5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

лось общее самочувствие, увеличилось количество отделяемого, то есть в течении заболевания не наметилось улучшения и даже наоборот. Иногда подобные жалобы появляются позже, через неделю после начала острого ринита. Осмотр полости носа, устанавливающий появление гноя в сред­ нем носовом ходе, подтверждает диагноз. Более достоверный диагноз дает рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томография. При установлении диагноза острый синусит дальнейшее лечение больно­ го должен проводить оториноларинголог, так как для этого потребуется проведение ряда специальных процедур и манипуляций.

Лечение острого ринита и синусита

Общие принципы лечения острого ринита основаны на стремлении облегчить страдание больного. Пока мы не знаем мер, способных остано­ вить острый вирусный ринит. Не рекомендуется прибегать с первого дня к применению антибиотиков или сульфаниламидов, они, как правило, не­ эффективны в первые дни и могут вызвать задержку выработки собствен­ ного интерферона в ответ на вирусную инвазию. Применяются средства, уменьшающие головную боль, но желательно не жаропонижающие, так как естественный ответ организма на внедрение вируса в виде гипертер­ мии губительно сказывается на внедрившемся вирусе и способствует вы­ работке интерферона. Хорошо себя зарекомендовали народные средства, направленные на согревание организма, создание покоя.

Из местных средств прежде всего необходимо назначить сосудосужива­ ющие капли (отривин, нафтизин, називин, санорин, ксимелин или гала­ золин). Выбор конкретного препарата не имеет принципиального значе­ ния, так как все они обладают альфа-адреномиметическим действием.

Важно правильно закапать капли. Необходимо стремиться, чтобы вли­ ваемый раствор попадал в средний носовой ход, сокращал его слизистую оболочку, обеспечивая свободное носовое дыхание и дренирование око­ лоносовых пазух. Обеспечение свободного носового дыхания при выра­ женной картине острого ринита намного облегчает страдания больного, так как в этом случае удается устранить все те последствия затрудненного носового дыхания, которые были описаны в разделе по физиологии поло­ сти носа. При отсутствии сосудосуживающих средств можно провести про­ мывание полости носа изотоническим раствором поваренной соли, подо­ гретым до 35-40°С. Это даст возможность очистить полость носа и несколь­ ко улучшить носовое дыхание. Полость носа промывается из резиновой груши или шприца с надетой на него эластичной трубкой. Подобные про­ мывания очень полезны при появлении гнойного отделяемого. Оптималь­ ное положение больного при закапывании капель в нос —стоя на коленях,

320

касаясь лбом пола или постели. В этом случае капли попадут в свод поло­ сти носа и в средний носовой ход.

Влитературе часто втречаются указания на полезность применения ин­ терферона в первые часы заболевания. С патогенетической точки зрения это правильный совет, но, к сожалению, им не всегда можно воспользо­ ваться, так как вряд ли кто-то постоянно имеет при себе интерферон. Од­ нако практические наблюдения показывают низкую лечебную эффектив­ ность применения интерферона с лечебной целью. Возможно, это связа­ но с низкой его концентрацией в растворе.

При появлении гнойного отделяемого, сохранении явлений интокси­ кации и высокой температуры тела показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В любом случае для лечения гнойного про­ цесса оптимальным антибиотиком является тот, к которому чувствитель­ на вызвавшая воспаление микрофлора. Для идентификации микроорга­ низма необходимо провести соответствующее исследование, что при ле­ чении острого процесса не всегда удается сделать. Поэтому чаще всего ис­ пользуются антибиотики широкого спектра действия с большей направ­ ленностью на подавление тропных для дыхательных путей микроорганиз­ мов - Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Идеальным условием при лечении ринита является возможность не­ сколько раз в день проводить обработку полости носа, используя для этого специальное рабочее место оториноларинголога. Оно снабжено специаль­ ными насадками к распылителям, которые дают возможность орошать по­ лость носа различными растворами, удалить отсосом отделяемое. Сосудо­ суживающие средства в форме аэрозоля хорошо проникают во все отделы полости носа и действуют на слизистую оболочку. В домашних условиях для этого можно использовать пульверизаторы.

