5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Алгоритмы ведения пац
.pdf
Тревожно-депрессивные расстройства
Обязательные инструментальные исследования:
•рентгенография органов грудной клетки;
•измерение АД, ЧСС, ЭКГ;
•измерение веса.
Консультации специалистов
Психиатр (в сложных, неясных клинических случаях).
Другие специалисты – по показаниям при наличии декомпенсации сопутствующего заболевания (в частности, невролог, эндокринолог при подозрении на наличие неврологической, эндокринологической патологии соответственно).
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра
1развнеделю.Прикаждомосмотрепроводитсяоценкасуицидальногориска.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
•измерение АД;
•ЧСС на каждом визите;
•ЭКГ – по показаниям;
•измерение веса.
Консультации специалистов
Психиатра–принеэффективноститерапиивтечениечетырехнедель,также всложных,неясныхклиническихслучаях,приналичиисуицидальногориска.
| 241 |
https://t.me/medicina_free
Алгоритмы ведения пациентов
Диспансерное наблюдение
Кратность осмотра
1 раз в месяц в течение двух месяцев после установления ремиссии. При необходимости наблюдение проводится 1 раз в месяц в течение 6 месяцев – до стабилизации состояния.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования
•измерение АД;
•ЧСС на каждом визите;
•ЭКГ – 1 раз в 6 месяцев.
Консультации специалистов
Психиатр – при рецидиве депрессивной симптоматики в течение двух месяцев, при наличии суицидального риска.
Лечение
Изменение образа жизни:
•отказ от курения, ограничение алкоголя;
•соблюдение режима труда и отдыха;
•соблюдение режима питания и сна.
| 242 |
https://t.me/medicina_free
Тревожно-депрессивные расстройства
Медикаментозное лечение
Показания |
Препараты по МНН |
Комментарии |
|
к назначению |
(примерный перечень) |
||
|
|||
|
|
|
Антидепрессанты
|
|
Необходимо назначать антидепрессанты, начиная |
|
• Эсциталопрам 5–20 мг/сут. |
с минимальной терапевтической дозы |
|
• Сертралин 50–150 мг/сут. |
Время достижения терапевтического эффекта от |
|
• Пароксетин 10–40 мг/сут. |
2 до 4 недель |
Тревожно-депрес- |
• Флувоксамин 50–150 мг/сут. |
В течение первых двух недель терапии возможно |
сивное расстрой- |
• Флуоксетин 20–40 мг/сут. |
усиление тревоги (необходимо добавить к терапии |
ство с преоблада- |
• Миртазапин 15–30 мг/сут. |
анксиолитик на 2–3 недели). Возможно добавле- |
нием депрессивной |
• Венлафаксин 37,5–150 мг/сут. |
ние снотворных на 2–3 недели |
симптоматики |
• Дулоксетин 30–60 мг/сут. |
Длительность лечения антидепрессантами необ- |
|
• Миансерин 15–60 мг/сут. |
ходимо осуществлять в течение 6 месяцев после |
|
• Агомелатин 25–50 мг/сут. |
достижения терапевтического эффекта. При боль- |
|
• Тразодон 50–150 мг/сут. |
шом количестве побочных эффектов желательна |
|
|
смена антидепрессанта |
Анксиолитики
Тревожно-депрес- сивное расстройство с преобладанием тревожной симптоматики
•Феназепам* 0,5–4 мг/сут.
•Алпразолам* 0,25–2 мг/сут.
•Клоназепам* 0,5–2 мг/сут.
•Диазепам* 5–20 мг/сут.
•Лоразепам* 0,5–5 мг/сут.
•Гидроксизин 0,25–100 мг/сут.
•Этифоксин 50–150 мг/сут.
•Фабомотизол 10–60 мг/сут.
Аксиолитикибензодиазепинового* ряда не применять дольше 2–3 недель При неэффективности курса монотерапиианк-
сиолитиками следует рассмотреть возможность назначения антидепрессантов
Снотворные
Тревожно-депрес- сивное расстройство с нарушением сна
•Золпидем 5–10 мг/сут.
•Зопиклон 7,5 мг/сут.
•Залеплон 5–10 мг/сут.
Снотворные средства не применять более 2–3 недель В случае неэффективности курса монотерапии
снотворными препаратами следует рассмотреть возможность назначения антидепрессантов
Важно знать! При выборе схемы лечения необходимо учитывать сопутствующую лекарственную терапию.
Немедикаментозное лечение (при необходимости)
Рациональная психотерапия с психобразованием.
| 243 |
https://t.me/medicina_free
ФИБРИЛЛЯЦИЯ/ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
(I48)
Выявление пациента |
Терапевт/ВОП |
|
с данным заболеванием |
||
|
||
Установление диагноза |
Терапевт/ВОП |
|
Назначение медикаментозного |
Кардиолог |
|
и немедикаментозного метода лечения |
||
|
||
Наблюдение за эффективностью лечения |
Терапевт/ВОП |
| 244 |
https://t.me/medicina_free
Фибрилляция/трепетание предсердий
Диагностика заболеваний
Для диагностики заболевания обязательно выявление нарушения ритма сердца по ЭКГ.
