5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

Т.Н. Биличенко

Эпидемиология

бронхиальной астмы

Данные из многих стран мира показывают, что заболеваемость и смерт­

ность от бронхиальной астмы увеличиваются, хотя причины для этого не ясны. Увеличение распространенности заболевания отмечают в США, Англии, Новой Зеландии, Австрии, России. Все это заставляет ученых об­ ратить особое внимание на изучение эпидемиологии заболевания в со­ временных условиях.

Эпидемиологическая оценка обструктивных заболеваний легких, и в частности БА, имеет целью определить не только основные тенденции в частоте заболевания, но и факторы, способствующие увеличению распро­ страненности и тяжести заболевания в различных географических зонах (Macklem, 1989; Lebowitz,1993). При изучении этиологии и естественной истории развития этого заболевания не всегда приемлемы методы дли­ тельного наблюдения за популяциями, поскольку имеются различия, свя­ занные с временем исследования и диагностическим подходом, особен­ но существенные у детей (Lebowitz, Spinaci, 1993). Тем не менее, возрас­ тающая значимость этой проблемы для здравоохранения требует иссле­ дования причин увеличения распространенности заболевания, чтобы оп­ ределить и предложить меры профилактики.

Определение и классификация

Бронхиальная астма —это заболевание, которое характеризуется по­ вышенной реактивностью воздушных путей на многие физические изме­ нения, а также химические и фармакологические вещества. Воспалитель­

400

ные изменения слизистой бронхиального дерева, возникающие под воз­ действием этих факторов, способствуют формированию обструкции воз­ душных путей различной степени тяжести. При этом отмечаются зна­ чительные колебания сопротивления внутрилегочных воздушных путей в течение короткого периода времени. Обструкция воздушных путей и клинические симптомы, такие как кашель, хрипы, одышка, в большой степени или полностью обратимы под влиянием лечения бронходилататорами и противовоспалительными препаратами (Bierman, Pearlman, 1990; Battistini et al., 1993).

Как для клинициста, так и для эпидемиолога БА представляет одина­ ковую сложность. Прежде всего это универсально приемлемый критерий, на котором можно основывать диагноз. При этом для клинициста наибо­ лее важным является вопрос диагноза и ведения каждого конкретного пациента, имеющего симптомы заболевания. Несмотря на имеющиеся клинические, физиологические, иммунологические, гистологические и биохимические критерии в настоящее время не существует “золотого стан­ дарта” для определения БА. Поэтому можно сказать, что любой тест име­ ет значение при клинической диагностике этого заболевания (Chabra et al., 1989).

Эпидемиологи, напротив, рассматривают заболевание с точки зрения его развития во всем обществе или больших популяциях, определяя рас­ пространенность, изменения в частоте приступов и факторы, которые могут оказывать влияние в обоих случаях. Инструмент эпидемиолога - это стандартный анамнестический вопросник с прямыми ответами на во­ просы о наличии респираторных симптомов и диагнозах, подтвержден­ ных врачом. Для получения точной информации такие вопросники пред­ варительно тщательно исследуются в многоцентровых пилотажных ис­ следованиях.

Сцелью единой оценки БА и разработки общей стратегии первичной

ивторичной профилактики заболевания в 1992 г. Международным согла­ шением по бронхиальной астме было утверждено следующее определе­ ние БА: “Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболева­ ние воздушных путей воспалительной природы, в котором важную роль играют многие клетки, включая тучные клетки и эозинофилы. У чувстви­ тельных индивидуумов это воспаление является причиной симптомов, которые обычно ассоциируются с распространенным, но вариабельным ограничением воздушного потока, которое часто обратимо спонтанно или

под влиянием лечения и вызывает взаимосвязанное повышение бронхи­ альной реактивности на различные стимулы” (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma, 1992).

дований распространенности БА среди населения, изученной на основа­ нии вопросников, рекомендованных ВОЗ (Florey, Leeder, 1982). Рост час­ тоты БА в западных странах после второй мировой войны пока не нашел полного обоснования.

Таблица 1

Распространенность бронхиальной астмы, изученная

на основании вопросников, рекомендованных ВОЗ

404

Анализ статистической информации различных стран мира показал, что распространенность БА в “восточных” популяциях в первой полови­ не этого столетия составила 1-2% (Lebowitz, Spinaci, 1993). Среди детей четырех скандинавских стран, Дании, Британии распространенность за­ болевания в 1948-1950 гг. была менее 1%, а в 1960 г. колебалась между 1- 2,2% среди детей, подростков и взрослых этих стран (Gregg, 1983).

