5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / “ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ”
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Таким людям должен отдаваться приоритет в профилактическом
лечении, если у них подтверждается положительная реакция на тест
туберкулина. Необходимо, хотя и сложно, отличать положительную
реакцию после вакцинации от положительной реакции на туберкулин,
вызванной ТБ инфекцией.
Рекомендации ВОЗ по превентивной терапии:
6-ти месячный курс химиопрофилактики изониазидом (5 мг/кг веса)
ежедневно проводится детям до 6 лет, контактирующим с больным
туберкулезом легких. В этих случаях нет необходимости в регулярном
биохимическом мониторинге трансаминазы в крови. Если при приеме
изониазида у детей развивается гепатит, необходимо провести
обследование на причины его возникновения (кроме изониазида) и лечение
необходимо прервать. Для предотвращения развития периферической
невропатии во время лечения изониазидом рекомендуется ежедневно
принимать пиридоксин (витамин В6) 50 мг. Для детей, страдающих
судорожными приступами, дозу пиридоксина необходимо повысить до 100 мг ежедневно.
Вопрос проведения химиопрофилактики другим инфицированным лицам с высоким риском заболевания туберкулезом регламентируется принятой в стране Программой борьбы с туберкулезом.
Первичная химиопрофилактика предусматривает применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным МБТ лицам с отрицательной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика применяется как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Основными профилактическими мероприятиями для неинфицированных лиц остаются вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.
Вторичная химиопрофилактика применяется у инфицированных лиц, которые положительно реагируют на туберкулин, у которых клиникорентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.
Вторичную химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом у следующих групп населения:
-дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом и представляющими эпидемиологическую опасность;
-клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возраста до 30 лет,которые впервые инфицированные МБТ;
-лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на туберкулин;
-новорожденные, привитые в родильном доме вакциной БЦЖ,
родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых он не был
200
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком;
-лица с виражом туберкулиновых реакций;
-лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операция, травмы беременность и др.), способных вызвать обострение туберкулеза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких и находящиеся в опасном эпидемиологическом окружении;
-лицасоследамиранееперенесенноготуберкулезаприналичииуних заболеваний, которые сами или их лечение различными препаратами, в том числе как кортикостероидными гормонами, могут вызвать обострение туберкулеза (больные диабетом, коллагенозом, силикозом, саркоидозом, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, оперированные на желудке и др.).
В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика может быть назначена и другим неблагополучным по туберкулезу группам
населения.
Среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами лиц, которые не получали ее.
Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом – изониазидом – в течение 3 мес., а при сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год, по 2-3 мес. Регулярность приема препарата является не примененным условием в эффективности химиопрофилактики. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3г для детей – 8-10 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины В6 и С.
Наиболее оправдано применение химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2-3 мес. 2 раз в год. Сезонность не принимается во внимание при проведении первого курса
химиопрофилактики, так как он назначается в связи с первым выявлением
эпидемиологической опасности.
У детей и подростков, взрослых до 30 лет при установлении
первичного инфицирования химиопрофилактику проводят однократно в
течение 3-6 мес.
201
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
6.3. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса,
проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.
Профилактике подлежат:
1.дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными
больными
2.лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах
имеются остаточные являения, выражающиеся в форме фиброзных полей,
рубцов и кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах
Mycobacteriumtuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса,
ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).
3.больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при
сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два
заболевания являются друзьями.
4.лица страдающие язвенной болезнью и особенно при наличии
остаточных явлений после перенесенного туберкулеза (в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать.
5.лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета
испособствуют развитию заболевания туберкулезом при контакте с больными.
6.Лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.
Такая система химиопрофилактика помогла снизисть заболеваемость туберкулезом.
6.4. САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:
1.изоляция больных туберкулезом, которые выделяют микобактерии
2.правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения
больного
3.санитарная пропаганда среди населения
Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что семьи где находится больной туберкулезом с бактериовыделением обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для
формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер).
Расселению подлежать лица больные туберкулезом.
Дезинфекция широко применяется и не утратила свое значение.
202
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Проводится хлорамином и хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacteriumtuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также: отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacteriumtuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку.
Постельноеинательноебельедолжнобытьпрокипячено.Желательно чтобы в помещении где живет больной не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.
Запрет на некоторые профессии:
1.Все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели,
учителя и др.
2.Все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием
3.Профессии, связанные с транспортом (проводники, стюардессы и
др.).
Всего около 20 профессий.
