А.А.Визель

Глава 17. САРКОИДОЗ ПОЧЕК,

в которой вырисовывается ещё одна серьёзная дифференциально-диагностическая проблема…

Поражение почек при саркоидозе происходит чаще всего вследствие нарушений метаболизма кальция. Проявлением саркоидоза почек является гранулематозный интерстициальный нефрит, при этом нарушение функции почек варьирует от латентного до тяжёлого. Большинство исследователей интерстициальный нефрит при саркоидозе расценивали как состояние, требующее раннего назначения кортикостероидов для предупреждения развития почечной недостаточности (ПН). Наиболее частым поражением клубочков был мембранозный гломерулонефрит. Возможны, однако, и другие патологические изменения со стороны почек при саркоидозе. К сожалению, пока большинство работ носит характер описания случаев или малых групп наблюдений. Рассмотрим их в хронологическом порядке научных публикаций.

Случай мембранозной нефропатии был отмечен у больного саркоидозом лёгких, селезёнки и печени. Симптомов у больного не было, не было и отёков, несмотря на протеинурию. Лечение преднизоном привело к ремиссии поражения лёгких и селезёнки, тогда как протеинурия уменьшилась, но сохранилась. Дополнение лечения циклофосфамидом ещё больше снизило протеинурию. Авторы подчеркнули в своей работе связь между нефропатией и саркоидозом (Salomon M.I. et al., 1975). Камни в почках находили при хронически текущем саркоидозе в среднем у 10% пациентов (Kenouch S. et al., 1992). В редких случаях (2,2%) при ретроспективном исследовании и в 3,6% при проспективном — камни в почках были проявлением болезни, с которогй начиналась диагностика

(Rizzato G., Colombo P., 1996).

Японские интернисты наблюдали 49-летнюю пациентку с постоянной протеинурией и гематурией. Артериальное давление, функция почек, физикальные данные и рентгенограмма органов грудной клетки не выявила патологии, но при анализах крови была отмечена умеренная тромбоцитопения, увеличение активности в сыворотке крови АПФ, лизоцима и концентрации IgA. УЗИ и РКТ брюшной полости выявили множественные узлы в селезёнке. С диагностической целью (прежде всего для исключения злокачественной лимфомы или метастазов) была произведена спленэктомия и одновременно — открытая биопсия почек. При световой микроскопии препарата селезёнки были обнаружены характерные неказеифицирующие гранулёмы, соответствующие саркоидозу. Биопсия почек показала диффузный пролиферативный гломерулонефрит с положительной окраской на IgA, преимущественно локализованной в мезангиальных участках, что соответствовало IgA нефропатии. Представленный случай наводил на мысль о патогенетической связи между саркоидозом и IgA

нефропатией. (Nishiya H. et al., 1996).

Японские исследователи описали случай саркоидоза у 24–летнего мужчины. У него был увеит, на рентгенограмме органов грудной клетки были увеличены внутригрудные лимфатические узлы. Трансбронхиальная биопсия лёгких выявила неказеифицированные гранулёмы. Поскольку были отмечены нарушения функции почек, была выполнена биопсия почек, при которой также были обнаружены саркоидные гранулёмы. В моче больного определялся высокий уровень интерлейкина–6. После приёма внутрь преднизолона функция почек улучшилась, а уровень интерлейкина–6 в моче снизился. Авторы полагали, что этот цитокин играет важную роль в патогенезе развития саркоидоза почек (Maniwa K. et al., 1998). В Турции был описан случай изолированного поражения почек без гиперкальциемии, однако, по мнению авторов, это большая редкость (Utas C. et al., 1999).