Исследования, проведенные в США в 1930 г., отметили, что распрост­ раненность БА составляет 0,5%, а по последним данным этот показатель достиг уже 4-6,7% и в Европе - 5-6,7%. В 1947 г. распространенность БА среди взрослых в Британии была 0,9 %, но позже уже составила 3-7% (Barbee et al., 1985; Lebowitz, Spinaci, 1993).

Увеличение распространенности бронхиальной астмы среди лиц мо­ лодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания в некоторых странах. Так среди студентов университе­ та в Белфасте в 1972 году только 1,3% страдали БА, а в 1989 году уже было зарегистрировано 2,84% больных (р<0.001) (Bruce et al., 1993). По дан­ ным медицинской статистики тенденция к росту распространенности БА среди лиц молодого возраста была отмечена в Израиле, России и ряде дру­ гих стран. В конце 1989 г. среди населения в возрасте 17-18 лет в Израиле частота БА составила 26,5 случая на 1000 населения среди мужчин и 21,4 случая - среди женщин. Относительный риск заболевания для мужчин составил 1,25 (95% С11.19-1.32). В зависимости от года рождения студен­ тов частота БА увеличивалась от 18 до 24 и 36 случаев на 1000 населения соответственно (Laoret al., 1993).

Массовые обследования населения в бывшем СССР для выявления больных с аллергическими заболеваниями, включая БА, были проведены Научно-исследовательской аллергологической лабораторией АМН СССР

в 1970 году (Адо, Богова; 1980). Было обследовано около 100 000 человек, отобраны популяции от 8 до 10 тысяч человек, среди которых был прове­ ден опрос для выявления симптомов аллергии и возможных факторов возникновения заболевания. Выявлено, что инфекционно-аллергическая форма, в соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К.Булатова (Адо, 1976), встречается в 3-4 раза чаще, чем атопическая форма БА. В этиоло­ гии атопической формы первое место занимает гиперчувствительность к аллергену домашней пыли, в горах Северного Кавказа —к аллергену шер­ сти животных, в Прибалтике —к аллергену пера подушки, а в Краснодар­ ском крае - к аллергену пыльцы амброзии. Самая высокая частота БА была обнаружена на побережье Балтийского моря - 8,14 случая на 1000 населения, в других районах - от 3,0 до 6,6 случая. Самая низкая частота БА —в высокогорных районах Кавказа и Памира на высоте более 2000 м

405

(Адо и соавт., 1979; Богова, 1990). Установлено, что в РСФСР распростра­ ненность БА колебалась от 6,57 случая на 1000 человек населения (Гулькевичи) среди всех возрастов до 36,5 в возрастной группе старше 15 лет в промышленном районе Красноярска, при этом, в непромышленном рай­ оне заболеваемость БА составляет 10 случаев на 1000 человек (Пыцкий и соавт., 1991).

Изменения в частоте новых случаев заболевания, которые регистриру­ ются ежегодно, представляют значительный эпидемиологический инте­ рес. Наибольшее число новых случаев заболевания БА в детском возрасте в развитых странах возникает в возрасте до 5 лет (около 50%), очень ма­ лое количество - в возрасте 20-40 лет с небольшим нарастающим увели­ чением после 40 лет. Новые случаи заболевания, зарегистрированные в возрасте до 40 лет, наиболее часто ассоциируются с положительными кож­ ными аллергологическими тестами, а после 40 лет - с имевшимися ранее респираторными симптомами. Больные БА часто могут иметь вторичную обструкцию воздушных путей, которая развилась до или после возник­ новения астмы, и только 40% не имеют предшествующего или сопутству­ ющего заболевания.

