
5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997
.pdfжительное время и, не успев разрешиться, появляется новое. Верхние и нижние конечности с гипотрофичными мышцами, что контрастирует с па стозным лицом и увеличенными в размерах животом и грудной клеткой за счет отложения жира. Типичная патологическая картина, свойственная синдрому Иценко-Кушинга. Этот тип нарушения жирового обмена зна чительно затрудняет дыхание больного человека; оно усугубляется миопатическим синдромом, сопутствующим стероидным осложнениям. Мыш цы гипотрофичны, часто наблюдается грыжа белой линии из-за расхож дения мышц живота. Другой важной проблемой, возникающей у больно го, являются костные боли; в литературе встречается термин - стероид ный ревматизм, подчеркивающий оссалгические проявления.
Боли возникают вследствие остеопороза, а при далеко зашедших случа ях наблюдаются множественные переломы ребер, тел позвонков, реже трубчатых костей. Патологические переломы существенно утяжеляют те чение болезни, приковывая больного к постели. Для синдрома ИценкоКушинга также характерно нарушение углеводного обмена, с которым по являются признаки диабета. Клиническая картина дополняется повышен ным артериальным давлением, развитием катаракты глаза, нарушением менструального цикла и целым рядом других проявлений. Однако следует выделить два процесса, оказывающих активное влияние на появление вышевоспроизведенной картины, - стероидный васкулит и остеопороз. Они играют важную роль в развитии осложнений, угрожающих жизни больным.
Программы лечения больных со стероидозависимой формой бронхи альной астмы включают методы коррекции нарушенных видов обмена: углеводного, электролитного, белкового и т.д. Как показал опыт, в клини ке больших успехов можно достичь с применением высококачественных ингаляционных кортикостероидов и спейсоров, повышающих эффектив ность их использования. Вторым важным направлением в лечении явля ется терапия кальцитонином. С его применением удается добиться кон солидации остеопоретического процесса и значительно снизить уровень опасности костных осложнений. Целесообразно сочетать терапию каль цитонином с витамином D и кальциевыми препаратами, в климактери ческом периоде возможно и назначение заместительной гормональной те рапии.
Необходимо отметить, что с внедрением в клиническую практику ин галяционных кортикостероидов значительно снизилась острота побочных реакций, регистрируемых при системном приеме.
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы не представляет больших трудностей. Однако, как это уже указывалось выше, в практиче
390

ской деятельности врачи достаточно поздно ставят правильный диагноз и также поздно распознают заболевания, протекающие с бронхоспастиче ским синдромом. Ниже приводится список заболеваний, при которых были описаны проявления бронхоспазма, имитировавшие бронхиальную аст му. Болезни и патологические состояния перечислены по анатомическо му признаку.
I.Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли II. Заболевания гортани
1. Ларингеальный спазм: а) спастический круп б) стридор в) сифилис
2. Воспалительные заболевания: а) острый ларингит
б) хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический)
3.Ангионевротический отек
4.Паралич голосовых связок
5.Инородное тело
6.Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
III. Заболевания трахеи и бронхов
1. Внутренние процессы а) острые и хронические бронхиты б) круп
в) стеноз (туберкулез, сифилис) г) эмфизема
д) легочные ателектазы, пневмоторакс е) опухоли (доброкачественные и злокачественные) ж)бронхиолит з) инородные тела
2. Внешние процессы а) зоб (ретростернальная локализация)
б) рак щитовидной железы в) тимома г) паралич возвратного нерва
д) аневризма аорты, сердца е) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов ж) опухоль средостения
з) врожденная аномалия сосудов грудной клетки и) медиастенит к) инородное тело в пищеводе
IV. Заболевания легких
1. Заболевания с известной этиологией а)пневмония
391
б)туберкулез в) коклюш г) дифтерия
д) вирусная пневмония е) гистоплазмоз
ж) легочные микозы, особенно актиномикоз, нокардиоз, споротрихоз з) инвазия гельминтами и) муковисцидоз
2. Другие заболевания легких а) эозинофильная пневмония (синдром Леффлера) б) эссенциальная эмфизема в) буллезная болезнь легких г) пневматоцеле д) пневмокониоз
е) легочный фиброз ж) бронхоэктазы
з) опухоли легких и метастазы и) кистозные заболевания легких
к) острый интерстициальный фиброз легких (синдром Хаммена—Рича) л) системные заболевания соединительной ткани (ревматоидное легкое,
волчаночный пневмонит, узелковый периартериит) м) токсоплазмоз н) идиопатический легочный гемосидероз
о)синдром Пиквика п) болезнь Аэрзы
р) альвеолярный протеиноз с) легкие “фермера” т) саркоидоз
3. Смешанные причины а) сердечная астма
б) врожденные пороки сердца в) первичная легочная гипертония г) инфаркт легкого д) опухоль плевры
е) диафрагмальные грыжи ж) синдром гипервентиляции з) истерия и) амилоидоз легких
к) карциноидный синдром
Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, и правиль ная трактовка симптомов позволяют достаточно быстро диагностировать перечисленные заболевания и установить причину нарушения дыхания,
392

напоминающего бронхиальную астму. Однако в практической медицине встречаются случаи как гипердиагностики, так и гиподиагностики.
