5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С
.pdfтворів коллоидов и кристаллоидов 1:1. Количество реополиглю* кина можно повысить до 20 мл/(кг-сут).
При гнойно-деструктивных процессах соотношение растворов глюкозы и коллоидов 1:1; при гипопротеинемии значительное ко личество коллоидов должно быть представлено плазмой.
Коррекция КОС проводится при ацидозе с BE, равном —5 я ниже. Введение щелочных растворов без определения КОС допу стимо лишь как экстренная мера у детей с указанными выше при знаками синдрома ДВС и расстройств микроциркуляции.
Из сердечных средств в экстренных случаях вводят внутривен но строфантип (0,1 мл 0,05% раствора на год жизни). Слабее Действует коргликон (по 0,1—0,15 мл 0,06% раствора на год жиз ни). Насыщение дигоксином, требуемое при стойком сохранении сердечной недостаточности (0,05 мг/кг в течение 2 дней), следует проводить осторожно ввиду частой интоксикации, особенно на фо не гипоксии, ацидоза и гипокалиемии. Более щадящим методом яв ляется применение дигокенна в поддерживающей дозе — по 0,007— 0,01 мг/(кг-сут) с первого дня лечения. По показаниям дают мо чегонные средства.
Кортикостероиды в течении острой пневмонии используют лищь как средство борьбы с шоком, отеком мозга, кардиопатиеи, отеком легкого и нарушением микроциркуляции. Они назначаются лишь в крайне тяжелых случаях в больших дозах: предпизолон ц< 4—10 мг/(кг-сут) в течение 1—3 дней. Использование кортика стероидов ограничивает опасность усиления деструктивных про Цессов в легких, наблюдаемого рядом авторов.
|
Антипротеазы |
(контрикал, гордокс, |
трасилол и др.) |
использу |
ю |
тся при угрозе деструкции, а также |
для борьбы с |
синдромом |
|
ДВС. Их широкое использование не оправдано. |
|
|||
|
Гепарин по |
200—250 ЕД/(кг-сут) |
назначается |
при угроз» |
ДВС в стадии гиперкоагуляции и по 50—100 ЕД/(кг-сут) в стадии гицокоагуляции.
Жаропонижающие средства больным острой пневмонией до ті- рации антибиотиками назначать не следует, так как это может з;і трудннть оценку эффективности лечения. Наступление эффекта о г антибиотика снимает вопрос об антипиретиках. Таким образом, Жаропонижающие средства можно использовать лишь у детей < Длительно сохраняющейся лихорадкой, например с гнойными or ложнениями.
Иммунотерапия направленного действия доказана при тяжелых пневмониях определенной этиологии (стафилококковой, СИНЄГНОІІ ной, протейной),
В остром периоде заболевания вводится гипериммунная плазми с высокими титрами соответствующего антитоксина в дозе 5- 15 мл/кг до улучшения состояния больного.
Антистафилококковый иммуноглобулин вовдят внутримышечно но 100 ME 3—5 раз в зависимости от течения болезни.
Применение этих средств у детей с пневмонией нерасшифро ванной этиологии бессмысленно. Следует подчеркнуть, что пассии-
ная иммунотерапия эффективна, как правило, только при правиль ном .подборе антибиотика.
Больным с длительным гнойным процессом (бронхиальный свищ, пиопневмоторакс, абсцесс легкого) можно проводить прямы» гемо трансфузии от донора, иммунизированного стафилококковыми сорбированным анатоксином или токсином синегнойной палочки. Кровь вводят по 5—10 мл/кг 2—3 раза в неделю.
Иммунотерапия ненаправленного действия показана больным с иммунодефицитом, а также при гнойных процессах. Вводят плаз му или иммуноглобулин. Гемотрансфузии показаны только при длительном гнойно-деструктивном процессе у ребенка с гемоглоби ном ниже 65 г/л, а такяїе у септических больных.
