5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

сывается как осложнение реанимационных мероприятий, особенно по­ сле длительной искусственной вентиляции легких. Наконец, оценивая мы­ шечный аппарат больного, можно наблюдать парадоксальное дыхание.

Эти изменения чаще наблюдаются при хроническом течении заболева­ ния и характеризуются диссинхронной деятельностью диафрагмы, мышц живота, межреберных и мышц верхнего плечевого пояса. Выявляются не­ которые особенности участия мышц грудной клетки при гипервентиляционном синдроме.В клинической практике и при специальных электромиографических исследованиях было показано, что при нарушении жи­ рового обмена описываемые изменения наступают существенно быстрее и в более тяжелой форме.

Больные, у которых астма началась в раннем детском возрасте, имеют характерные изменения со стороны грудной клетки. Ее деформация про­ исходит за счет формирования кифосколиоза, фиксации бочкообразной формы грудной клетки, иногда развивается грудь “сапожника”. Эти изме­ нения грудной клетки всегда свидетельствуют о тяжелом течении болез­ ни, ее частых обострениях и начале болезни в детские годы. При длитель­ ной гипоксии и продолжительном приеме системных кортикостероидов серьезной клинической проблемой является развитие остеопороза. В пе­ риод 60-80-х годов, когда терапия ингаляционными кортикостероидами не была распространена, а больные получали в основном системные гор­ мональные препараты, одним из тяжелых осложнений были множествен­ ные переломы ребер, тел позвонков, шейки бедренной кости и другой ло­ кализации. В современной клинической практике проблема остеопорозов сохраняет свою актуальность, особенно у пожилых пациентов. Остеопоретические изменения возникают вследствие гормональных нарушений кальцитонина, паратгормона, которые в свою очередь оказывают влияние на обмен кальция и фосфора в костной ткани. Для клинической практики важно учитывать изменения, наступающие со стороны костных образова­ ний грудной клетки и трубчатых костей конечностей и тел позвонков. Существующие реабилитационные и медикаментозные программы поз­ воляют существенно повлиять на темпы развития остеопороза и даже в значительной степени добиться его регрессии.

Для больных астмой, особенно длительно болеющих, нехарактерно уве­ личение массы тела. Однако гормональная терапия способствует разви­ тию синдрома Иценко-Кушинга и одним из его признаков является на­ рушение жирового обмена. Часто совпадает миопатический синдром и ха­ рактерное для синдрома Иценко-Кушинга отложение жировой ткани. Клинические симптомы астмы всегда более агрессивны при сочетание этих синдромов, поэтому возникают определенные трудности влечении больных.

370

Трудно найти больного бронхиальной астмой, у которого не было бы патологии, приведшей к нарушению носового дыхания. Риниты часто за­ долго до появления астматических атак начинают беспокоить больных. Природа ринитов бывает самая разнообразная: аллергический ринит, вы­ деляют ринит с круглогодичными обострениями, особую группу состав­ ляют больные с вазомоторным ринитом и сочетанием ринита и полипов. Наиболее характерными признаками ринита являются чихание, ринорея, отек слизистой носа и затруднение в пассаже секрета.

Аллергический ринит часто сопровождается присоединением конъюнк­ тивита, зуда фарингеального пространства. Его возникновение носит се­ зонный характер и связано с появлением в воздухе аэроаллергенов, поэто­ му клинически он проявляется в весенне-летний период.

Особенно ярко протекают симптомы аллергического ринита при сен­ ной лихорадке. Зуд захватывает нос, свод неба, глаза, начинается чихание

иобильное отделение водянистого секрета из носа и глаз; появляются об­ щеинтоксикационные симптомы: депрессивное состояние, бессонница, анорексия, головная боль. В отличие от описываемых форм аллергичес­ кого ринита, когда его проявление носит сезоннозависимый характер, вы­ деляют круглогодичный ринит. Он часто возникает вследствие сенсиби­ лизации к аллергенам, входящим в состав домашней пыли. Большая роль отводится грибковым аллергенам. Однако часто выявить спектр аллерге­ нов не удается. Вазомоторный ринит протекает как хроническое состоя­ ние с периодами повышения проницаемости сосудов слизистой носа, что

ипридает красный оттенок слизистой. Клинические симптомы вазомо­ торного ринита часто провоцируются сухим или холодным воздухом, боль­ ных начинает беспокоить чихание и ринорея. При этой форме ринита от­ сутствуют признаки аллергического воспаления слизистой носа (отсутст­ вует эозинофилия, повышенное содержание иммуноглобулина Е, неспе­ цифичны провокационные тесты).