Смертность от бронхиальной астмы

Сначала 60-х годов в Англии и островах, Австралии, Новой Зеландии

инекоторых других странах стало отмечаться увеличение смертности от БА, приобретающее черты эпидемий с особенностями в каждой стране. В Новой Зеландии смертность среди населения с 1960 по 1985 годы колеба­ лась от 3,4 до 8,1 на 100 000 населения, а среди лиц 5-34 лет от 0,9 до 4,1 на 100 000 населения с максимальными уровнями в 1966-1968 гг. и в 19811983 гг. Попытки связать резкое увеличение смертности от БА с примене­ нием высоких доз изопротеренола, а также сочетания ингаляционных бета-2-агонистов с приемом таблетированного теофиллина не объясни­ ли полностью причины смертей среди лиц молодого возраста. Большин­ ство специалистов пришли к выводу, что основной причиной высокой смертности больных БА было лечение, неадекватное тяжести приступов астмы (Sears, Beaglehole, 1987).

ВАнглии и на островах в период между 1974 и 1984 г. смертность среди лиц в возрасте 5-34 лет увеличилась с 5,3 до 10,5 на 1 млн. населения.

Таким образом увеличение составило 4,7%: среди мужчин - 6,1%, а сре­ ди женщин - 2,8%. Для БА в Англии была характерна широкая географи­ ческая вариабельность. Смертность от БА в различных зонах отличалась

в6 раз. Такие колебания могли быть связаны и с особенностями удосто­ верения причин смерти. В США также прослеживается аналогичная тен­

406

денция. Смертность среди всего населения увеличилась с 0,9 в 1978 г. до 1,4 в 1982 г. и до 1,6 в 1984 г. Особенно значительное увеличение было отмечено в возрастной группе старше 45 лет, а также среди детей всех воз­ растов. Повышенные уровни смертности по сравнению с сельскими рай­ онами были выявлены среди городского населения в зоне метрополите­ на, при этом превышение составило 19% и среди мужчин было на 20% выше, чем среди женщин (Burney, 1987; Evans III, 1987). Заключения, ка­ сающиеся причинных факторов повышения смертности от БА, представ­ ляют большую сложность, так как они могут основываться только на рет­ роспективной информации. В то же время следует отметить аналогичную неблагоприятную динамику смертности от БА в Ирландии, Бельгии, Гер­ мании, Дании, Франции (Conseil superieur d’hygiene publique de France, 1993).

Впоследние годы резко возросло число госпитализаций по поводу БА

вБритании и Соединенных Штатах Америки. Смертность осталась той же, за исключением эпидемий в Британии и Австралии в 60-е годы и Бри­ тании и Новой Зеландии —в 70-е годы. В настоящее время имеется мало прямых доказательств, что число новых случаев заболевания имеет тен­ денцию к увеличению само по себе. Некоторыми причинами для этого являются: неправильное использование новых лекарств, а также причи­ ны, связанные с окружающей средой, особенно новые загрязнители ок­ ружающей среды, которые могут сенсибилизировать людей. Смертель­ ный исход ассоциируется с тяжелой БА с угрожающими жизни приступа­ ми и частыми обострениями заболевания и отсутствием контакта с вра­ чом. При этом повышенный риск смерти не был связан с возрастом нача­

ла и семейной историей БА, а также курением (Rea et al., 1986).

Пусковые факторы и факторы риска

Пусковые факторы

В соответствии с определением БА процесс развития астматического приступа может быть разделен на два компонента: пусковые факторы и ответ. Недостаточно известно в отношении того, какие пусковые факто­ ры являются факторами риска для развития астматического состояния. Хотя установлено, что удаление пускового фактора может предупредить приступ, в отношении предупреждения астмы таких данных нет. Наибо­ лее известными пусковыми факторами для приступов БА являются ингалированные аллергены, но идентифицированы и другие факторы, вклю­ чая нагрузку с охлаждением и осмотическими изменениями в жидкости воздушных путей, инфекции верхних отделов респираторного тракта, воз­

407

душные поллютанты, психологические факторы, неспецифические аго­ нисты гладкой бронхиальной мускулатуры и определенные факторы ин­ дустриальных процессов. Наиболее известны такие аллергены, как пыль­ цевые, клещ домашней пыли и ряд веществ бытовой химии, которые ис­ ключить из контакта очень трудно. Тем не менее ряд производителей ста­ ли возвращаться к натуральным строительным материалам и предметам быта, отказываясь от газовых бытовых приборов, виниловых тканей, одеж­ ды из полиэстера, источников пластиков и формальдегида. Вакцинация пациентов с рецидивирующей инфекцией верхних дыхательных путей, контроль поллютантов, особенно S02 и окислов азота, изменение усло­ вий работы для лиц, сенсибилизированных к химическим веществам на рабочем месте, очень важны для профилактики приступов бронхиальной астмы. В настоящее время можно сказать, что БА - это заболевание, обус­ ловленное сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые приводят к формированию бронхиальной гиперреактив­ ности и в последующем - бронхиальной астмы (Cookson, 1996).