Антибактериальная терапия: успешное применение антибиоти ка в ранние сроки болезни делает излишним другие указанные выше средства. В то же время именно безуспешность антибакте риального лечения является причиной тяжелого течения и плохого* исхода пневмоний.
Приступая к лечению больного бактериальной пневмонией,, врач обычно стоит перед выбором антибактериального средства без точных .данных об этиологии заболевания. Даже при возможно сти бактериологического исследования результат получают лишь, через сутки. В связи с этим выбор препарата основывается на ве роятности той или иной этиологии.
Вероятность той или иной этиологии острых пневмоний в раз ных группах больных представлена в табл. 19.
По приведенным в табл. 19 данным можно с достаточно высо кой вероятностью назначить эффективное антибактериальное ле чение.
Пневмонии, развившиеся дома. У детей первых месяцев жизнивозбудителем как неосложненной, так и осложненной пневмонии; часто служат стафилококк или грамотрицательные бактерии ни точной группы. Комбинация океациллина с ампициллином (ампиокс) вполне обоснована; она достаточно эффективна и нротиа других возможных возбудителей — пневмококка и гемофилюса». При неэффективности этой комбинации оксациллин следует заме-- пять цефалосиорином, особенно е с л и имеются другие признаки С т а ф и л о к о к к о в о й инфекции, а затем ампициллин гентамицином., В тяжелых случаях, особенно у леченных ранее антибиотиками де тей можно сразу начать лечение цефалосиорином I поколения с иштамицином либо одним цефалоспориіьом II или III поколения. Мри плевритах и деструктивных формах терапию корректируютПосле получения антибиотикограммы.
Дети старше 6 мес в качестве первого препарата должны п о л у
чить антибиотик, действующий на пневмококк |
(пенициллин илт* |
П м н и ц и л л и н ) . При невозможности применения |
этих препаратов. |
Их следует заменять цефалосиорином. Начальная терапия одним Ції э т и х препаратов при неосложненных орормах пневмонии дает б ы с т р ы й эффект в 75% случаев сегментарной и очаговой и в 100% случаев крупозной пневмонии. Отсутствие эффекта через 24—36 чс
22¾
8
>5
Таблица 19. Вероятная этиология острых |
пневмоний |
разных |
eapiidHfoB |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Пневмонии развившиеся дома |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||||
|
неосложненные пневмонии |
п невмони я+плеврит |
очагово-сливная или деструктив Внутри- |
||||||||
Возбудитель |
|
|
|
|
|
|
ная пневмония |
|
больнич |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ные |
||
|
|
|
& мес— |
старше |
|
старше |
|
6 мес— |
старше |
пневмонии |
|
|
0—й |
мес |
0 — 6 мес |
0—6 мес |
|
||||||
|
3 года |
3 |
лет |
6 мес |
3 года |
3 Лет |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Пневмококк |
|
++ |
++++ ++++ |
|
++++ |
|
- Г - Н - + |
+++ |
++ |
|
Гемофилюс инфлюэнцы |
— |
|
+ |
— |
++ |
— |
++ |
+ |
++ |
|
Стафилококк золотистый |
+++ |
+ |
+ |
++++ |
++ |
++++ |
++ |
+ |
++++ |
|
Стрептококк |
|
— |
|
4- |
— |
+ |
— |
+ |
+ |
— |
Грамотрицательные |
палочки кишеч |
+++ |
— |
— |
|
|
|
+ |
— |
++++ |
ной группы |
|
|
|
|
||||||
Анаэробная флора |
рта |
— |
+ |
+ |
— |
|
— |
+ |
|
+ |
Микоплазма |
|
— |
|
+++ |
— |
|
— |
— |
— |
|
г
терапии пенициллином позволяет заподозрить участие гемофилюса или стафилококка и назначить ампициллин, левомицетин, гентамицин или цефалоспорин.