Аллергическое хроническое воспаление носа может осложняться раз­ витием полипов слизистой носа. Полип - массивный отек lamina propria, который напоминает зернышки винограда. Полипы могут самостоятель­ но регрессировать, однако они часто нарушают дыхание и становятся се­ рьезной клинической проблемой. Среди клинических форм бронхиаль­ ной астмы выделяют аспириновую, для нее характерна триада симптомов: полипозный ринит, астма и непереносимость нестероидных противовос­ палительных средств. В практической деятельности часто возникает во­ прос об оперативном лечении полипов слизистой носа.

Операция - полипэктомия приносит временный эффект, так как до­ статочно быстро происходит рецидив полипозных разрастаний. У некото­

рых больных операция как хирургическая травма приводит к обострению болезни. Часть больных сообщают о том, что первые тяжелые приступы удушья начались после полипэктомии. Рекомендуется быть особенно вни­ мательными к больным, у которых наблюдается аспириновая форма брон­ хиальной астмы, прежде чем окончательно будут сформированы показа­ ния к операционному лечению. Антибактериальная терапия назначается больным, у которых присоединилась гнойная инфекция слизистой носа или же гайморовых пазух.

Ринологическая диагностическая техника в последнее время пополни - лась таким методом, как лаваж, который позволяет получить информа­ цию о природе и степени воспалительного процесса в слизистой носовых ходов. Такой подход существенно облегчает решение вопросов дифферен­ циальной диагностики аллергического и вазомоторного ринита, позволя­ ет дать оценку эффективности проводимой терапии.

Врач придает большое значение обследованию органовдыхания. В прак­ тической деятельности часто бронхиальную астму отождествляют с нали­ чием хрипов в грудной клетке. Конечно, это является упрощением. Дис­ куссия по вопросу о дистанционных хрипах и отождествление их с астмой продолжается и по настоящее время. Если обследование больного прово­ дится в межриступном периоде при неосложненном течении, то признаки заболевания минимальны. Число дыхательных экскурсий не превышает физиологической нормы, а в период обострения может наблюдаться брадипноэ. Урежение дыхания отражает возросшее сопротивление дыхатель­ ных путей воздушному потоку, однако чаще наблюдается экспираторная одышка с учащением дыхательных экскурсий и активным участием вспо­ могательных мышц грудной клетки в акте дыхания.

Перкуссия выявляет легочный звук с коробочным оттенком, что отра­ жает появление признаков викарной эмфиземы. При ее прогрессирова­ нии верхушки легких начинают выбухать в надключичной ямке. Экскур­ сия нижних легочных полей ограничена, и они опущены в среднем на одно ребро вниз.

Аускультацию следует провести в вертикальном и горизонтальном по­ ложениях. Сухие жужжащие и свистящие хрипы выслушиваются повсе­ местно, их звуковое усиление происходит во время выдоха. Описываемая картина особенно характерна для нижнебазальных отделов легких. Лока­ лизация хрипов преимущественно в верхних отделах и их уменьшение или исчезновение в нижних свидетельствуют о тяжелом течении болезни и ее таком грозном осложнении, как астматическое состояние. Желательно проводить пробу Тиффно —просить больного сделать форсированный вы­ дох, в легких выслушивается значительно возросшее количество сухих хри­

372

пов, иногда этот прием приводит к развитию одышки. Данные клиничес­ кие признаки свидетельствуют о текущем обострении бронхиальной аст­ мы и скрытом бронхоспазме. Аускультация легких в горизонтальном по­ ложении также позволяет выявить в большем количестве сухие рассеян­ ные хрипы, которые могут продолжать нарастать при повороте больного на правый или левый бок. Покашливание, производимое больным, мо­ жет выявить легкие признаки одышки.

