5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

плазмафереза. У двух пациенток, у которых объем форсированного выдоха за 1

секунду снижался при быстрой отмене системной глюкокортикоидной терапии индекс аллергического воспаления оставался на прежнем уровне в одном случае и несколько возрастал во-втором. У пациента, не имевшего положительного клинического эффекта после курса плазмафереза, индекс аллергического воспаления снизился.

Рис. 26. Эффективность включения сеансов плазмафереза в комплексную терапию больных тяжелой бронхиальной астмой

При сравнении результатов обследования группы больных тяжелой бронхиальной астмой, резистентных к медикаментозной терапии, получавших сеансы плазмафереза в комплексной терапии, включая применение системных глюкокортикоидных препаратов, с группой больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию согласно 4-й ступени с включением системных глюкокортикоидных препаратов отмечается положительный эффект в отношении динамики спонтанной агрегации тромбоцитов, снижение в первом случае и увеличение показателя в группе сравнения.

Таким образом, наши наблюдения указывают на высокий клинический эффект плазмафереза в комплексной терапии больных тяжелой эндогенной

171

Таблица 29. Показания к применению разгрузочно-диетической терапии

-тяжелое течение заболевания,

-сопутствующее алиментарное ожирение,

-артериальная гипертензия,

-неэффективность высоких доз глюкокортикоидов и осложнения, связанные с их применением,

-наличие других сопутствующих обменных нарушений и аллергических заболеваний у больных бронхиальной астмой.

Механизм эффективности разгрузочно-диетической терапии заключается, прежде всего, в активной реакции очищения организма от некоторых нерегулируемых биологически активных веществ, микроэлементов

(ванадий, кадмий, молибден, никель, олово, фтор, хром), витаминов (витамин А), аминокислот (фенилаланин), которые могут накапливаться в организме человека с возрастом, вызывать вторичные метаболические блоки и стойкие обменные нарушения [106, 227]. Кратковременное полное голодание приводит к повышению обменных процессов, характеризуется значительной активацией ферментативных систем, ответственных за мобилизацию тканевых ресурсов. Из организма удаляются минеральные вещества: хлор, кальций, натрий, фтор,

витамины: пантотеновая кислота, пиридоксин, тимин, рибофлавин.

Изучение состояния системы иммунитета на фоне полного лечебного голодания у больных бронхиальной астмой позволило прийти к выводу о том,

что иммунная реактивность организма в этих условиях осуществляется за счет уже сформировавшихся иммунных структур и находится в обратной зависимости от продолжительности полного голодания [219]. Этот вывод обоснован результатами исследований, в которых было показано, что на фоне полного голодания в костном мозге и селезенке наблюдается уменьшение стволовых клеток, после 10 дня полного голодания снижается пролиферативная активность лимфоцитов, снижается концентрация 3-го и 4-го компонентов комплемента в сыворотке крови. В то же время противомикробная активность фагоцитирующих клеток повышается, не уменьшается также и концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов M, G, A. Отдельные авторы отмечали увеличение сывороточных иммуноглобулинов классов M, G, A,

173

голодания более 10-12 дней [66]. В.В.Щекотов (1994) отмечает, что у больных артериальной гипертензией, рефрактерной к медикаментозной терапии,

применение метода разгрузочно-диетической терапии наряду с развитием гипотензивного эффекта ведет к снижению сердечного выброса, повышению общего периферического сопротивления и снижению локального кровотока.

Кроме того, было выявлено снижение уровня трийодтиронина и нарастание гиперальдостеронизма. Эти изменения ограничивают применение данного метода у больных рефрактерной артериальной гипертензией [225].

Методика разгрузочно-диетической терапии, применяемая в условиях Областной клинической больницы г.Перми состоит в следующем. Весь период лечения состоит из двух равных по продолжительности этапов. Первый этап -

полное голодание в течение в среднем 14 дней без ограничения приема дистиллированной воды. Второй этап - постепенный переход на экзогенное питание по специальной методике с индивидуальным составлением диеты.