Назначение в качестве первого препарата при этих формах цефалоспоринов или линкомицииа дает эффект в таком же проценте случаев, как и пенициллин. Гентамиция, однако, эффективен лишь в 50% случаев.
При очагов о-сливных формах и подозрении на стафилококко вую или грамотрицательную этиологию комбинация пенициллина,, оксациллина или цефалоспорин а с гентамицином более логична; эта комбинация дает эффект в 90% случаев. Монотераппя пенициллинами в этих случаях нередко (70%) оказывается эффектив ной. В ранние сроки болезни назначение пенициллина или ампи циллина вполне возможно с переходом па одну из указанных выше комбинаций при отсутствии эффекта через 2 дня лечения.
Эффект монотерапии пенициллипами или цефалоспоринамш пневмонии, сопровождающейся плевритом, можно наблюдать в по ловине случаев, а один гентамицин эффективен лишь у 15% боль ных. Комбинация гентамицииа с пенициллинами не повышает эф фективности последних; это связано в основном с тем, что большаячасть плевритов в настоящее время имеет пневмококковую этио логию. Причины отсутствия быстрого эффекта при лечении плев ритов обсуждаются в соответствующей главе.
У детей 4 лет и старше при неюсложненных формах пневмонии следует думать о пневмококковой и микоплазменвой этиологии. Эритромицин мог бы быть идеальным препаратом в этом возрасте, так как он действует на оба эти возбудителя, по при приемевнутрь не обеспечивается его концентрация, достаточная для по давления пневмококка. Первым препаратом должен быть пеницил лин или ампициллин, вторым — эритромицин, который можно в> случаях с четкой клиникой микоплазмениой пневмонии назначать в первую очередь.
Внутрнболышчные пневмонии, помимо характерного спектравозбудителей, отличаются тяжестью ввиду высокой устойчивостимикрофлоры. В связи с этим, как правило, требуется увеличениедоз препаратов и часто неоднократная их смена при неэффектив ности. Пенициллины при внутрибольничных пневмониях нередко неэффективны; лечение следует начинать с комбинации гентамицина с оксациллином или цефалоспорином и при ее безуспешно сти индивидуально подбирать другие схемы. Использование рифампицина в случае неэффективности всех других комбинаций (в до не 0,01 кг/сут) дает быстрый эффект у детей как с устойчивым пневмококком, так п гемофшпосом.
Пути введения и дозы препаратов. Наш опыт показал малуюнадежность назначаемых внутрь бисептола и эритромицина в ле чении пневмококковых пневмоний, вызванных чувствительными штаммами. Основной путь введения антибиотиков — парентераль ный. Внутривенное введение особенно показано детям с осложненяыми пневмониями, оно менее болезненно, чем внутримышечное.
22¾
Д. К. Чыныева (1984) показала, что при средней разовой дозе
п е н и ц и л л и н а |
65 000 ЕД/кг эффект у больных пневмонией насту |
п а л быстрее, |
чем при средней дозе 45 ООО ЕД/кг (при введении |
-этих доз дважды в день). Можно рекомендовать суточную дозу пе нициллина порядка 150000 ЕД/кг в 2 инъекции. Сходная зависи мость эффекта от разовой дозы отмечена для полу синтетических
{пенициллин |
ов (рекомендуемая суточная доза 150000— |
200000 ЕД/кг) |
и пефалоспоринов (100 000 ЕД/кг). |
Капельное введение антибиотиков не оправдано. Бнутрилегочное введение антибиотиков, несмотря на кажущую
ся логичность, нельзя рекомендовать, так как нет убедительных доказательств его эффективности.
Внутриплевральное введение антибиотиков нецелесообразно, шоскольку при внутримышечном введении они накапливаются в яхлевральном экссудате в большой концентрации. Однако при гной ных процессах многие хирурги рекомендуют вводить в полость
.плевры большие дозы (2—3 г) антибиотиков.