Описываемые аускультативные изменения в легких часто присутствуют в жалобах больного. Он сообщает врачу, что при попытке заснуть в гори­ зонтальном положении, его начинают беспокоить хрипы, которые он сам слышит на расстоянии. Интересно сопоставить выраженность хрипов и появление симптомов одышки, часто можно наблюдать у разных больных, как эти два признака не совпадают. Важным моментом в оценке аускуль­ тативной картины легких являются кашель и отхождение мокроты.

Оцениваются эффективность кашля в дренирующей функции дыхатель­ ных путей и изменчивость аускультативной картины после отхождения мокроты. Прогностически неблагоприятным признаком считают разви­ тие неэффективного и непродуктивного кашля.

Изменения со стороны сердечной деятельности при неосложненном течении бронхиальной астмы не имеют характерных черт. Тоны приглу­ шены, эмфизема может затруднить определение границ относительной сердечной тупости. С развитием осложнений в течении болезни и форми­ рованием признаков легочной гипертонии может выслушиваться акцент второго тона и систолический шум в проекции легочной артерии. У не­ большой группы больных выявляется стойкая тахикардия, которая сохра­ няется и в межприступном периоде, может сопровождаться пульсацией в предсердечной области. Тахикардический синдром и повышение артери­ ального давления свидетельствуют о гиперкинетическом типе кровообра­ щения. Артериальное давление часто повышается на высоте приступа уду­ шья и, как только он купируется, происходит нормализация АД. При тя­ желых и затяжных обострениях артериальное давление сохраняется повы­ шенным продолжительное время, иногда возникает вопрос о назначении или увеличении доз кортикостероидов. Для больных бронхиальной аст­ мой характерно развитие пульмоногенной артериальной гипертонии и ее регресс происходит с нормализацией вентиляционной функции легких. Однако в случаях стойкого повышения артериального давления необхо­ димо исключать системные заболевания, такие как узелковый периартериит, другие формы системных васкулитов. Развитие гипертрофии пра­ вых отделов сердца приводит к возбужденной пульсации сердца в эпигас­ тральной области, и на ЭКГ регистрируются типичные признаки легоч­

373

ного сердца. Аритмические эпизоды связывают с передозировкой симпатомиметиков, гипоксией. Одним из осложнений длительной терапии кор­ тикостероидами является развитие кардиопатии, для которой характерны признаки застойной сердечной недостаточности и сердечные аритмии. Сочетание бронхиальной астмы и ишемической болезни сердца характер­ но для пожилых людей. Однако инфаркт миокарда может развиваться в молодые годы, его возникновение связывают с передозировкой симпатомиметиков, которыми порой больной бесконтрольно пользуется в период затяжного обострения бронхиальной астмы. Случаи внезапной смерти у больного астмой также связывают с интенсивным использованием брон­ хорасширяющих средств. Обычно смерть наступает вследствие наруше­ ния ритма сердечных сокращений, оно возникает спустя некоторое время после того, как был использован симпатомиметический препарат.

Оценка кардиотоксических эффектов бронхорасширяющих препаратов должна особенно тщательно быть проведена у пожилых людей. В совре­ менных руководствах по ведению больных большое внимание уделено обучению, как использовать антиастматические препараты, и анализу их возможных побочных эффектов.

При осложненном течении бронхиальной астмы с развитием легочного сердца появляются признаки застойной сердечной и легочной недостаточ­ ности. При легочно-сердечной недостаточности всегда возникает вопрос о превалировании того или иного типа. Нужно отметить, что нарушение транспорта кислорода более свойственно легочной недостаточности, в то время как нарушение водно-электролитного баланса свойственно застой­ ной сердечной недостаточности. Существуют ориентирующие клиничес­ кие признаки в разграничении двух типов недостаточности, к таким при­ знакам относятся вид цианоза (акроцианоз и диффузный цианоз), одыш­ ка в постели (при горизонтальном положении она возрастает у больных с сердечной недостаточностью), переносимость физической нагрузки (то­ лерантность к физической нагрузке у больных с дыхательной недостаточ­ ностью в целом выше, чем у больных с сердечной недостаточностью). Однако важно провести углубленное исследование сердечно-сосудистой системы и легких с тем, чтобы окончательно охарактеризовать сердечную и легочную недостаточность. Обязательным пунктом этой программы яв­ ляется исследование газов артериальной крови. Выявление степени арте­ риальной гипоксемии - важный признак в проведении терапевтических мероприятий. Так, при уровне кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт.ст. показана длительная, т.е. свыше 15 часов в сутки, терапия кисло­ родом.