Исследователи из Франции наблюдали одностороннее псевдоопухолевое образование области лоханки у 33–летнего мужчины в сочетании с гранулёматозной нефропатией. К моменту обращения больной страдал системным саркоидозом в течение 2 лет без признаков поражения почек. У него развилась почечная недостаточность вследствие интерстициальной гранулёматозной нефропатии в сочетании с локальным поражением лоханки и односторонним гидронефрозом. После курса лечения

120

кортикостероидами функция почек значительно улучшилась. Поражение почек при саркоидозе обычно следует за гиперкальциемией и гиперкальцийурией вследствие эктопической секреции кальцитриола в саркоидных гранулёмах, наблюдается уролитиаз и нефрокальциноз, которые приводят к ХПН одновременно с развитием гранулёматозной интерстициальной нефропатии. Гломерулопатия и обструктивная нефропатия встречаются редко. Поражение лоханки можно считать исключением, но их диагностика должна быть ранней, поскольку терапия кортикостероидами даёт эффект и предупреждает развитие гидронефроза (Schillinger F. et al., 1999). Клинические проявления поражения почек при саркоидозе отличались полиморфностью. В Париже наблюдали 9 больных саркоидозом, у которых продолжительность заболевания достигала 18 лет. У 5 из них был хронический интерстициальный нефрит. У 3 больных с наличием гранулём в почках развилась ХПН. В 3 случаях применение кортикостероидов улучшило функцию почек. В 2 других случаях позднее назначение лечения было неэффективным, а в 1 случае привело к терминальной стадии ХПН. В другом случае постоянная гиперкальцийурия привела к развитию двустороннего нефролитиаза, по поводу которого была проведена двусторонняя литотрипсия (камнедробление). Ещё в 1 случае был мезангиальный гломерулонефрит и в 2 сочетание с другими заболеваниями — ретроперитонеальным фиброзом и пурпурой Шёнляйн–Геноха (Henoch-Schonlein) (Duvic C. et al., 1999).

Французские нефрологи провели ретроспективный анализ 11 случаев гистологически верифицированного саркоидоза почек у детей. У 9 из них развилась недостаточность почек, лёгкая протеинурия, преходящая стерильная лейкоцитурия. У 4 была микрогематурия, у 7 были нарушения концентрации мочи и у 3 было отмечено увеличение почки. У 1 ребёнка была гиперкальциемия и гиперкальцийурия. Гипертензии не было ни у одного из них. При световой микроскопии биоптата почек во всех случаях выявлялась интерстициальная инфильтрация мононуклеарами, у 9 — интерстициальный фиброз, у 7 — эпителиоидные гранулёмы, поражения канальцев — у 8, лёгкие поражения клубочков — у 7. Иммунофлюоресценция почек была отрицательной. 10 детей получали лечение преднизоном. Спустя 5,5 лет только у 3 из них развилась терминальная ПН, у 1 развилась ХПН после прекращения медицинского наблюдения и лечения. ПН, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и дефект концентрации являются основными признаками саркоидоза почек у детей. Гормональная терапия была способна предотвратить развитие терминальной ПН (Coutant R. et al., 1999). В медицинском центре университета Луизианы (Нью Орлеан, США) описан случай саркоидоза у 13–летней девочки с нефротическим синдромом. Биопсия почек обнаружила признаки мембранозной нефропатии. Ей была назначена внутривенная пульс–терапия метилпреднизолоном в сочетании с приёмом внутрь циклофосфамида, на фоне которой было отмечено уменьшение лихорадки, отёков и протеинемии. Состояние стабилизировалось, патология почек не прогрессировала. Авторы считают, что это описание первого случая мембранозной нефропатии, обусловленной саркоидозом у ребёнка (Dimitriades C. et al., 1999).

В муниципальный госпиталь Хамаока (Шизуока, Япония) был госпитализирован 65-летний мужчина с жалобами на боль в левой нижней части живота и жажду. При поступлении у него были обнаружены камни в почках, почечная недостаточность (мочевина крови 73 мг/дкл, креатинин 4,4 мг/дкл) и гиперкальциемия (13,2 мг/дкл). Рентгенография и РКТ органов грудной клетки выявили увеличение и кальцинацию лимфатических узлов корней лёгких, утолщение междолевой плевры в обоих лёгких. При гистологическом исследовании образцов, полученных при трансбронхиальной биопсии лёгких, были выявлены неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы. Уровень паратиреоидного гормона был нормальным, данных за злокачественное новообразование не было, что позволило поставить диагноз саркоидоз. Больному была проведена экстракорпоральная литотрипсия, трансуретральная литотомия, вливания солевых растворов, был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. Это уменьшило гиперкальциемию и степень почечной недостаточности. После выписки лечение преднизолоном было продолжено, спустя 1 месяц доза гормона была снижена до 15 мг/сут. В это время у больного развилась одышка, отёк лица и стоп. Он вновь был госпитализирован для лечения застойной сердечной недостаточности. Несмотря на интенсивную терапию он скончался при явлениях тяжёлой желудочковой тахикардии. Аутопсия выявила саркоидоз сердца (Nagayama M.,