Д л и т е л ь н о с т ь антибактериально й терапи и определяется быст
ротой наступления эффекта и течением процесса. Накопилось до статочно данных о том, что при хорошей обратной динамике симп томов введение антибиотиков можно ограничить 4 — 5 днями (т. е. -отменять их через 2—3 дня после нормализации температуры). Более длительные курсы требуются при сохранении субфебрили тета, торпидности процесса, например, при сегментарной пневмочгии.
Дети с осложненной пневмонией обычно принимают препараты в течение 2 нед. Получив эффект от того или иного препарата (ила ^комбинации), следует стремиться продолжать ее как м о ж н о доль- апе (аминогликозиды — не более 2 нед); быстрая смена эффектив- <ного препарата не оправдана. Гнойно-септические осложнения •требуют лечения иногда до 1 — 1 Vs мес.
Л е ч е н и е легочных и легочно - плевральных о с л о ж н е н и й пневмо
н и й . Воздушные полости в легких, как отмечено выше, не всегда следует рассматривать как результат деструктивного процесса. 'Тонкостенные одиночные или множественные полости на М'бСТе •бывшего участка пневмонии не требуют дополнительного вмеша тельства. Вряд ли есть необходимость продолжать антибактериаль ную терапию до полной ликвидации этих образований; ориентиро ваться следует на другие признаки активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, температура, местный статус). Можно ре комендовать прекращение терапии при отсутствии указанных вы ше признаков; во всех случаях эти полостные образования исчеза ют в течение 1—2 мес от начала болезни.
Полости в легких с толстыми стенками и/или уровнем жидко сти следует трактовать как абсцесс. Для лечения абсцессов предло жен ряд инвазивных методов, среди которых чаще всего использу- :ют пункцию с введением антибиотиков в полость абсцесса, микродренирование, бронхоскопию с бужированием приводящего бронjca. Все эти методы дают хороший эффект, но к ним следует прибе-
гать лишь после исчерпания всех ресурсов консервативной терйпни. При подборе эффективного антибиотика или комбинации (в том числе действующей на анаэробную флору) удается добить ся быстрой (в течение 1—3 нед) ликвидации полости у большинст ва детей [Таточенко В. К. и др., 1982; Asher М. et al., 1982].
Нагноение с прорывом в плевру и формированием пиошневмоторакса требует активного дренирования плевральной полости: развитие напряженного пневмоторакса делает эту процедуру экст ренной. Формирование бронх о плеврального свища является серь езным осложнением, при котором еще недавно прибегали к лобэктомии. Тампонирование приводящего бронха через бронхоскоп по зволяет избежать операции в большинстве случаев.
Парапневмонический плеврит обычно не требует специального лечения.
Лечение дыхательной недостаточности у больных острой пнев монией в большинстве случаев сводится к назначению кислорода в палатке ДКП-1 или через носовой катетер.
Очищение кишечника, ликвидация гипокалиемии и назначение при парезе прозерина являются важными мерами борьбы с гипок сией.
Спонтанное дыхание с повышенным давлением газовой смесью 60—80% кислорода {длительность сеанса 90 мин), по данным Б. Я. Крынского с ооавт. (1978), улучшает оксигенацию крови на 11%. Однако В. А. Михельсон с соавт. (1976) видели положитель ный результат такой терапии лишь в единичных случаях бактери альной пневмонии.
При нарастающей гипоксии больного острой пневмонией целе сообразнее переводить на аппаратное дыхание, хотя и этот метод часто не дает стойкого результата.
Реабилитация больных острой пневмонией. В связи со значи тельной опасностью суперпяфекции в стационаре реабилитацион ные мероприятия следует проводить в санатории или в поликли нике. В основе реабилитации должно лежать постепенное увели чение физических нагрузок. Общеукрепляющие упражнения при занятиях ЛФК следует сочетать с дыхательными.