374

Одним из сложных вопросов в клинической практике остается оформле­ ние диагнозов легочного сердца, дыхательной и застойной сердечной не­ достаточности. Каждый из перечисленных синдромов должен быть оце­ нен раздельно и выставлен в развернутом клиническом диагнозе.

Для диагностики легочного сердца принципиальное значение имеет уро­ вень давления в системе легочной артерии, дыхательной недостаточнос­ ти —уровень напряжения 0 2 в артериальной крови и при сердечной —уро­ вень анаэробного порога, в данном случае как патофизиологическая кон­ цепция недостаточности.

У больных бронхиальной астмой существуют некоторые особенности в возникновении легочного сердца. Оно может развиваться остро при за­ тяжных приступах удушья или астматическом состоянии и регрессировать по мере того, как удастся купировать обострение болезни. Другая ситуа­ ция складывается при развитии хронического легочного сердца, которое возникает при длительном и осложненном течении бронхиальной астмы, что, как правило, сочетается с развитием легочной и сердечной недоста­ точности. Эта форма легочного сердца мало подвергается обратному раз­ витию, так как ее возникновение связано со склеротическим процессом сосудов малого круга кровообращения. Ангиографические методы иссле­ дования показывают обеднение капиллярного ложа малого круга крово­ обращения, и повышение артериального давления в легочной артерии но­ сит устойчивый характер. Конечно, какая-то степень артериальной легоч­ ной гипертонии может уменьшаться, но та часть, которая связана со скле­ ротическим процессом, практически не изменяется. Необходимо подчерк­ нуть также, что в отличие от системного повышения артериального дав­ ления, легочное артериальное давление нет необходимости снижать. Оно находится в зависимости от альвеолярной гипоксии и на первых этапах возникновения легочная гипертония —ответная вазоспастическая реак­ ция на нарушенный транспорт кислорода. Современные дыхательные аналептики улучшают вентиляционные показатели, и механизм их действия связан с дальнейшим повышением давления в системе легочной артерии. Специальными исследованиями было показано, что векторион и его ана­ логи, повышая давление в малом круге кровообращения, улучшают вен- тиляционно-перфузионное взаимоотношение. Таким образом, с повыше­ нием давления в легочной артерии можно добиться уменьшения клини­ ческих проявлений дыхательной недостаточности. В Европе были прове­ дены мультицентрические исследования по терапии векторионом (альметрилом) больных с хронической дыхательной недостаточностью и показа­ на его эффективность. Однако следует подчеркнуть, что терапия кислоро­

375

дом в режиме длительного использования оказывает более стойкий и про­ должительный эффект.

Так, было показано, что продолжительность жизни при длительной те­ рапии кислородом возрастает на 10-15 лет, если это сравнивать с другими методами лечения. Следует рассмотреть также особенности, которые ха­ рактерны для дыхательной недостаточности у больных бронхиальной аст­ мой. В период приступов удушья и особенно при развитии астматическо­ го состояния появляются признаки острой дыхательной недостаточности. Синдром острой дыхательной недостаточности характеризуется развити­ ем тахипноэ, диффузного цианоза, кожные покровы на ощупь теплые, в акте дыхания участвуют мышцы верхнего плечевого пояса, межреберные, живота и наблюдается активное сокращение диафрагмы. Если остро на­ растают признаки гипоксии, то могут появиться в клинической картине симптомы энцефалопатии (сознание спутанное, периодически возника­ ют судороги и потеря сознания). Развитие синдрома острой дыхательной недостаточности требует проведения реанимационных пособий, включая вентиляционное пособие. В период достижения ремиссии признаки ды­ хательной недостаточности подвергаются обратному развитию. Синдром хронической дыхательной недостаточности возникает при длительном и осложненном течении болезни. Он, как правило, сочетается с признака­ ми хронического легочного сердца, утомлением респираторных мышц и их контрактурой, снижением сатурации кислорода. Признаки обоих син­ дромов очень близки, их различие состоит в темпах развития и в сочета­ нии с другими, осложняющими течение болезни, проявлениями.