Впериод голода пациенты получают лечебные процедуры,

направленные на оптимальное снижение веса. Адекватная потеря массы тела составляет около 1 кг в сутки, за весь разгрузочный период вес снижается на 10-

14 кг. Стимуляция снижения массы тела достигается применением лечебного массажа грудной клетки, посещения занятий лечебной физкультуры под руководством инструкторы, максимально переносимой физической нагрузкой в виде длительных прогулок на свежем воздухе в спокойном режиме. Другие лечебные процедуры направлены на удаление токсинов и недоокисленных продуктов обмена, образующихся в процессе полного голодания. К таким процедурам относятся обильное питье дистиллированной воды (до 2-х литров в сутки), ежедневные клизмы объемом 1.5-2 литра 2 раза в день, душ, подводный душ-массаж, посещение бани. В редких случаях, в дни так называемого

"ацидотического криза", дополнительно назначается питье щелочной минеральной воды, клизмы с раствором соды, промывание желудка раствором соды.

Медикаментозная терапия была минимальной и заключалась в ингаляции В2-агонистов по необходимости в первые дни голодания, когда сохранялся бронхообструктивный синдром. Часть больных получала системные глюкокортикоиды, которые были отменены путем постепенного, но достаточно быстрого снижения дозы ко 2-4 дню голода, гормонозависимые пациенты

175

i j h ^ h e ` Z e b i j b gf b gb fZ l vb f Z e v g u_ ^ h a u i h e v d- h j l h e h g Z l Z [ el d b \

k m l d b \ i__k j vb h ^ ] h e h ^ Z g b y I_j_^ e_q_[ g u f ] h e h ^ Z g b_f h [ i j h \ h ^ b l k y i h e g h_h [ k e_^ h \ Z g b_[ h e v g h ] h

< h k k l Z g h \ b l_e v g u c i_j b h ^ i j h ^ h e ` Z e k y j Z \ g hk_ d h e b q_ j Z a ] j m a h q g u f i_j b h ^ h f I b s_\ h c j_` b f j Z k r b j y e bb k d e x qi hZ k l e bi_g g h

k h e v f y k g uj u [ gb u_ i j h ^ m d l u i b l Z g b_ l j h l \[ h \ Z g b y fq Z e h

] b i h Z e e_j ]_g g h c ^ b_l u < i_j \ u_ ^ g bi h e[ h e v g u m q Z e b ^ j q h [ g h Zs

j Z a [ Z \ e_g g u c d_n b j k h \ l h j ±p e v g u ch]hd ^ g y n b j i h a ^ g- k \ _ ` b c l \ h j h ]

d Z j l h n_e v g-f h j d h \ g h_i x j_

I j h l b \ h i h d Z a Z g b y f b k q b l Z x l k y b \gu oZe b qh b qZ ] h \ bg n Z d ld p b b g_h [ t y k g b f h_ m \_e b q_g b_ K H W g Z e b q bi j _ ^hg di m oh i Z l h e h ]\ u o b b b

a Z [ h e_\ Z g b c y a \_g g Z y [ h e_a g vi`j b h ^ e m ^ d Zb e b\ h k l h k j h fe h ` g_g g Z y

`_e m ^ h- qd gb hr_q g u f d j h \ h l_q_g b Z g Z f gf \ a_ g Z e b q b_ o j h g b q_k d

] Z k l j b l Z \ k l Z ^ b b b y i k h [h bk l j o b qg _k d b_a Z [ h e_\ Z g b y [_j_f_g g h k l v

i h q_q g h c i b e bq_g h q g h c g_^ h k l Z l h q g h k l b Z-k h k ml Z d ` ^ b k l Z yj ^_q g h

g_^ h k l Z l h q g h k l v \ u r_, , D k l Z ^ b b

K p_e v x h p_g d b i h e h ` b l_e v g u o b h l j b p Z l i j b fge v g u og b y k l h j h

j Z a ] j m a h q g h-^ b l b q_k d h c l_j Z i b b om [ j h g o b Z e v g h c[ h e v g u Z k l f h c [ u e h

i j h \_^_g h b a m qd e bg -bb f f m g h e h ] b q d h_k d b o i Z j Z e e_e_c b ]_f h k l Z a Z

H [ k e_^ h \ Z g h [ h e v g u o l y `_e h c [ j h g o b Z e v g hi h e m q Z \ r b o cZ k l f h c

j Z a ] j m a h q g h-^ b l b q_k d m x l_j- y Z i b] j m i ixZ- y] j m i i Z k h k l h y e Z b a

[ h e v g u o l y `_e h c [ jhc g o bZ k l fZ e ivh ch e m q Z \ r b o g d h f i e_d k g m x l_j Z i b x k h ] e Z k g h-c k l m i_g b Z k l f h l_j Z i b b \ d e x q Z y i j b f_g_g b_ k b k l_f ] e x d h d h j l b d h b ^H [ k e h\_^ h \ Z g h i j Z d l b q_k d b a ^ h j h \ u o e b p B i h d Z a Z lk i b j h ] j Z f f ue b h [ sg ] h ZZ e b a Z d j h \ b k b k l_f u b f f m g b l_l Z ]_f h k l Z a Z