О последнем варианте уже говорилось. В случаях гипердиагностики бронхиальной астмы больные необоснованно получают терапию корти костероидами, симпатомиметиками, в то время как причиной нарушен ного дыхания является медленно растущая опухоль трахеи или крупных бронхов, системные сосудистые заболевания и многие другие, которые приводятся в списке. На этапе сбора анамнеза и первичного клиническо го обследования можно получить достаточную информацию, чтобы на следующем диагностическом этапе конкретизировать природу основного заболевания. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать клинические особенности, характеризующие кашель, отхождение мокро ты и удушье.
Кашель возникает при всех формах поражения гортани, трахеи и круп ных бронхов и как симптом доминирует в клинической картине. В прак тической деятельности наиболее часто приходится иметь дело с трахеаль ным кашлем. Его характеризуют как битональный, некоторые авторы опи сывают “лающим”. Кризисные эпизоды битонального кашля сопровож даются покраснением лица с цианотичным оттенком, больные жалуются на присоединившуюся головную боль и у некоторых из них развивается синкопальное состояние. Описанная клиническая картина более харак терна для мужчин гиперстеников; во время кашля лицо апоплексично и создается впечатление, что вот-вот больной потеряет сознание. Кашель непродуктивный, плохо поддается лечению противокашлевыми препара тами или бронхолитиками. Прервать приступ кашля иногда помогает вы дох под повышенным давлением (через сомкнутые губы, используют небуляторы и другие приспособления для повышения давления на выдохе). Рекомендуют регулярно пользоваться атропиноподобными препаратами.
У некоторых больных причиной возникновения пароксизмов кашля яв ляется экспираторный стеноз трахеи. Гипотония мембранозной части тра хеи развивается у лиц определенных профессий: стеклодувов, водолазов, летчиков, шахтеров, а также у больных, переносящих острое вирусное ре спираторное заболевание. Последняя группа больных составляет основ ную в клинической практике. Наиболее часто экспираторный функцио нальный стеноз возникает после таких вирусных заболеваний, как парагрипп, респираторно-синтициальная вирусная инфекция, аденовирусное поражение. При бронхиальной астме также встречаются больные, у кото рых появляются признаки экспираторного стеноза. Эти проявления чаще всего возникают под воздействием неконтролируемого применения инга
393
ляционных симпатомиметиков и кортикостероидов, особенно часто на блюдаются эти осложнения при стероидной дисфонии.
Экспираторный стеноз трахеи может иметь и органическую причину. В зависимости от анатомического расположения опухолевого узла возни кают различные клинические проявления. В клинике наблюдалась моло дая женщина, у которой прогрессивно нарастала интенсивность удушья, сопровождавшаяся пароксизмами кашля. Бронходилатирующие препара ты давали сомнительный результат. Состояние больной ухудшалось, по явилась аура, несколько приступов асфиксического удушья заканчивались потерей сознания. Однажды сама больная отметила, что улучшение на ступило, когда она приняла коленно-локтевое положение. При бронхо скопическом исследовании была выявлена цилиндрома на ножке, исхо дящая из карины, и периодически закрывался просвет главных бронхов то справа, то слева. В другом клиническом наблюдении, цилиндрома ло кализовалась под голосовыми связками и проявляла себя приступом каш ля, как только больной наклонялся. Так, в одном клиническом случае на клон туловища вперед приносил облегчение, в другом провоцировал над садный кашель.