Chida K., 1999).

121

ВНакано (Япония) наблюдалась 49–летняя женщина, у которой был диагностирован саркоидоз на основании двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, биопсии лёгких, повышения в сыворотке крови уровня кальция и креатинина. Биопсия почек обнаружила признаки интерстициального нефрита и неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы, а также участки мембранозной трансформации. Лечение преднизолоном привело к нормализации уровня креатинина, АПФ и кальция в сыворотке крови, а также — бета–2–микроглобулина в моче. Однако по окончании лечения все эти признаки возобновились. По мнению исследователей — это был редкий случай одновременного развития мембранозной нефропатии и гранулёматозного интерстициального нефрита (Toda T. et al.,

1999).

Вмедицинском центре Альберта Эйнштейна (Филадельфия, США) наблюдали двух чернокожих женщин с саркоидозом почек, подтверждённых биопсией. У обеих развилась тяжёлая почечная недостаточность. Лечение высокими дозами глюкокортикоидов вначале привело к улучшению, но затем почечная недостаточность усилилась, что потребовало гемодиализа. То есть преднизолон далеко не всегда предотвращал прогрессирование процесса (Tsiouris N. et al., 1999).

ВНовой Зеландии в госпитале церкви Христа было проведено исследование, посвящённое определению группы больных, обращающихся к нефрологам, у которых может быть диагностирован саркоидоз, оценке вероятных причин вовлечения в процесс почек и эффективности лечения. Для этого был проведён ретроспективный анализ компьютерной базы данных. Было выявлено 19 белых больных (15 мужчин), средний возраст которых составлял 45 лет, а длительность наблюдения от 4 до 26 лет (в среднем 9,3 года). Наиболее частым проявлением была острая почечная недостаточность (у 11) во время весны или лета (14). Во всех случаях имелись системные признаки заболевания. Средний уровень креатинина плазмы крови составил 0,52 ммоль/л, а кальция — 3,01 ммоль/л. Гиперкальциемия была у 60%. 7 больным была проведена биопсия почек, была выявлена преобладающая канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз. Выраженный гранулёматоз был у 2. Во всех случаях применение стероидов дало хороший результат. Средний уровень креатинина плазмы крови стал 0,17 ммоль/л. Попытка отойти от стероидов была предпринята во всех случаях, только 5 из которых увенчались успехом. У остальных 14 в среднем через 5 месяцев наступило обострение. Поддерживающая доза в среднем составляла 7,6 мг/сутки. Авторы работы полагали, что саркоидоз вызывал дисфункцию почек вследствие нарушения метаболизма кальция. Они отмечали, что кортикостероиды — эффективное средство лечения саркоидоза почек, но ввиду высокой частоты рецидивов требовались длительные курсы лечения (Jose M.D. et al., 1999).

Практической ценностью обладает следующая информация. Когда гиперкальциемия проявляет себя образованием камней в почках, следует оценивать активность паратиреоидного гормона. Выявление гиперпаратиреоидизма важно для предотвращения последующего образования камней и для того, чтобы избежать осложнений в других органах и системах, вызванных высоким уровнем сахара в крови. Камни у больных с гиперпаратиреоидизмом часто содержат соли апатитов в дополнение к оксалату кальция, поскольку избыток паратиреоидного гормона приводит к канальцевому ацидозу в почках. Камни, которые встречаются при саркоидозе — другом состоянии, сопровождающемся гиперкальциемией, обычно представляют собой чистый оксалат кальция. Согласно мнению сотрудников медицинской школы университета Корнелл (Нью Йорк, США), избыточная продукция 1,25–дигидроксивитамина D приводит к кишечной гиперабсорбции кальция и вторичной гипероксалатурии (Rodman J.S. et al., 2000).