ЭКГ признаки нарушения ритма
1. Фибрилляция предсердий |
Зубцы P отсутствуют, видны волны f, ритм беспорядочный |
2. Трепетание предсердий |
Зубцы Р отсутствуют, видны волны F с частотой 250–430 в мин |
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
•ощущение«перебоев»вработесердца,ощущение«переворотов»сердца;
•слабость, головокружение;
•одышка, чувство нехватки воздуха;
•беспокойство, чувство страха.
Действия терапевта (ВОП) на первичном приеме (при подозрении на заболевание)
Обязательные лабораторные исследования
Биохимический анализ крови: калий, натрий.
Обязательные инструментальные исследования
ЭКГ.
Консультации специалистов
Кардиолог (во всех случаях впервые выявленной ФП и ТП).
| 245 |
https://t.me/medicina_free
Алгоритмы ведения пациентов
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания
Кратность осмотра
По необходимости.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
•ЭКГ (по необходимости);
•Эхо-КГ (по необходимости).
Консультации специалистов
Кардиолог.
Показания для госпитализации:
•нестабильная гемодинамика;
•нестабильная стенокардия или снижение систолической функции ЛЖ;
•продолжительность пароксизма до 48 часов у пациента без подобранной дозы антикоагулянтов.
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра
2 раза в год.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования 2 раза в год
•биохимический анализ крови: калий, натрий;
•МНО при терапии варфарином;
•ЭКГ.
| 246 |
https://t.me/medicina_free
Фибрилляция/трепетание предсердий
Консультации специалистов
Кардиолог – 2 раза в год.
Лечение
Лечение проводится согласно рекомендациям кардиолога.
Все больные с ФП и ТП должны состоять на учете у кардиолога в кабинете профилактики инфарктов и инсультов, где и проводится подбор терапии с последующим наблюдением терапевтом или ВОП.
| 247 |
https://t.me/medicina_free
ФИБРОЗ/ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
(К74-К75)
Выявление пациента |
Терапевт (ВОП) |
|
с данным заболеванием |
||
|
||
Установление диагноза |
Гастроэнтеролог |
|
Назначение медикаментозного |
Гастроэнтеролог |
|
и немедикаментозного метода лечения |
||
|
||
Наблюдение за эффективностью лечения |
Терапевт, гастроэнтеролог – при циррозе |
|
Класс В и С по Child-Pugh |
| 248 |
https://t.me/medicina_free
Фиброз/цирроз печени
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие трех из четырех симптомов заболевания, а также заключение одного из инструментальных исследований.
Симптомы заболевания:
•гепатомегалия, спленомегалия;
•желтушность слизистых и кожных покровов, малые печеночные знаки, отеки, асцит;
•астенический синдром;
•субфебрилитет.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, альбумин, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, билирубин, креатинин, калий, натрий;
•анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
•МНО, ПВ, АЧТВ;
•альфа-фетопротеин.
Обязательные инструментальные исследования:
•УЗИ брюшной полости: печени; селезенки; определение диаметра воротной и селезеночной вен; наличие/отсутствие свободной жидкости;
•ЭГДС с оценкой степени расширения вен пищевода;
•ЭКГ.
Консультации специалистов
Гастроэнтеролог.
Инфекционист – при выявлении анти-HCV и/или HBsAg (согласно приказу ДЗМ № 67 от 03.02.2016 «О дальнейшем совершенствовании организации
| 249 |
https://t.me/medicina_free
Алгоритмы ведения пациентов
оказанияспециализированноймедицинскойпомощибольнымхроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Не проводятся. Наблюдение гастроэнтеролога/гепатолога:
•консультация хирурга – при наличии варикозного расширения вен пищевода 2–3-й степени для решения вопроса об эндоскопическом лигировании;
•консультацияонколога–привысокомуровнеальфа-фетопротеинадля решениявопросаовыполненииконтрастнойспиральнойкомпьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии;
•консультация трансплантолога – больных циррозом печени класса С по Чайлд-Пью.
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра
1 раз в 6 мес.
Обязательные лабораторные исследования:
•клинический анализ крови – 1 раз в 6 мес.;
•биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, альбумин, АЛТ,АСТ,ГГТ,щелочнаяфосфатаза,билирубинобщийипрямой,калий, натрий, креатинин, протромбин, МНО – 1 раз в 6 мес.;
•альфа-фетопротеин – 1 раз в год.
| 250 |
https://t.me/medicina_free