Оценку деятельности желудочно-кишечного тракта необходимо прово­ дить с внимательного осмотра полости рта. Больные, которые пользуются ингаляционными препаратами, отмечают сухость слизистой полости рта, часто боль при жевании. Эти неприятные ощущения возникают при сто­ матитах и глосситах. Ингаляционные кортикостероидные препараты при­ водят к активации кандидозной флоры. На поверхности языка и неба по­ являются белесоватые, молочного цвета островки или же вся поверхность языка покрыта белым налетом - кандидозный стоматит.

Желательно обучить пациента самоконтролю и ежедневному осмотру ротовой полости при использовании ингаляционных кортикостероидов. С профилактической целью рекомендуется более тщательный гигиениче­ ский уход за полостью рта. Другим осложнением, которое наблюдается у больных, является стоматит вследствие дисбактериозов: язык суховат, структура сосочкового слоя нарушена, поверхность блестящая и красно­ ватая более обычного; на поверхности языка могут появиться коричнева­ тые налеты. При явлениях дисбактериоза очень быстро присоединяются

376

грибковые осложнения. Язык также может стать местом аллергической ре­ акции. Так, при отеке Квинке язык увеличивается в размерах едва поме­ щаясь в полости рта, на его боковых поверхностях виден отпечаток зубов.

Патология желудочно-кишечного тракта достаточно распространена у больных бронхиальной астмой. Если учитывать, что больному человеку приходится практически ежедневно принимать лекарственные препара­ ты, то всегда возникает необходимость исключать ятрогенные заболева­ ния желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и толстого кишечника. Ульцерогенным действием обладают кортикостероиды, их нежелательное действие может возрастать в условиях гипоксии и дисбактериоза. Стеро­ идные язвы относят к числу гигантских и их коварство состоит в том, что они часто протекают с отсутствием боли и осложняются тяжелыми желу­ дочными кровотечениями. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ ной кишки может возникнуть и как самостоятельное заболевание. Болез­ ням желудка и пищевода придается большое значение в возникновении обострения бронхиальной астмы. Рефлюкс-эзофагит как один из патоге­ нетических механизмов язвенной болезни приводит к аспирации желудоч­ ного содержимого в дыхательные пути. В ночные часы это может приво­ дить к внезапному развитию приступа удушья.

Проводились специальные исследования по выявлению патологии пе­ чени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы; она встречается нередко, однако специфических изменений, связанных с бронхиальной астмой, отметить не удалось. Течение заболевания более тяжелое, что объ­ ясняют влиянием нарушенной функции печени на формирование аллер­ гических реакций. Возможно, следует говорить о более часто выявляемой пищевой и лекарственной аллергии или же непереносимости пищевых продуктов, вызванных сопутствующей энзимопатической патологией.

Частый симптомокомплекс, наблюдаемый у больных бронхиальной аст­ мой в период обострения, - метеоризм. Он появляется порой как пред­ шественник приступам удушья, оказывая негативное влияние на функ­ цию диафрагмы, тем самым утяжеляя течение приступов удушья. Полага­ ют, что кишечник и желудок могут выступать как орган-мишень при ал­ лергических реакциях, особенно при наличии пищевых аллергенов: од­ ним из клинических проявлений этой реакции является метеоризм. В литературе начала этого столетия можно найти термин —кишечная астма, диагностическим критерием ее является обнаружение в испражнениях эо­ зинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена.

Исследование мочевыводящей системы не выявляет характерных для астмы изменений. Сопутствующие заболевания, такие как пиелонефрит,

377

мочекаменная болезнь, могут оказывать отягчающее влияние на течение аллергического заболевания.

