чем в группе мигрантов из ЕТР, до 15 сут разрешение наступило у 67,5 ± 2,73 % больных, а свыше 25 сут у 12 ± 1,89 %. Средняя дли­ тельность рентгенологических изменений составила 23 ± 2,1 дня.

135

РАЗДЕЛ II

Функция внешнего дыхания была изменена, но менее значи­ тельно, чем в группе прибывших из ЕТР. Структура нарушений бронхиальной проходимости у призывников, приехавших из Сибири и Дальнего Востока, изменялась в сторону увеличения пациентов с рестриктивными НБП - 54 ± 2,9 %, снижение количества больных с обструктивным НБП - 27 ± 2,6 %. Пациентов со смешанным нару­ шением бронхиальной проходимости было 19 ± 2,28 %. Следова­ тельно, нарушения бронхиальной проходимости в этой группе менее выражены, а значит, пневмония течёт легче.

Анемия в этой группе встречается реже, чем в группе из ЕТР. Динамика показателя эритроцитов крови такая же, как и в общей группе. Длительность сроков нормализации гемоглобина в этой группе была меньше. Так, в первые 10 сут уровень гемоглобина нормализовался у 145 (49,3 ± 2,9 %) больных, а у 21 (7 ± 1,4 %) па­ циента - в течение 15 сут. Количество больных с лейкоцитозом и гиперлейкоцитозом в группе было меньше, так же, как и больных с лейкопенией. Картина динамики уровня лейкоцитов в течение бо­ лезни не отличалась от таковой в общей группе.

Кроме изучения уровня лейкоцитов ещё одним показателем, отражающим глубину и тяжесть изменений, является сдвиг в лейко­ цитарной формуле. В группе мигрантов из Сибири и Дальнего Во­ стока сдвиг в ЛФ влево отмечалось у 123 (41,8 ± 2,88 %) больных, а количество палочкоядерных нейтрофилов больше 20 % определя­ лось у 28 (9,5 ± 1,7 %) пациентов. Нормализация показателей ЛФ наступает у всех пациентов к 10-му дню пребывания в стационаре.

Таким образом, в группе юношей, прибывших из Сибири и Дальнего Востока, мы видим менее выраженные изменения в кли­ ническом анализе крови при сравнении с показателями мигрантов из ЕТР группы. Изменения показателей острофазных протеинов также незначительны. Это связано с более лёгким течением пневмонии. У 55 % пациентов уровень фибриногена и сиаловых кислот находи­ лась в пределах нормы, а у трети больных в этих же пределах отме­ чалась выраженность реакции СРБ.

При изучении показателей третьей группы (109 человек) при­ зывников - жителей Владивостока - из анамнеза заболевания уста­ новлено, что 107 чел. (98,2 ± 1,27 %) заболели пневмонией впервые, второй раз - 2 (1,8 ± 0,12 %) призывника. Все больные указали на факт переохлаждения или острого респираторного заболевания до

136

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

начала болезни. Госпитализированы в первые 3-е сут 102 (93,6 ± 2,34 %), в течении 5 сут от начала болезни 7 (6,4 ± 0,34 %) человек. Из сопутствующей патологии выявлены заболевания кост­ но-мышечной системы у 28 (25,7 ± 4,18 %) призывников, заболева­ ния ЖКТ в этой группе не встретились.

Синдромальная характеристика болезни (см. табл. 30). Ката­ ральные явления отмечены у 67 (61,5 ± 4,6 %) больных при поступ­ лении в стационар. Кашель отсутствовал у 3 (2,8 ± 0,26 %) чел.; су­ хой в начале болезни был у 47 (43,1 ± 4,7 %) чел.; 25 (22,9 ± 4,02 %) впоследствии предъявляли жалобы на влажный кашель. Боль в гру­ ди отмечена у 4 (3,7 ± 0,48 %) пациентов, она была периодической и

восновном связана с дыханием. Озноб отмечен у 28 (25,7 ± 4,19 %) больных в начале болезни. Тахипноэ выявлялось у 15 (13,8 ± 1,82 %) с ЧД 20-26 в 1 мин; у 3 (2,8 ± 0,58 %) пациентов с частотой более 26

в1 мин. Температурная реакция в виде лихорадки до 38°С в дебюте заболевания отмечена у 38 (34,7 ± 4,56 %) больных. Длительность лихорадочного периода у 25 (22,9 ± 4,02 %) больных до 3 сут, от 3 до 5 сут у 4 (3,7 ± 0,48 %) чел. Синдром уплотнения лёгочной ткани отмечался у 13 (11,9 ± 3,1 %) пациентов этой группы. Жесткое ды­

хание выслушивалось у 28 (25,4 ± 4,19 %), ослабленное у 8 (7 ± 1,4 %). Хрипы не выслушивались у 78 (71,5 ± 1,48 %) больных, влажные мелкопузырчатые хрипы определялись во второй половине болезни у 36 (33 ± 4,5 %) пациентов. Ограничение экскурсии лёгоч­ ных полей на стороне поражения было у 22 (20,2 ± 3,8 %) больных.

В этой группе преобладало сегментарное поражение лёгких (53,6 ± 4,78 %). Сроки исчезновения рентгенологической картины также были самые маленькие. До 15 сут полное разрешение у 45 ± 4,7 % пациентов. У остальных 55 ± 4,7 % срок разрешения со­ ставил менее 20 сут. Средняя длительность рентгенологических из­ менений составила 17 ± 2,9 дня.