В настоящее время появился мощный антисептик для лечения заболе­ ваний слизистой оболочки —октенисепт. Производит его германская фир­ ма Шюльке и Майр, он разрешен Фармкомитетом Министерства здраво­ охранения для использования в клинической практике в качестве анти­ септика для обработки слизистых оболочек. Наш опыт показал его высо­ кую эффективность при остром и хроническом воспалении слизистой обо­ лочки носа и околоносовых пазух. Он хорошо подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазму, грибы, про­ стейшие, вирусы герпеса, гепатита В, ВИЧ. Побочное действие октенисепта выражается в остановке мукоцилиарного клиренса, если он приме­ няется в исходной концентрации. Неразведенный или разведеный до кон­ центрации 1:2 раствор октенисепта вызывает неприятные болевые ощу­ щения в полости носа вследствие раздражения окончаний тройничного

321

нерва. При разведении 1:4 в полимерном растворе мукоцилиарный кли­ ренс не страдает. Водный раствор 1:6 также не угнетает мукоцилиарный транспорт. Две последние концентрации раствора сохраняют свою высо­ кую антимикробную способность как при нанесении их на поверхность слизистой оболочки полости носа, так и при введении их в околоносовые пазухи и не вызывают болевых ощущений. Мы рекомендуем применение раствора окгенисепта в разведении 1:6 или 1:8. Более высокие концентра­ ции (1:4, 1:3) могут применяться только у больных с низкой болевой чув­ ствительностью, например у пациентов, перенесших повторные операции в полости носа и на околоносовых пазухах.

Как было уже отмечено, гистамин является одним из основных медиа­ торов воспаления и выделяется тучными клетками и базофилами. Гиста­ мин расширяет сосуды и увеличивает проницаемость их стенок. Он раз­ дражает сенсорные нервные окончания и вызывает зуд и чихание. Антигистаминные препараты связываются с гистаминовыми рецепторами тка­ ней и таким образом делают эти ткани невосприимчивыми к действию гистамина. Поэтому при воспалении слизистой оболочки носа и около­ носовых пазух всегда полезно назначить антигистаминные средства.

При выборе конкретного препарата следует отдать предпочтение тому, который в меньшей степени оказывает седативное действие (астемизол, цетиризин, лоратадин, терфенадин).

Коротко подводя итог принципам лечения острого ринита и синусита, отметим, что больному необходимо облегчить носовое дыхание, назначив местные сосудосуживающие средства и антигистаминные пепараты; уда­ лять из полости носа отделяемое путем аспирации или промывания. При появлении гнойного отделяемого, сохранении явлений интоксикации и высокой температуры тела показано назначение антибиотиков. С первого дня полезно местно применять раствор окгенисепта в разведении 1:6. При появлении признаков острого синусита показано назначение антибиоти­ ков и необходима консультация оториноларинголога для решения вопро­ са о применении специальных методов лечения.

Основная тенденция при лечении острого синусита - улучшение аэра­ ции околоносовых пазух и ускорение эвакуации отделяемого из их полос­ тей. Для этого применяются сосудосуживающие средства и ряд специаль­ ных методов. Самой распространенной манипуляцией, которую выпол­ няет оториноларинголог при лечении синусита, является пункция верх­ нечелюстной пазухи. Разработаны и применяются также способы пунк­ ций всех пазух, степень сложности их выполнения различна и зависит в основном от топографо-анатомического расположения конкретной пазу­ хи. Мы не будем приводить описание техники выполнения пункций. Для

322

того чтобы не повторять пункцию ежедневно, а необходимость в этом име­ ется у большинства больных, проводят дренирование пазухи. Для этого в пазуху вводят дренажную трубку и оставляют ее на весь срок лечения.

Хорошо зарекомендовал себя метод “перемещения” растворов в пора­ женные пазухи. Наиболее современным и распространенным является метод перемещения с использованием специального устройства —ЯМИК- катетера, который разработан в Ярославском медицинском институте и успешно применяется в настоящее время в России и за рубежом. При рас­ пространении процесса из околоносовых пазух в полость орбиты или по­ явлении внутричерепных осложнений применяются хирургические мето­ ды лечения в сочетании с мощной антибиотикотерапией.