Второй по важности задачей является возобновление закали вающих процедур; при этом рекомендуется вернуться к более ща дящим видам воздействий, чем до болезни (например, повысить температуру воды для обливания на 5—7°С), и постепенно усили вать воздействие.
Местные изменения в легких обычно не требуют специальных мер; как отмечено выше, наиболее стойкие расстройства капилляр ного кровотока исчезают бесследно у всех детей через 1—2 мес без каких-либо дополнительных вмешательств.
Физиотерапевтические процедуры в условиях санатория пока заны детям с очагами воспаления в носоглотке.
«Медикаментозную реабилитацию» |
(введение алоэ, биостиму |
ляторов, различных аэрозолей и т. п.) |
следует считать необосно |
ванной и недопустимой. |
|
225
Профилактика пневмоний. Из-за полштиологичности пневмо ний их профилактика должна базироваться на предупрежден ив любой респиратор но-вирусной инфекции (см. главу 7).
В литературе есть данные о высокой эффективности пневмо кокковых и гемофилюсных вакцин у взрослых и детей старші 2 лет. К сожалению, поствакцинальный иммунитет у детей первых 2 лет жизни, защита которых особенно желательна, нестоек; вак циномр о фил актина пневмоний у них — дело будущего.
Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ, устранить не обоснованное профилактическое использование антибиотиков и бо роться с нозокомиальной инфекцией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Пневмококковые пневмонии. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae), грамположительный капсульный диплококк — широко рас пространенный условно-патогенный микроорганизм, обитающий в носоглотке. Частота 'ноеительетва пневмококка — 15—30%, она наивысшая у детей 1—4 лет. Чувствительность к антибиотикам показана в табл. 20.
Таблица 20. Чувствительность (в процентах чувствительных шта.иов) возбудителей пневмонии к антибиотикам
Антибиотик |
Пневмококк |
Гемофилюс |
Стафилококк |
|
инфлюэнцы |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ТІСШЩЇ1 Я ЛИН |
92 |
98 |
3 |
|
Ампициллин |
100 |
100 |
5 |
|
Оксапиялин |
69 |
44 |
95 |
|
Метициллин |
68 |
Нет |
82 |
|
|
89 |
данных |
|
|
Линкомицин |
5 |
81 |
||
Эритромицин |
76 |
85 |
50 |
|
Гентамицин |
41 |
91 |
100 |
|
Левомицетин |
86 |
98 |
Нет |
|
|
|
|
данных |
|
Цефазолин |
100 |
92 |
100 |
|
Цефатаксим |
88 |
25 |
Нет |
|
|
|
|
данных |
|
Рифампицип |
100 |
95 |
100 |
|
|
|
|
|
Пневмококк имеет поли с ах аридную капсулу, подавляющую фагоцитоз; он не выделяет токсинов. Капсульные полисахарид і • тип о специфичны, доказано существование 83 типов. У детей зпь.
левание чаще обусловливают I, III, VI, IX, XII, XIX типтип VI и XIX чаще обнаруживается у носителей.
226
Заболевание сопровождается выработкой антител, способствуюпих усилению фагоцитоза тканевыми макрофагами. Инфекция іГіично циклична, длится в среднем 7 дней. Гуморальные антите-
• и предотвращают заболевание, вызванное пневмококком соответшующего, по не другого типа.
К л и н и ч е с к и крупозная пневмопия начинается остро с оз - ІИІҐІЛ, кашля со ржавой мокротой, боли в грудной клетке, иногда
• ГРІЮСЯ на губе или крыльях носа, покраснения щеки на стороне •НФЛЖЕНИЯ. Температура может достигать 40°С и более, нередко отмечаются расстройства сознания (бред, страхи). Укорочение 'Н'ркуторного звука обьгшо выражено СО 2—3-го дня болезни, в на шли болезни иногда слышны лишь пучки звонких, крепи тирующих
fin мов, обычно на фоне ослабленного дыхания. Хрипы быстро ис-
ІІІННЮТ, поэтому над зоной укорочения перкуторного звука они »1}.ппо не выслушиваются, хотя могут вновь ПОЯВИТЬСЯ В К0НЦ6 горной недели от начала заболевания.