Функция внешнего дыхания изменена у всех обследованных пациентов, однако в группе из Владивостока эти изменения носили менее выраженный характер и приближались к физиологической норме. Рестриктивный тип НБП у 72,3 ± 4,28 %, обструктивный у 15,8 ± 3,49 %, смешанный тип НБП встретился у 11,9 ± 3,1 %.

Гематологическая картина внебольничной пневмонии у влади­ востокцев также практически не имела характерных особенностей.

137

РАЗДЕЛ II

Показатель гемоглобина изменялся незначительно, анемия от­ сутствовала у 54,4 ± 4,7 % больных. Лёгкая степень анемии выявля­ лась у 32,1 ± 4,47. Нормализация уровня гемоглобина произошла в первые 10 сут.

Изменения лейкоцитов и лейкоцитарной формулы отражали происходящие изменения в организме в процессе болезни. Гипер­ лейкоцитоз и лейкоцитоз встречались в этой группе реже, чем в пер­ вой и второй. Лейкопения была лишь у 1 (0,9 ± 0,01 %) человека.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево подтверждал тяжесть те­ чения болезни. Однако в этой группе у 68 (62 ± 4,6 %) пациентов сдвиг в ЛФ отсутствовал. Больше 20 % палокоядерных нейтрофилов отмечено у 3 (2,75 ± 0,46 %) пациентов. Показатели ЛФ нормализо­ вались у всех больных в течение 10 сут лечения в стационаре. Изме­ нения СОЭ в этой группе были минимальными, что свидетельство­ вало о преобладании легких форм болезни.

Динамика показателей острофазных протеинов имела те же тенденции, что и все другие данные. Изменения СРБ, фибриногена и сиаловых кислот были минимальными. Выраженных изменений не отмечалось.

Таким образом, в группе из Владивостока изменения всех пока­ зателей были минимальные с тенденцией к быстрой нормализации. Это подтверждает то, что в этой группе преобладали легкие формы болезни.

Нами проведен сравнительный анализ течения болезни между изучаемыми группами.

Анамнестические данные. Большая часть призывников госпи­ тализирована в первые 3 сут от начала болезни. Это объясняется правильно проводимыми организационными мероприятиями с этим контингентом (по прибытии во Владивосток всем призывникам де­ лается флюорография грудной клетки), что позволяет увеличить выявляемость заболевания. Поступление в госпиталь 22,5 ± 3,9 % при­ зывников из ЕТР и 12,5 ± 1,93 % Р < 0,01 мигрантов из Сибири и Дальнего Востока со сроком от начала заболевания до 5 дней, а так­ же 15 ± 1,78 % больных из ЕТР в срок до 10 сут можно объяснить длительностью доставки молодых людей от постоянного места жи­ тельства до места службы и неудовлетворительными условиями со­ держания в период перемещения. В группе владивостокцев госпита­ лизация 6,4 ± 0,34 %, Р < 0,001 пациентов с диагнозом ВП в первые

138

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

5 дней свидетельствовала о плохом контроле в военкоматах на при­ зывных комиссиях за состоянием здоровья призываемого контин­ гента.

При изучении анамнеза установлено, что в основном все при­ зывники болели внебольничной пневмонией впервые. Самый боль­ шой процент повторных пневмоний выявлен в группе из Сибири и Дальнего Востока (22,8 ± 4,01 %, Р < 0,01). Возможно, это обуслов­ лено тем, что многие из них переехали в Сибирь и на Дальний Во­ сток из других республик бывшего СССР, т. е. они уже однократно адаптировались к новым климатогеографическим условиям и брон­ холёгочная система именно так реагировала на перемещение.

Большинство больных при изучении анамнеза указывали на то, что пневмония началась после переохлаждения или острого респи­ раторного заболевания (1-я группа - 97 ± 0,85 %; 2-я группа -

96.5± 1,07 %; 3-я группа - 93,6 ± 2,34 %).

Вструктуре возбудителей преобладали пневомококк и гемофильная палочка. Такая структура бактериальных агентов отмечает­ ся в течение последних пяти лет, что позволяет сделать вывод о том, что она является специфичной для изучаемого контингента.

На рис. 8 представлена синдромальная характеристика внебольничной пневмонии у призывников, прибывших из разных реги­ онов России. Основным проявлением болезни на начальном этапе

были катаральные явления во всех трех группах (96,7 ± 0,89 %; 90,1 ± 1,74 %, 61,5 ± 4,6 % соответственно), однако в третьей группе этот признак достоверно выражен в меньшей степени. Вторым по

признаков полностью подтверждает анамнез болезни, когда практи­ чески у всех призывников ВП начиналась с острого респираторного заболевания. Структура остальных признаков болезни в каждой группе была разная, однако в группе из ЕТР проявления болезни были наиболее выраженными. Это подтверждает то, что в этой группе заболевание протекает тяжелее.

Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии также отражает тяжесть течения заболевания. В группе из ЕТР больше все­ го встречались полисегментарное и ОДЛ поражения лёгких. В груп­ пе молодых мужчин, прибывших из Сибири и Дальнего Востока, а особенно в группы из Владивостока, процент сегментарных пораже-

139