Факторы риска

Генетическая предрасположенность и атопия. Атопическая предрас­ положенность к выработке IgE, специфичных к определенным аллерге­ нам, является одним из ключевых факторов для развития БА. В разви­ тие атопии и БА вовлекается много различного рода генов, которые могут быть разделены на четыре класса:

1.Гены, предрасполагающие к IgE-зависимому воспалению в целом.

2.Гены, влияющие на специфический IgE-ответ на определенные ал­ лергены.

3.Гены, влиющие на формирование бронхиальной гиперреактивности независимо от атопии.

4.Гены, влияющие на IgE-независимое воспаление.

Атопия, состояние аллергической реактивности на общие ингалируемые антигены, играет важную патогенетическую роль во многих случаях детской астмы. Атопическая выработка IgE наследуется по аутосомнодоминантному типу и ассоциируется с различными генетическими мар­ керами на длинном плече 11-й пары хромосом. Предполагается наличие общей генетической основы с бронхиальной астмой у таких аллергичес­ ких нарушений, как атопический ринит и дерматит. Тем не менее только часть лиц, имеющих атопию, страдают бронхиальной астмой, значит ряд других факторов должен накладываться на доминантно наследуемую IgEреактивность, чтобы вызвать клинические проявления заболевания. Учи­

408

тывая, что пациенты с атопией различаются по аллергенам, на которые они реагируют, можно предполагать, что регуляция специфического от­ вета отличается от общего атопического (Wilkinson, 1996; Cookson, 1996).

Высокий уровень общего сывороточного IgE характерен для атопии в та­ кой же степени, как для БА —бронхиальная гиперреактивность. Изучение генетики этих двух компонентов позволило установить, что 5-я и 11-я хро­ мосомы могут содержать гены, связанные с астмой и атопией. В то же время генетические основы бронхиальной гиперреактивности не опреде­ лены с точностью. По-видимому, это состояние имеет как генетически обусловленный компонент, так и связь с факторами окружающей среды.

При этом, в зависимости от условий жизни, патологические признаки, указывающие на атопию, могут иметь от 1 до 10% и более лиц.

Бронхиальная гиперреактивность. Бронхиальная гиперреактивность яв­ ляется важным диагностическим маркером при БА, хотя существуют оп­ ределенные данные о роли бронхиальной гиперреактивности при фор­ мировании обструктивных заболеваний легких (Rijcken et al., 1987; O’Connor et al., 1989). Бронхиальная гиперреактивность возникает при всех формах бронхиальной астмы независимо от того, связана она с на­ личием атопии, с профессиональной экспозицией химических веществ, инфекциями респираторного тракта или если этиологический фактор не удалось идентифицировать.

В патогенезе БА следует различать два наиболее важных аспекта, хотя, возможно, взаимосвязанных между собой: установление состояния гипер­ реактивности бронхов и провокация гиперреактивности, которая клини­ чески проявляется эпизодическим удушьем или продолжающейся астмой (Gregg, 1983). Вывод из этого различия, вероятно, следующий: провоци­ рующий фактор может вызвать проявление астмы только у субъектов, имеющих предсуществующую бронхиальную гиперреактивность. Разли­ чия между популяциями в распространенности БА должны первично за­ висеть от различий в бронхиальной гиперреактивности, наследственной или приобретенной при воздействии определенных факторов. А вторич­ но - от различий в экспозиции факторов окружающей среды, способных спровоцировать ее, таких как инфекции, ирританты, аллергены. Возмож­ но, что распространенность БА может зависеть от национальной принад­ лежности (Brown, Gajdusek, 1978). Если субъекты с бронхиальной гипер­ реактивностью никогда не столкнутся с провоцирующим фактором, они не заболеют бронхиальной астмой.

Стандартным измерением бронхиальной реактивности является доза или концентрация провоцирующего агента, такого как метахолин или гистамин, который является причиной снижения объема форсированно­

409