Убольшей части детей грудного и раннего возраста клиниче-
•ниц картина отличается от описанной выше и имеет характер І|і»мхопневмонии. Выраженность клинических проявлений доста
нім по четко коррелирует с объемом поражения. При локализации •піниш в 1—2 сегментах пневмония может протекать с умеренно 'їм раженным токсикозом, без дыхательных расстройств. При воз никновении крупных очагов или сливных поражений, тем более с 'НІНЛОЧЕНИЕМ плевры, тяжесть проявлений нарастает. Учащенное, пито стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, периоральный пі и поз, тахикардия — обычные симптомы массивной пневмонии. К отличие от пневмоний другой этиологии, пневмококковые формы мито сопровождаются гиперемией кожи — ярко-розовая окраска щек (часто при цианозе носогубного треугольника) весьма харак- и'риа. Судороги и менингизм у грудных детей наблюдаются не
рол ко.
Рентгенологически бывают лобарные более или менее гомоген- МЫП тени (рис. 32, 33), четкие сегментарные процессы, а также ппфильтративные изменения с нечеткими контурами. Для пневмопвой пневмонии патогвомонгчны шаровидные очаги значичой плотности, 3—5 см в диаметре [Rose R. W., Ward В. Н., | (рис. 34). При плеврите определить характер пневмониче-
- КИП инфильтрации удается не всегда.
Изменения белой крови наблюдаются часто — лейкоцитоз выше ІГіИіУл со сдвигом формулы влево; умеренно увеличена СОЭ (НО -40 мм/ч). Однако у значительной части больных, обследован ных п ранние сроки или на фоне начатой антибактериальной тера пии, эти изменения могут быть мало выраженными или отсутство- «ІІПІ. совсем.
1• 1'гиологический диагноз пневмококковой пневмонии при типичкартине поставить нетрудно, в менее типичных случаях он
І'тся предположительным. Высевание пневмококка из зева не и.івает его этиологическую роль; большее (хотя и не абсолют-
пі значение имеет высевание возбудителя в титре Ю-4 и 10~8.
227
Рис. 32. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет, поступившего на 2-й день болезни с клинической картиной крупозной пневмонии. Гомогенная пневмоническая инфильтрация верхних трех сегментов верхней доли левоголегкого.
Высевание из крови подтверждает диагноз, но удается редко. Об наружение пневмококка в плевральном экссудате, получить не большое количество которого можно у значительного числа боль ных, или специфического антигена в нем является доказательным. Быстрый ответ можно получить при бактериоскопии осадка экс судата — обнаружение грамположительных диплококков делает диагноз вероятным.
Отсутствие быстрого эффекта от лечения пенициллином позво ляет с большой вероятностью исключить пневмококковую пнев монию.
Пневмококковая пневмония в значительном проценте случаев сопровождается серозно-фибринозным плевритом, который без ле чения может переходить в гнойный.
У 15% детей с пневмококковой пневмонией, сопровождавшейся гнойным плевритом, в последующем развивается гнойно-деструк тивный процесс в легком с прорывом в плевру и образованием пи опневмот ор акіс а.
Внутрилегочные полости в процессе обратного развития пневмо кокковой пневмонии формируются у 10%) больных; они обычно тонкоетенны, множественны и исчезают самопроизвольно.
Гис, 33. Рентгенограмма грудной клетки |
мальчика 12 лет. |
||
в |
- 3-й день пневмококковой пневмонии: |
негомогенная |
пнфильтрация верхней до |
нн |
.иевого легкого, сужение межреберных |
промежутков |
и приподнятость купола |
динфрагмы на стороне поражения; б — 9-й день болезни: рассасывание пневмонии ия Фане пенициллинотерапии.