6.5. СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Прежде всего эта работа лежит на властях.
1.каждый больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь
2.право на больничный лист в течение 10-12 месяцев
3.все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний
период
4.все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание
5.каждый больной, переболевший и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев
Санитарная пропаганда: ею должны заниматься местные власти - печатные листовки о заболевании в общественных местах и др, телевидение, радио.
Меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных с заразными формами туберкулеза.
Всвязи с тем, что среди населения имеются отдельные группы и лица
сповышенной восприимчивостью к туберкулезу, эти контингенты по возможности ограждаются от больных туберкулезом. К ним относятся дети
203
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
и подростки до 18 лет.
Утверждается список профессий, к работе по которым не
допускаются больные туберкулезом (работа в роддомах, лечебно-
профилактических, воспитательных учреждениях для детей, школах, в
пищеблоках и т.д.).
Лица, которые поступили на работу по перечисленным профессиям,
должны проходить медосмотр ежегодно, с обязательной флюорографией
легких. При выявлении больного туберкулезом среди лиц этих профессий
должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий, все
контактировавшие лица должны быть тщательно обследованы фтизиатром,
за ним устанавливается диспансерное наблюдение в течение 4-6 мес.
Профилактика туберкулеза среди лиц с повышенным риском возникновения заболевания.
К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся
здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного
туберкулеза и лица выздоравливающие от туберкулеза. Дополнительными факторами риска у этих больных являются
алкоголизм, наркомания, а также социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом. Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика).
Диспансерное наблюдение за группами риска включает:
получение точных сведений о лицах группы риска
периодические медицинские обследования
оздоровительные мероприятия, рациональное трудоустройство, санаторно-климатическое лечение
лечение острых и хронических заболеваний внутренних органов
проведение специфической (превентивной) химиопрофилактики тубазидом (0,45-0,6г в сутки), либо тубазидом и
этамбутолом, или пиразинамидом, или ПАСК. Длительность 3-6мес. Препараты применяют ежедневно 1 раз в день.
По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-х лет уменьшилась на 70%.
Большое внимание необходимо уделить профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных.
204
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
С точки зрения эпидемиологической опасности все очаги туберкулезной инфекции делятся на три группы:
наиболее опасные
менее опасные
«условные»
Очаги 1 группы – наиболее неблагоприятные:
больной с хроническим деструктивным туберкулезом
постоянно выделяет МБТ, проживает в плохих жилищных условиях;
в семье больного есть дети, подростки, беременные;
больной и окружающее его лица не соблюдают гигиенических
правил поведения.
Очаги 2 группы – относительно неблагополучный:
у больного скудное бактериовыделение, стабильный
туберкулезный процесс, проживает в удовлетворительных жилищных
условиях;
в семье больного только взрослые лица, отсутствуют отягощающие факторы;
больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.
Очаг 3 группы – потенциально опасный:
больной – условный бактериовыделитель;
в семье больного только взрослые;
больной и окружающие его лица выполняют все необходимые санитарно – гигиенические меры профилактики туберкулеза.
Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь – в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).
Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в
противотуберкулезномдиспансерепо4-ойгруппедиспансерногоучета.Им
проводят химиопрофилактику, при необходимости – вакцинацию или
ревакцинацию БЦЖ.
Важнейшей составной частью санитарной профилактики является
проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий
в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в семье и жилище больного туберкулезом – бактериовыделителя.
205
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Проведение профилактических мероприятий в зависимости от особенностей очагов туберкулезной инфекции
|
Группа |
|
|
Частота посещений |
|
Объем текущей |
Кратность |
|
||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
Эпиде- |
|
|
|
|
|
|
заключительной |
|
|||
|
очагов |
|
|
|
фтизиатр |
|
медсестра |
дезинфекции |
|
|||||
|
|
|
|
миолог |
|
|
|
|
|
|
|
дезинфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеззараживание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плевательниц, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посуды, белья, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мокроты, предметов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уборных, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ежедневная влажная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уборка помещений с |
|
|
|
I |
|
|
1 раз в |
|
1 раз в |
|
1 раз в |
обязательным |
2 раза в год |
||||
|
|
|
|
|
использованием |
|||||||||
|
|
|
квартал |
|
квартал |
|
месяц |
|||||||
|
|
|
|
|
|
дезинфицирующих |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средств при уборке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мест общего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пользования. По |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показанию – всей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
квартиры при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обильном |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бактериовыделении. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеззараживание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
как в I группе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ежедневная влажная |
|
|
|
|
|
|
1 раз в |
|
1 раз в |
|
1 раз в 2 |
уборка помещений. |
|
|
|||
|
II |
|
|
|
|
По показаниям – |
1 раз в год |
|||||||
|
|
|
полгода |
|
полгода |
|
месяца |
использование |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дезинфицирующих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средств при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обработке мест |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общего пользования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 раз |
|
|
1 раз |
|
|
1 раз в |
|
Ежедневная |
можно не |
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
влажная уборка |
|
||||
|
|
|
в год |
|
|
в год |
|
|
полгода |
|
проводить |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
помещений |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
206
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции.
Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно – гигиеническим навыкам. В помещении больного ежедневно необходимо проводить влажную уборку (текущая дезинфекция).
При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий, а также в случае его смерти, санитарноэпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция.
Очень важно воспитать у больного правильные навыки обращения с мокротой, посудой и предметами личного пользования, что практически делает его не опасным для окружающих.
Бацилловыделитель должен иметь плевательницу для собирания мокроты, содержимое которой нужно ежедневно, с целью уничтожения МБТ, подвергать кипячению, а также можно воспользоваться хлорной известью.
Белье больного, особенно носовые платки, полотенца, нужно собирать в отдельный мешок и перед стиркой замачивать на ночь в 5% растворе хлорамина и кипятить в 2% растворе соды в течение 30 мин.
Посуду больного моют и вытирают отдельным полотенцем. Верхнюю одежду больного туберкулезом возможно чаще проветривают на солнце и еженедельно проглаживают утюгом и дезинфицируют не реже 2-х раз в год в паровых или в пароформалиновых камерах. Чистка одежды должна происходить вне жилого помещения.
Уборка пола должна проводиться влажным путем (2% содовым раствором).
Все эти мероприятия укладываются в понятие текущей дезинфекции, которую осуществляет больной или взрослые члены его семьи под руководством и контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.
Средства и методы дезинфекции.
Средства дезинфекции. В настоящее время имеется огромный спектр дезинфицирующих средств,но, однако при применении необходимо проверить их активность при дезинфицировании зараженного МБТ материала. Из отечественных препаратов наиболее широко применяют для этого хлорную известь и хлорамин.
207
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Хлорная известь – белый порошок, содержащий 28,0-35,0% активного хлора.
Хлорамин Б и ХБ – порошок кремового цвета, содержание активного хлора 27,0 -28,0%.
Для приготовления 5% дезинфицирующего раствора хлорамина растворяют 500 г. хлорамина в 10,0 воды.
Дезинфекция объектов обеззараживания.
Плевательницы. Посуда (столовая) с остатками пищи. Умывальники, писсуары, унитазы, краны раковины.
Предметы ухода за больными: подкладные судна, мочеприемники, наконечники для клизм.
Санитарное просвещение – одно из звеньев профилактической работы диспансера. В плане противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом, противотуберкулезная пропаганда должна занимать должна занимать одно из центральных мест. Санитарно – просветительную работу необходимо проводить, прежде всего, среди больных туберкулезом.
Очень важно, чтобы персонал различных детских учреждений, где бывает постоянное скопление детей и подростков и где может оказаться нераспознанный туберкулезный больной, выделяющий туберкулезные микобактерии, систематически обследовался на наличие туберкулеза.
Пропаганда знаний о происхождении туберкулезного заболевания, его источниках, распространении является важной частью борьбы с этой болезнью. Знание методов личной и общественной профилактики туберкулеза имеет большое практическое значение для населения.
Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебнопрофилактической сети.
Профилактика туберкулеза и выявление больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. И эта работа проводится под
208
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждений санэпиднадзора.
Основными задачами общих лечебных учреждений поликлинического типа является квалифицированное обследование больного на туберкулез, а также своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.
Поликлиники общего профиля осуществляют при обследовании больных на туберкулез выполнение клинического минимума (флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализ крови, мочи).
Мероприятия системы санэпиднадзора по профилактике и выявлению туберкулеза.
Работа комитета санэпиднадзора и его подразделений по профилактике туберкулеза на территории их ответственности включает следующее:
проведение специфической профилактики, раннее и своевременное выявление туберкулеза, укрепление бактериологической службы для улучшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу;
контроль над санитарным состоянием промышленных предприятий, детских и подростковых учреждений, за выполнением эпидемиологическогорежимавпротивотуберкулезныхучрежденияхи
вочагах туберкулезной инфекции.
209
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/