I h k e_ - ^ g_\ g h ] h e_q_[ g h ] h ] h e h ^ Z m[ j h g o b Z e e v g u ov g h cl y ` e h c Z k l f h c \_g l b e y p b h g g u_i h d Z a Z l_e b n h j k b j h \ \ d e x q ZZ g g h ]y [ t h\ u ^ h o Z a Z f

k_d m g ^ m b ` b a g_g g m xm \f d h k l ve b q b \ Z e b k] d b ov m \ k_o [ h e v g u o g Z

i h e g h c h l f_g u e_d Z j kl jl Z i\ bg bg \ [ h e v r b gh c l \k ke m q Z-o i \ M Z p b_g l h \

k h o j Z g y e Z k vi h l j[ g h k l v \ b g ] Z e y2-Z ] ph bgb<k l h \-j Z a Z \ ^- _g v [ h e vg u o

i j h ^ h e ` Z e b b k i h e v a h \ Z l v b g ] Z e y p b h g g u_< h] e x d\ jh f y d h j l b d h b ^ \ h k k l Z g h \ b l_e v g h ] h i_j b h ^ Z m q Z k l bi j h y \ e[ e v g u og b y h l fe__q Z e b ] d h c k v

[ j h g o b Z e v g h c h [ k l j m d p b b W l b i Z p b^ Z eg l vu g_ c r\ _f i h e m q Z e b

176

ингаляционные глюкокортикоиды, необходимости в назначении системных глюкокортикоидов или теофиллинов не было.

В лабораторном статусе к концу разгрузочного периода отмечено достоверное снижение эозинофилии периферической крови (по непараметрическому критерию знаков) и снижение СОЭ у 13 из 20 пациентов.

Эозинофилия периферической крови снизилась у 18 из 20 больных. Повышение показателя отмечено только у одной пациентки, имевшей гормонозависимость и продолжавшей принимать полькортолон в период голода с постепенным снижением дозы с 6 до 2-х таблеток в сутки. Моноцитоз периферической крови снижался у 13 из 20 пациентов.

Абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови увеличилось у 12 из 20 больных за счет теофиллинрезистентной субпопуляции Т-лимфоцитов. Достоверно снижалась общая гемолитической активности комплемента. Уровень иммуноглобулина М в сыворотке крови достоверно увеличивался (по непараметрическому критерию знаков). Выявлена тенденция к росту уровня сывороточного иммуноглобулина A и снижению индекса аллергического воспаления, имевшего обратную взаимозависимость с объемом форсированного выдоха за 1 секунду. Процент фагоцитирующих нейтрофилов увеличился у 17 больных, а фагоцитарное число у 14 из 20 пациентов, причем снижение этого показателя отмечено только в случаях его исходно повышенных значений.

Уровень спонтанной агрегации тромбоцитов, время Хагеман-зависимого лизиса фибринового сгустка и уровень фибриногена в сыворотке крови достоверно снижались после курса разгрузочно-диетической терапии (по непараметрическому критерию знаков). Отмечено достоверное снижение времени аутокоагуляционного теста при изначально высоких значениях показателя. Другие тесты коагуляционного гемостаза не имели достоверных сдвигов.

В 2-й группе также отмечено достоверное увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду и снижение индекса аллергического воспаления, но уровень другого критерия тяжести бронхиальной астмы -

спонтанной агрегации тромбоцитов - увеличивался, уровень эозинофилии периферической крови снижался недостоверно. У больных этой группы оставалась нерешенной проблема массивной лекарственной терапии.

177

Рис. 27. Динамика критериев тяжести бронхиальной астмы на фоне разгрузочно-диетической терапии

ОФВ1 ±h [ t_f n h j k b j h \ Z g g h ] h \ u ^ h o Z a Z k_d m g ^ m ˚

ИАВ ±b g ^_d k Z e e_j ] b q_k d h ] h \ h k i Z e_g b y ˚

Эо ±Z [ k h e x l g h_d h e b q_k l \ h w h a b g h n b e h \ \ d j h \ b ˚

САТ ±k i h g l Z g g Z y Z ] j_] Z p b y l j h f [ h p b l h \

I h e m q_g g u_ j_a m e v l Z l u m [_` ^jZx l a ] j m a\ l-h ^ bf q g hq ll b hq_k d Z y

l_j Z i b y f h `_l [ u l v i j hc ] j Z f\ u f[hj Ze \_q_g b b [ h e v g u o l y `_e h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c b f_x s b o\ b ak [ u l h q bg u cw n n_d l b \ g h k l v ] e x d h d h j l b d h b ^ g h c l_j Z i b b