Хронический синусит Неизлеченный острый синусит переходит в хроническую форму. Этому

способствует ряд факторов. Основным среди них можно назвать отсутст­ вие адекватной эвакуации отделяемого из пазух в связи с блокадой соустья отечной слизистой оболочкой или в результате различных аномалий ана­ томического строения полости носа и решетчатого лабиринта. К ним преж­ де всего следует отнести искривление перегородки носа, гипертрофию средних носовых раковин или их патологическую конфигурацию. Нема­ ловажное значение имеет реактивность организма и характер микрофло­ ры, вызвавшей воспаление.

При переходе синусита в хроническую форму выраженность симпто­ мов уменьшается, но сохраняются все признаки острого воспаления —за­ ложенность носа, выделения, головная боль, чихание (не столь частое). Как правило, отсутствует температурная реакция, но разбитость и быст­ рая утомляемость сохраняются. В полости носа обнаруживают отделяемое слизистого, гнойного или слизисто-гнойного характера, иногда обильное. Слизистая оболочка выглядит гиперемированной, раковины увеличены. Иногда слизистая оболочка бывает бледной из-за выраженного отека, не­ редко определяются полипы. При гистологическом исследовании слизи­ стой оболочки обнаруживаются все стадии воспалительного процесса от экссудации до регенерации. Воспалительный процесс не может завершить­ ся полноценной регенерацией, и гистологическая картина представлена полиморфизмом проявления воспалительного процесса.

Диагноз хронического синусита, так же как и острого, формулируют в зависимости от поражения различных околоносовых пазух. Симптомы поражения пазух при остром и хроническом синусите похожи, но имеют­ ся и различия. Уточнение характера хронического воспаления и распрост­ раненности процесса в пазухах производится на основании осмотра и спе­

323

циальных исследований. Наибольшую информацию дают эндоскопичес­ кое исследование и компьютерная томография.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить участки локальной гиперемии и отека слизистой оболочки, а также гнойное отделяемое в об­ ласти естественных отверстий околоносовых пазух. Если гной обнаружи­ вают в среднем носовым ходе, то это свидетельствует о воспалении в лоб­ ных, верхнечелюстных и/или передних решетчатых пазухах. Отделяемое в верхнем носовом ходе, стекающее по направлению к носоглотке, в боль­ шей степени говорит о воспалении в клиновидных и в задней группе ре­ шетчатых пазух. Компьютерную томографию околоносовых пазух лучше выполнять в коронарной проекции при толщине срезов 4 мм и установкой окна в диапазоне 1500—2200 HU. Такая методика, рекомендуемая J.Zinreich et al. (1987), с высокой степенью точности позволяет зарегистрировать па­ тологические изменения во всех пазухах.

Еще более чувствительным методом исследования является магнитнорезонансная томография (MPT). МРТ может быть выполнена в любой пло­ скости без перемены положения пациента. Данный метод исследования не связан с использованием ионизирующих излучений, а применяемые магнитные поля не вызывают никаких побочных эффектов в организме человека. Кортикальный слой кости, мелкие металлические предметы и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на МР-томограм- мах. МРТ в отличие от компьютерной томографии дает прекрасную дифференцировку мягких тканей. MPT-изображение зависит от биохимичес­ ких характеристик исследуемых тканей, поэтому интенсивность сигналов, которые дают нормальная, воспаленная, гиперваскуляризированная и опу­ холевая ткани отличаются.

Являясь высокочувствительным методом исследования, МРТ часто вы­ являет те изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которые нельзя расценивать как патологические, в частности про­ цесс носового цикла. Ритмически чередующаяся степень кровенаполне­ ния контралатеральных носовых раковин, слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта может привести к диагностическим ошиб­ кам и требует проведения дифференциального диагноза с воспалительны­ ми изменениями (Kennedy et al., 1988). Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах, ничем не проявляющих себя клинически (Rak et al., 1990). По нашим данным, изменения в околоносо­ вых пазухах у лиц, направленных на MPT-исследование головного мозга без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыха­ тельных путей, выявлены у 39,3% (Лопатин и соавт., 1996). Подобные ци­ фры (24,7%—39%) приводили ранее и другие авторы (Cooke & Hadley, 1991;