Ларингеальный кашель обычно сопровождается осиплостью голоса. С увеличением интенсивности спазма голосовых связок развивается клини ческая картина стридорозного дыхания. Дисфония и стридор - симптомы метастатического процесса при раке легкого. Острое появление стридо розного дыхания может возникнуть при отеке Квинке, и в тяжелых случа ях по витальным показаниям необходимо проведение трахеостомии. Нуж но также помнить, что при истерических реакциях может наблюдаться пре ходящее стридорозное дыхание.
Инородное тело, попадающее в дыхательные пути, вызывает асфикси ческого характера кашель. Выделяют острую фазу, которая не представля ет больших диагностических трудностей, и хроническую, когда инород ное тело проникло в нижние отделы дыхательных путей. Длительное на хождение инородного тела в дыхательных путях порой затрудняет интер претацию кашля у больных. Внезапные приступы интенсивного кашля могут сопровождаться откашливанием инородного тела (кость, кусочек пластмассы, пуговица, фруктовая косточка и т.д.)
Одышка — следующий облигатный симптомокомплекс, который встречается при вышеописанных патологических состояниях и представ ляет определенные трудности в проведении дифференциальной диагнос тики. Одышка у больных бронхиальной астмой носит приступообразный характер и сенситивно воспринимается как удушье. Больные пытаются за нять вынужденное положение, в акте дыхания принимает участие вспо
394

могательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, мышц живота, диафрагмы. Одышка развивается при многих заболеваниях лег ких, но сочетание ее с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты (иногда в виде слепков бронхов) характер но для бронхиальной астмы. Для правильной оценки одышки необходимо тщательное клиническое обследование с проведением рентгенологичес кой оценки состояния органов грудной клетки, анализа функции внеш него дыхания и нарушенного транспорта кислорода. Обнаружение ин терстициального фиброза, пневмонического инфильтрата, скопление жид кости в плевральной полости, увеличение в размерах сердечной тени предопределяют поиск болезней, которые исключают бронхиальную аст му или же по крайней мере она выступает как сопутствующее заболевание.
Анализ функции дыхания позволяет получить очень важную информа цию о типе нарушения дыхания - рестриктивный или обструктивный.
Современные функциональные методы необременительны для больных и могут быть применены в самых разнообразных клинических ситуациях. Установлено, что рестриктивный тип вентиляционных расстройств харак терен для интерстициальных и паренхиматозных легочных патологичес ких процессов; в то время как обструктивный тип свойственен бронхи альной астме, бронхиту; возможно уточнение - на каком уровне дыхатель ных путей формируется обструкция. При исследовании кривой объемпоток характерны изменения для трахеальной дискинезии, проксималь ного и дистального бронхитов.
Важным этапом в понимании природы одышки является оценка нару шений транспорта кислорода. Устанавливается уровень этих нарушений: альвеолярная гипоксия, легочная гипертензия, артериальная гипоксемия и нарушения на этапе отдачи кислорода в ткань.
Диагностическая информация, полученная при проведении рентгено логических, функциональных методов исследования, и анализ кислотно щелочного равновесия позволяют не только определить нозологическую принадлежность одышки, но и в значительной степени понять глубину патофизиологических процессов.
При заболеваниях глотки и гортани большое значение имеет оторинологическое обследование. Оно позволяет выявить органические состояния, при ведшие к возникновению кашля и одышки. При обследовании больных брон хиальной астмой также показано ринологическое исследование, позволяю щее оценить степень участия JIOP-органов в патологическом, аллергичес ком или инфекционном процессе.
Значительно расширились возможности диагностических программ при заболеваниях трахеи. Они включают клиническую часть, функциональные тесты, рентгенологические и трахеобронхоскопические обследования.