B k o h ^ y b a i h e m q_g g u o ^ Z g g u o f h ` g h k ^l h fe Z l v q l i j h_^ i h e h `

d e b g b d h-n m g d p b h g Z e v g h_ m e m q r_g b_ m [ h e v g u o [ j h g o b Ze v g h c kl y `_e h c

Z k l f h c g Z n h g_ j Z-^ b a ] j m a h q g hl b q k d h c l^ h k l b ] Z j Z i_l k y d Z d a Z k q_l

b f f m g h f h ^_e b j m x s b o w n n_[ e Z ] h d l h \ ^ Z jl Z y dj Z a \ b l b x j_Z d p b b k l j_k k q l h i j b \ h ^ b l ] b i h jd _Z d l b \ g h k l b-f b rd e__g l h dc r h d h \ h ] h h j ] Z g Z b ]_f h d h g p_g l j Z p b b k i h k h [ k l \ m x s b_ m f Z e b lg ve v grg b xhl ] hd Z \ h k i [ j h g o h \ N h j f b j m_l k y k \ h_h [ j Z a g Z y Z j_Z d l b \ g h k l vh j ] Z g Z r h d h \ < h a f h ` g h q l h k g b `_g b_ d h e b q_k l \ Zi j b nw h ajbg h n qk bd eh hc \d j h \ b k h i j h \ h ` ^ Z_l k y k g b `_g b_f b o d [ j h g o b Z e v gh e b qk l \ Zh c b\k l_g d_ I j b q_f

j Z g_ _ [ u e h i h d Z a Z g h g Zb g Zql hy m-k ` ] h ^ g y i h e g h ] h ] h e h ^ Z g b y

g Z [ e x ^ Z_l k y k g b `d h k l g h f h a ] h \ h cg b i j h e b n_j Z p b b b m f_g v r

f b l h l b q_k d h cZ d l b \d e g l h dh k l bd h k l g h ] hf h a ] ZB f_x l k y^ Z g g u_ hk e b f n h i j h e b n_j Z l b \ g u o i j h p_k k h \ i j bn b l h ]k l b f m ef Z ] ] e x l y p b b g b g h f b

178

митогеном лаконоса в культуре цельной крови уже с 3-го дня голодания, по другим данным - к 10-14 дню лечебного голодания [219].

3.Внутривенная лазеротерапия

Одним из эффективных методов немедикаментозной терапии бронхиальной астмы является лазерное облучение крови. Его эффективность показана большим количеством исследований с применением контрольных групп по методике исторического контроля и параллельного дизайна исследования [30, 62, 125, 158]. При этом авторы показывают большую эффективность лечения с использованием эндовазального лазерного облучения крови по сравнению с традиционной терапией.

Лазерный луч с физической точки зрения является поляризованным,

когерентным, монохроматическим пучком света видимой части спектра электро-магнитных волн. Лазерное излучение обладает многими биологическими эффектами: фототермическим, фотомеханическим,

фотохимическим и биостимулирующим. Термические эффекты связаны с нагреванием тканей. Под воздействием мощного лазерного излучения возникает разрыв биологических тканей. Фотоиспарение и ионизационные эффекты лежат в основе хирургического применения лазера в медицине. Выраженное фототермическое и фотомеханическое воздействие оказывает лазерный пучок,

генерированный СО2или эрбиевым лазером [235].

Для низкоинтенсивных лазеров с высокой степенью рассеивания в тканях (гелий-неоновый лазер) характерны фотохимический и биостимулирующий эффекты. Они заключаются, прежде всего, в изменении ферментативной активности белков и скорости обменных процессов.

Изменяются свойства биологических мембран клеток и их функциональная активность. Отмечено стимулирующее действие гелий-неонового лазера на пролиферативную активность клеток. Кроме этого, известно, что лазерный луч низкой интенсивности и малой мощности способен запускать нейрорефлекторные и нейрогуморальные реакции, что сопровождается противовоспалительным, обезболивающим и десенсибилизирующим эффектами. Низкоинтенсивное лазерное облучение способствует нормализации иммунного статуса больного, повышает фагоцитирующую активность

179