324

Moser et al., 1991). С одной стороны, это свидетельствует о высокой распро­ страненности заболеваний околоносовых пазух, но в большей степени —о высокой чувствительности метода. Кроме того, следует учитывать, что па­ тологические изменения на МР-томограммах околоносовых пазух сохра­ няются в течение длительного времени после перенесенного острого си­ нусита (Antila et al., 1993). Существует мнение, что утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта в пределах 3 мм можно считать вариан­ том нормы, но содержимое нормальных верхнечелюстных, лобных и кли­ новидных пазух не должно давать сигнала (Shankar et al., 1994).

Мы считаем, что гиперинтенсивный сигнал от носовых раковин и не­ большое пристеночное утолщение слизистой оболочки крупных пазух на МР-томограммах не должно считаться патологией при отсутствии клини­ ческих проявлений риносинусита. Влюбом случае MPT-находки должны обязательно сопоставляться с клинической картиной и эндоскопически­ ми данными и результатами компьютерной томографии. Несоблюдение этого принципа может привести к ненужным хирургическим вмешатель­ ствам.

На настоящий момент компьютерную томографию можно назвать наи­ более информативным методом исследования при воспалительных изме­ нениях слизистой оболочки околоносовых пазух. К сожалению, некото­ рые специалисты по компьютерной томографии и МРТ недостаточно хо­ рошо еще знают методики исследования околоносовых пазух, необосно­ ванно предпочитают выполнять исследование только в аксиальной про­ екции, без направленности на основные анатомические структуры, в ча­ стности на положение и форму крючковидного отростка, решетчатой бул­ лы, передней стенки клиновидной пазухи. Некоторые считают вполне до­ статочным проведение простого рентгенологического исследования, бе­ зосновательно утверждая, что для компьютерной томографии околоносо­ вых пазух необходимы специальные показания. Суммируя собственный опыт компьютерной и магнитно-резонансной томографии в сравнении с обычным рентгенологическим исследованием околоносовых пазух, а так­ же данные литературы, мы с полной уверенностью можем сказать, что ком­ пьютерная томография должна стать основным методом при исследова­ нии сложных анатомических взаимоотношений в полости носа и около­ носовых пазухах и в диагностике их воспалительных заболеваний.

Достаточно редко приходится диагностировать изолированное пораже­ ние какой-либо одной пазухи. Чаще всего поражаются решетчатые пазухи в сочетании с верхнечелюстными, далее по частоте выявления хроничес­ кой патологии идут клиновидная и лобная пазухи. После появления эндо­ скопии и компьютерной томографии считавшееся ранее редким воспале-

325

ние клиновидной пазухи обнаруживается во многих случаях при полипозном, гнойном и полипозно-гнойном полисинусите.

Основным принципом лечения хронического синусита, так же как и в случае острого синусита, является создание условий для хорошей аэрации пазух и эвакуации их секрета через естественные соустья. Безусловно, если выявлены полипы, гиперплазия слизистой оболочки, искривление перегородки носа —то есть причины, препятствующие созданию условий для нормальной аэрации пазух —эти причины должны быть устранены хирургическим путем. Среди отечественных оториноларингологов до настоящего времени ведется дискуссия можно ли корригировать перегородку носа при наличии гнойного процесса в околоносовых пазухах? Считалось, что “чистая” операция на пререгородке не совместима с наличием гнойного процесса. Для этого вначале производили радикальную операцию на око­ лоносовых пазухах, а затем операцию на перегородке. Таким образом, на­ носилась необоснованная хирургическая травма слизистой оболочке па­ зухи. Современная концепция ринохирургии требует одновременного вме­ шательства на внутриносовых структурах, направленного на восстановле­ ние дыхательной функции носа - операция на перегородке носа, носовых раковинах, эндоназальная хирургия на околоносовых пазухах. В тех слу­ чаях, когда перегородка носа и носовые раковины не препятствуют носо­ вому дыханию, а обструкция полости носа в основном обусловлена оте­ ком и воспалением слизистой оболочки, целесообразно начинать лечение с пункций и дренирования околоносовых пазух, введения в их полость антибиотиков с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, ис­ пользования кислорода для принудительной аэрации пазух, а также с фи­ зиотерапевтических методов лечения. Хорошо себя зарекомендовало ис­ пользование ЯМИК-катетера для лечения хронических синуситов. Спо­ соб позволяет эвакуировать отделяемое и ввести раствор лекарственного вещества в полость пазухи.