395
Функциональные рентгенологические исследования позволяют с боль шой долей вероятности говорить об экспираторном стенозе трахеи. Рент геновские снимки делаются в правом косом положении на высоте вдоха и глубоком выдохе. При гипотонии и атонии мембранозной части трахеи фиксируется сближение ее стенок, особенно в нижней трети, но в тяже лых случаях сближение стенок трахеи прослеживается на достаточно про должительном расстоянии. Эти находки, обнаруженные при рентгеноло гическом обследовании, желательно подтвердить, проведя трахеоскопию. Во время исследования функции дыхания с применением маневра кривой поток—объем регистрируются характерная инцизура в инспираторной ча сти; ее появление в фазу экспирации свидетельствует о тяжелых дискинетических процессах в трахеи.
Перечисленные пункты диагностической программы позволяют не толь ко оценить степень участия трахеи в формировании диспноэ, но и вы явить экспираторный стеноз, опухоль трахеи. Важная роль отводится про ведению фармакологических функциональных тестов. Они позволяют оце нить, в какой степени изменения носят функциональный характер, ин дивидуализировать терапию бронхорасширяющими препаратами. Трахеобронхиальная дискинезия встречается достаточно часто, важно ее диагностировать и провести эффективное лечение.
Определенные трудности возникают при сочетанной патологии: болез ни щитовидной железы и бронхиальная астма. Ретростернальное распо ложение зоба, иногда достигающего больших размеров, является причи ной возникновения рефлекторных бронхоспастических реакций. Больные с тиреотоксикозом и бронхиальной астмой относятся к группе сложных больных, так как терапия бронхорасширяющими препаратами может усугублять вегетативные расстройства, развившиеся на фоне тиреотокси коза. Выраженные астеновегетативные проявления, тахикардия, похуда ние у больных бронхиальной астмой должны подтолкнуть врача к тому, чтобы провести исследование функции щитовидной железы. В современ ной клинической практике достаточно часто стали встречаться больные с тиреоидитом и бронхиальной астмой. Одно из объяснений, которое при водится, —влияние повышенного фона радиации. Подобная сочетанная па тология вносит свои коррективы в назначение терапии кортикостероидами. Так, необходимо назначать системный прием гормональных препаратов.
Тимома редко сочетается с бронхиальной астмой. В клинике наблюдал ся больной, которому по поводу тимомы была проведена лучевая терапия. Бронхиальная астма сочеталась с гнойным бронхитом, который протекал с частыми рецидивами. Эффект принесла терапия тимозином, поддержи вающие курсы которой проводились на протяжении более 10 лет.
396

При воспалительных заболеваниях легких может развиться бронхоспазм, имитирующий бронхиальную астму. Бактериальные пневмонии, протека ющие с высокой лихорадкой, у больных с астмой приводят к прекраще нию приступов удушья. Это легло в основу разработки методов пирогенной терапии. Однако они не получили широкого распространения в пер вую очередь из-за того, что трудно прогнозировать ответ на вводимые пирогенные субстанции. Аллергические и лекарственные пневмонии, в от личие от бактериальных,часто провоцируют обострение или же начало бронхиальной астмы. Особый вид пневмонии, который протекает при по вышенном содержании эозинофилов, известен как эозинофильная пнев мония. Она может носить летучий характер или же приобретать стойкий с признаками системного поражения. В клинике наблюдался молодой че ловек с гепатолиенальным синдромом, бронхиальной астмой, двухсторон ним эозинофильным плевритом и гиперэозинофилией периферической крови. Многократные паразитологические исследования были отрицатель ными. Стойкой и длительной ремиссии удалось добиться, проведя гемо сорбцию и продолжив курс системных кортикостероидов в небольших дозах.
Другой причиной развития обострения бронхиальной астмы являются вирусные заболевания дыхательных путей. Уже в острую вирусемическую стадию начинается резкое ухудшение в течении бронхиальной астмы, в этом также состоит различие бактериальных и вирусных инфекционных воспалительных процессов.