В административном медицинском центре ветеранов (Вашингтон, США) находились 2 больных саркоидозом с гранулёматозным интерстициальным нефритом и постинфекционным гломерулонефритом. У обоих пациентов была тяжёлая протеинурия, гематурия и почечная недостаточность. Гистологическое исследование почек подтвердило интерстициальный нефрит и клубочковые изменения, характерные для пролиферативного гломерулонефрита, субэпителиальными горбоподобными отложениями, выявленными при электронной микроскопии. В анамнезе у одного из них была пневмония, у другого был повышен титр ASO. Стероидная терапия привела у обоих к снижению протеинемии и азотемии. Сообщения о «постинфекционном» или диффузном

122

пролиферативном гломерулонефрите у больных саркоидозом редки. Авторы не встречали ранее работ, посвящённых сочетанию саркоидного интерстициального нефрита и постинфекционного гломерулонефрита. Следовательно, у больных саркоидозом может быть самостоятельный гломерулонефрит с нарушением функции почек (Michaels S. et al., 2000).

По мнению британских ревматологов наиболее часто встречающаяся при саркоидозе проблема с почками – это гиперкальцийурия, ведущая к нефрокальцинозу и нефролитиазу. Гранулематозная инфильтрация почек может привести к диффузному интерстициальному нефриту, на это не главная причина отказа почек. Поражение клубочков при саркоидозе редко. Они описали 33-летнюю афрокарибскую женщину, у которой за 2 месяца до обращения начались головные боли и затуманенное зрение. Её артериальное давление было 240/130, а фундоскопия показала IV степень гипертензивной ретинопатии. При дообследовании была диагностирована почечная недостаточность (Gurmin V. et al.,

2002).

Французские нефрологи описали случай саркоидоза с преимущественным поражением почек саркоидозом. Почечная недостаточность разрешилась при проведении стероидной терапии. Клинические проявления были необычными — лёгкие поражены не были, но был лимфатический отек кожи (Labaye J. et al., 2003).

Интернисты из медицинской школы университета Акита опубликовали следующий случай. У 53летнего мужчины развилась хроническая почечная недостаточность в течение прогрессирующего течения саркоидоза. Биопсия почки выявила наличие гомогенных отложений, окрашиваемых красителем конго-рот, в субэндотелиальном пространстве стенок клубочковых капилляров и стенок артерий. При электронной микроскопии в отложениях были выявлены амилоидные фибриллы. Иммунохимически было показано положительное окрашивание на амилоидный протеин (АА). Лечение преднизолоном дало слабый ответ с последующим ухудшением функции почек, потребовавшим применение гемодиализа. Авторы предположили, что опубликовано всего 5 случаев гистологически доказанного амилоидоза почек, сопровождавшего саркоидоз. Прогноз у таких пациентов крайне плохой. Амилоидоз АА-типа следует рассматривать, как редкое почечное осложнение при длительно текущем саркоидозе (Komatsuda A. et al., 2003). Поражение почек при саркоидозе не типично (<2%) и может происходить и без поражения лёгких, что затрудняет диагностику. Авторы отмечали, что саркоидоз почек является серьёзной дифференциально-

диагностической проблемой (Carmichael P., O'Donnell J.P., 2003).

Результаты собственных исследований. Согласно ретроспективному анализу медицинской документации ультразвуковое исследование почек было назначено 375 (45,1%) больным саркоидозом, воспаление мочевыводящей системы было обнаружено у 14 (3,7%), наличие песка или камней – у 69 (18,4%), признаки мочекаменного диатеза – у 167 (44,5%). Согласно исследованиям больных саркоидозом, обследованных в межрегиональном клинико-диагностическом центре, песок в почечных лоханках был диагностирован у 40,9% пациентов, конкременты — у 6%, изменения паренхимы почек

— у 1,2%.

123