Революцией в ринохирургии явилось появление новых жестких эндо­ скопов и разработанная W.Messerklinger концепция функциональной эн­ доскопической хирургии. Суть ее заключается в том, что околоносовые пазухи должны постоянно аэрироваться через естественные соустья, их мукоцилиарный клиренс имеет генетически установленную тенденцию очищать пазухи по направлению к естественному соустью, две мерцатель­ ные поверхности не должны соприкасаться, иначе мукоцилиарный кли­ ренс прекращается. Блокада естественного соустья, нарушение аэрации и дренирования пазух создают условия к возникновению и хронизации вос­ палительного процесса в околоносовых пазухах. Исходя из этого в целом ряде случаев достаточно создать условия для постоянной аэрации и опо-

326

рожнения пазух. Для этого под контролем эндоскопов удаляются возник­ шие в результате воспаления в области остиомеатального комплекса по­ липы, резецируется крючковидный отросток, вскрывается решетчатая бул­ ла. Затем удаляются полипы из решетчатых пазух, клиновидной пазухи, лобно-носового соустья. Не призводится выскабливание слизистой обо­ лочки околоносовых пазух, так как это производится при радикальных опе­ рациях классическими методами.

Широкий опыт применения в мировой практике функциональной эн­ доскопической хирургии показал ее высокую эффективность. Вместе с тем появился ряд новых вопросов по послеоперационному ведению больных.

Врачи-оториноларингологи поликлиник должны иметь специальное оборудование, навык ведения этих больных, но, безусловно, на настоя­ щий момент функциональная эндоскопическая ринохирургия наиболее адекватный хирургический метод лечения хронических синуситов. Мы не останавливаемся на подробностях применения методов и описания тех­ ники. Наша задача—дать специалистам терапевтических направлений ос­ новные положения по диагностике и лечению на современном этапе. Ча­ стности должен знать и выполнять оториноларинголог.

Следует особо остановиться на полипозе носа и околоносовых пазух. Точной причины происхождения полипов до настоящего времени нет. Безусловно причиной их появления являются воспалительный процесс, аллергия, местный иммунодефицит, врожденная недостаточность муко­ цилиарного клиренса. Хирургический метод лечения до настоящего вре­ мени остается основным, но успех его временный. Частые рецидивы по­ липов заставляют искать новые методы лечения. Применение антибиоти­ ков в лечении гнойного процесса в пазухах в послеоперационном периоде и излеченность гнойного процесса дают хороший результат лечения полипоза. Медикаментозная коррекция местного иммунодефицита—даволь- но сложная и нерешенная проблема. Достаточно хорошо себя зарекомен­ довало применение местных кортикостероидов. Они не оказывают сис­ темного воздействия и намного улучшают качество жизни больных полипозом носа.

Среди оториноларингологов и в настоящее время достаточно широко распространено мнение о том, что небольшие полипы в полости носа, мало препятствующие носовому дыханию, можно не удалять и ждать пока они “подрастут”. Это принципиально неправильная позиция и нельзя врачу ограничиваться ожиданием. Первые полипы появляются в среднем но­ совом ходе, полипозно изменяется передний конец средней носовой ра­ ковины, то есть изменения происходят в области остеомеатального ком­ плекса. Врезультате блокируются околоносовые пазухи и создаются усло­

327

вия для возникновения синуситов. Первым этапом следует провести ме­ стную кортикостероидную терапию. Ее называют нехирургической полипотомией.

Длительность ее должна быть не менее месяца. За этот срок следует по­ стараться выяснить причины, которые могли вызвать отечный пролапс слизистой оболочки носа, чем и являются полипы. При безуспешности консервативной терапии и вовлечении в процесс околоносовых пазух по­ липы должны быть удалены независимо от их величины. После операции дяя профилактики рецидива полипов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию. В последние годы разработаны и применя­ ются стероидные препараты в форме дозированных назальных аэрозолей. Их действующим началом являются такие препараты, как беклометазона дипропионат, будесонид, триамцинолон и флутиказон пропионат.