Бронхиальная астма как синдром может наблюдаться при большой груп пе иммунопатологических заболеваний: узелковый периартериит, другие формы васкулитов, интерстициальные пневмонии, включая и идиопатическую —синдром Хаммена—Рича, экзогенные альвеолиты. Расстройства дыхания при системных заболеваниях проявляются от невыраженной одышки до астматического состояния. Узелковый периартериит дебюти рует как бронхиальная астма, и при прогрессировании заболевания появ ляются признаки системного поражения. При ревматоидном артрите лег кие вовлекаются в процесс и известны как “ревматоидное легкое”. Осо бый клинический вариант описан как синдром Каплана, для него харак терны нодулярные инфильтраты, на месте которых образуются асептиче ские полости. Обострение бронхиальной астмы происходит в периоды затухающего суставного рецидива и, наоборот, с развитием суставной ата ки затихают приступы удушья.
Описано развитие астматического синдрома при системной склеродер мии, красной волчанке, интерстициальном фиброзе легких.
397
Дыхательная недостаточность развивается при синдроме Пиквика. В основе этого нарушения лежит гиповентиляция нижних долей легких.
Вночные часы развиваются периоды апноэ; суммарная продолжитель ность при восьмичасовом ночном сне составляет более 60 минут. Бронхо спастические проявления носят вторичный характер, их в определенной степени можно контролировать назначением бронходилататоров.
Вургентной медицине возникаютдиагностические трудности при диф ференциальной диагностике сердечной и бронхиальной астмы. Объеди няет эти два состояния чувство удушья. Для сердечной астмы характерны инспираторная одышка, выраженное тахипноэ, положение в постели ортопноэ, цианоз носит характер акроцианоза. В легких при аускультации врач выслушивает преимущественно влажные хрипы, которые домини руют над небольшим количеством сухих рассеянных; невыраженный ка шель может сопровождаться отхождением пенистой жидкости, экссуда ция которой произошла в дыхательные пути. С нарастанием частоты ды хательных экскурсий, увеличением количества отделяемой жидкости ды хание становится клокочущим. При обследовании сердца обращают на себя внимание выраженные изменения: аускультативная картина порока сердца, нарушения ритма сердца и другие изменения. Кардинальными от личительными признаками сердечной астмы от бронхиальной служит ау скультативная легочная картина. При бронхиальной астме характер одыш ки экспираторный, продолжительный затруднительный выдох сопровож дается жужжащими и свистящими хрипами, количество которых может возрастать во время кашля. Вынужденное положение больного, как пра вило, сидячее, с активным участием респираторных мышц в акте выдоха, дополняет картину экспираторного диспноэ. Обследование сердца затруд нено в первую очередь из-за выраженной викарной эмфиземы и свистя щих хрипов. Для бронхиальной астмы характерен кашель с трудноотделяемой мокротой. В типичных случаях диагностическая ошибка малове роятна. Большую помощь оказывает анамнез, который существенно раз личен у больного сердечной астмой и бронхиальной. Однако встречают ся больные, астму которых определяют как смешанную - ’’микст-астма”.
Втаких случаях рекомендуется начинать терапию с ингаляций кислорода
ивведения внутривенно небольших доз эуфиллина, возможно назначе ние кортикостероидов. В зависимости от ответа на терапию и проявляю щейся клинической картины определяется дальнейшая тактика ведения больного.
Клиническая картина и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы, при всей своей кажущейся простоте, требует от врача глубоких и всесторонних знаний. Возникает много пограничных вопросов с такими
398

медицинскими областями, как отоларингология, кардиология, гастроэн терология, неврология и психиатрия. Современные методы обследования больных бронхиальной астмой могут быть эффективными, если врачу до ступна информация функциональных, иммунологических, аллергологи ческих, микробиологических и общеклинических исследований.
Произошли существенные изменения в подходах к лечению больных бронхиальной астмой; они затронули терапию симпатомиметиками, кор тикостероидами, поменялись взгляды на место специфической иммуно терапии. Одно из центральных мест в лечении стала занимать образова тельная программа больных. Наконец, необходимо исходить из того, что бы бронхиальная астма не снижала активной жизни человека, не приво дила его к инвалидности. Достижение этой цели возможно при хорошо отлаженном диспансерном наблюдении за больным.
399