Большое значение следует придавать обследованию генитальной сфе­ ры. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что в период развития климактерического синдрома течение бронхиальной астмы при­ обретает особенно агрессивный характер. Для этого клинического вари­ анта болезни характерны высокая эозинофилия, плохая переносимость антиастматических препаратов и быстрое развитие побочных реакций на кортикостероиды, особенно если они назначены системно. Симпатомиметические препараты часто вызывают кардиотоксические эффекты. Па­ тология эндокринной системы оказывает негативное влияние на течение болезни; особенно это прослеживается при заболеваниях щитовидной железы (тиреоидит, гипертиреоз). В клинической картине при этой соче­ танной патологии превалируют астеновегетативные симптомы с яркой эмоциональной окраской. Больные особенно чувствительны к действию симпатомиметиков: проявляются их нежелательные свойства - тахикар­ дия, повышение артериального давления, нарастает тремор, увеличивает­ ся потливость. Редко —сочетание диабета первого типа и бронхиальной астмы. Однако при терапии кортикостероидами относительно часто вы­ являются признаки ятрогенного диабета. С внедрением в клиническую практику ингаляционных кортикостероидов этот тип побочных реакций стал регистрироваться существенно реже. Диабет второго типа наблюда­ ется у пожилых людей, но патогенетической связи в возникновении двух заболеваний нет. Другие эндокринные заболевания встречаются с той же частотой, как это наблюдается в общей популяции.

Течение бронхиальной астмы характеризуется большим многообрази­ ем. Пожалуй, можно было бы выделить два обобщающих варианта: интермиттирующий и персистирующий, так они обозначены в международ­ ном консенсусе по бронхиальной астме. Интермитгирующее течение брон­ хиальной астмы характеризуется длительными ремиссиями, которые ино­ гда продолжаются десятки лет никак себя не проявляя. Болезнь вновь мо­ жет обостриться под влиянием перенесенного инфекционного заболева­ ния или же нервного стресса. В клинической практике чаще приходится иметь дело с экспертизой болезни у молодых людей, в анамнезе которых в детстве были приступы бронхиальной астмы. Необходимо подчеркнуть, что особенностями переходного периода астмы детского и взрослого воз­ раста является достижение стойкой ремиссии. Однако выделяется группа детей и подростков, у которых достичь этого не удается, и течение болезни у них характеризуется как непрерывно рецидивирующее или, согласно тер­ минологии международного консенсуса, персистирующее.

378

Оживленную дискуссию вызывает классификация течения астмы по сте­ пеням тяжести. В настоящее время принято выделять три степени тяжес­ ти течения бронхиальной астмы: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень течения болезни характеризуется появлением симпто­ мов небольшого обострения - не более двух раз в неделю. Такой характе­ ристикой пытаются подчеркнуть отсутствие развернутых приступов уду­ шья. Важным аспектом служит также функциональная характеристика. Для быстрой ориентации пользуются таким показателем, как пиковая ско­ рость выдоха (ПСВ). Для легкого течения бронхиальной астмы ПСВ ко­ леблется в пределах низких физиологических границ, составляя 80% от должных величин. После использования бронхорасширяющих препара­ тов происходит полное физиологическое восстановление этого показате­ ля. Для оценки степени выраженности гиперреактивности дыхательных путей прибегают к мониторированию ПСВ, т.е. необходимо как минимум измерять ПСВ утром и вечером, и суточное колебание не должно превы­ шать 20%. Другим критерием, определяющим степень тяжести заболева­ ния, является появление симптомов ночной астмы. В традиционных описаниях считают, что симптомы ночной астмы возникают не более од­ ного раза в месяц. В настоящее время этот критерий обсуждается, особен­ но в связи с данными, полученными при ночной астме, которую стали ис­ следовать в полисомнографических лабораториях. Специальные методы исследования выявляют большие циркадные изменения у больных брон­ хиальной астмой, ее симптомы всегда нарастают в ночные и предутренние часы. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в практической деятельности для легкой степени тяжести болезни ночные симптомы не являются до­ минирующими. Если давать общую характеристику этой стадии тяжести болезни, то она не оказывает сколь-либо заметного влияния на качество жизни больного человека: его работоспособность в полном объеме сохра­ нена, он может заниматься спортивными упражнениями. При внешнем благополучии возникает одна из частых врачебных ошибок, которая ока­ зывает существенное влияние на тактику ведения больных бронхиальной астмой.

Пациенты обращаются к врачам, которые при осмотре не находят при­ знаков астмы, а показатель пиковой скорости выдоха —в пределах физи­ ологической нормы.Диагноз ставится тогда, когда уже появятся более раз­ вернутые симптомы удушья. Итак, основная клиническая проблема —это поздняя диагностика болезни. Существует и другая крайность - гипердиаг­ ностика болезни, когда астму отождествляют с любыми сухими хрипами, которые выявляются при аускультации.

379