Среди них следует отдать преимущество водным растворам, не содер­ жащим наполнителя, который иногда вызывает раздражение слизистой оболочки.

Лечение хронического синусита при его сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина

Полость носа, околоносовые пазухи и трахеобронхиальное дерево пред­ ставляют собой единое целое, и это объясняет частое сосуществование бронхиальной астмы, вазомоторного ринита и полипозного риносинусита. Возможными причинами сочетания ринита и бронхиальной астмы яв­ ляются сходное строение мерцательного эпителия, участие в патогенезе аллергии и идентичность вызывающих болезнь аллергенов, наследование атопии (Druce, 1990). Другой возможный нейрорефлекторный механизм развития сочетанной патологии —ринобронхиальная гиперреактивность и ринобронхиальный рефлекс (Плужников и соавт., 1986; Муминов и соавт., 1987; Рязанцев и Халяби, 1990; Kaufman, Wright, 1969).

Лечение полипозного синусита в тех случаях, когда он сочетается с брон­ хиальной астмой или непереносимостью аспирина является сложной за­ дачей. Перед хирургом встают две основные проблемы. Во-первых, любая операция у больного с бронхиальной астмой и аспириновой триадой яв­ ляется мощным провоцирующим фактором и может вызвать обострение бронхиальной астмы вплоть до бронхиального статуса. Во-вторых, хирур­ гическое лечение полипоза носа у таких больных, как правило, малоэф­ фективно: удаление полипов в случаях, когда болезнь протекает на фоне выраженной сенсибилизации и нарушений в иммунной системе, приво­ дит лишь к кратковременному улучшению носового дыхания. В условиях неконтролируемого реактивного послеоперационного отека образование

328

новых полипов в первые же месяцы или даже недели после вмешательства вновь приводит к рецидиву. В результате этого многие пульмонологи и даже оториноларингологи часто рекомендуют больным с бронхиальной астмой воздерживаться от полипотомии.

Клинический опыт убеждает нас в целесообразности оперативного вме­ шательства, так как восстановление носового дыхания и санация около­ носовых пазух приводят к достижению ремиссии в течении бронхиальной астмы. Два достижения современной медицинской науки расширяют наши возможности в лечении данной патологии: эндоскопическая ринохирургия и новые формы стероидных препаратов. Использование эндоскопов позволяет тщательно удалить все полипы, под контролем зрения выпол­ нить ревизию всех околоносовых пазух и восстановить их нормальный дре­ наж и аэрацию (Kennedy, 1985; Stammberger, 1991). Однако при бронхи­ альной астме и аспириновой триаде операция должна являться только ча­ стью комплексного лечения.

Интраназальные стероидные аэрозоли оказывают выраженное проти­ вовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, снижения уровня тканевой эозинофилии, секреции слизистой оболочки, продукции лейкотриенов и иммуноглобулина Е, а также снижения чувствительности ре­ цепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздра­ жителям. Важно, что эта группа препаратов не оказывает системного воз­ действия на организм, разрушаясь до неактивных метаболитов во время первого же пассажа через печень, не угнетает мукоцилиарный транспорт и не вызывает атрофических изменений в слизистой оболочке (Маскау, 1989; Naclerio, Mygind, 1993).

В комплекс предоперационного обследования у этих больных должны входить: компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопия по­ лости носа, рентгенография органов грудной клетки, исследование функ­ ции внешнего дыхания, исследование иммунного статуса, исследование титра антител к пневмотропным возбудителям и микоплазме, общий ана­ лиз мокроты и ее бактериологическое исследование, бактериологическое исследование носового секрета или пунктата синусов, при показаниях — кожные аллергологические пробы. Высокий титр иммуноглобулина Е с большой вероятностью предупреждает о возможности осложнений брон­ холегочного процесса в послеоперационном периоде. Если обследование выявляет обострение обструктивного бронхита, больному показан курс антибиотико- и бронхолитической терапии в условиях ЛОР, а в ряде слу­ чаев —пульмонологического отделения.

329