5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

40

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

В зависимости от суммы баллов больные подразделяются на 5 групп риска летального исхода (табл. 4).

Для использования шкалы PORT в амбулаторных условиях есть определенные ограничения, обусловленные, прежде всего, невозможностью получения результатов лабораторных тестов при первом обращении больного. Кроме того, в этой шкале не оцениваются полностью важнейшие факторы риска: коморбидный и социальный статус пациента.

41

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

42

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Более просты и удобны в использовании шкалы CURB и CRB-65 (Lim W.S., 2003).

Шкала CURB

—Confusion — спутанность сознания;

—Urea — уровень азота мочевины крови

>7 ммоль/л;

—Respiration — число дыханий >30 в 1 ми-

нуту;

—Blood pressure — артериальное давление: систолическое <90 мм рт. ст., диастолическое < 60 мм рт. ст.

Сочетание 1–2 факторов (балл) — риск летального исхода минимальный (1,5%), пациент лечится амбулаторно. При наличии 2 баллов он составляет 9,2%, пациент госпитализируется, возможно амбулаторное лечение, но под строгим наблюдением и врачебным контролем. При наличии ≥ 3 риск летального исхода 22%, показана срочная госпитализация.

Так как далеко не всегда возможно определение уровня азота мочевины на догоспитальном этапе, используют шкалу CRB-65:

—Confusion — нарушение сознания;

—Respiratory rate — частота дыхания ≥ 30

вминуту;

—Blood pressure — САД <90 мм рт. ст. или ДАД < 60 мм рт. ст.;

— Возраст ≥ 65 лет (65).

Если эти симптомы отсутствуют — риск летального исхода — 1,2%, и пациент лечится амбулаторно, при 1–2 баллах — 8,15% — пациенту показано лечение и наблюдение в стационаре, при 3–4 — вероятность летального исхода 31% и показана срочная госпитализация.

При невозможности обеспечить адекватный уход и выполнение всех врачебных предписаний

вдомашних условиях, а также при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания требуется госпитализация.

При наличии острой дыхательной недостаточности, признаков шока, развитии острой почечной недостаточности или других тяжелых осложнений больной подлежит госпитализации

вотделение интенсивной терапии.

Критерии тяжести ВП, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии, представлены в табл. 5.

Каждый из приведенных в табл. 5 критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода ВП (категория доказательности А). При наличии хотя бы одного из этих симптомов пневмония расценивается как тяжелая, и пациенты госпитализируются в ОИТР.

43

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

44

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Таблица 5

Критерии тяжести внебольничной пневмонии

Примечание: РаО2 — напряжение кислорода артериальной крови; FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси.

Американским торокальным обществом и Американским обществом инфекционных болезней выделены 2 «больших» и 9 «малых» критериев для определения показаний для госпитализации в ОРИТ. При этом наличие одного большого или трех малых критериев является облигатным показанием (табл. 6).

Таблица 6

Критерии ВП, требующие госпитализации в ОРИТ

«Большие» критерии:

—ДН, требующая ИВЛ

—Септический шок

«Малые» критерии* ЧД 30 и более в минуту PaO2/FiO2 не более 250

Мультилобарная инфильтрация Нарушения сознания

Уремия (остаточный азот мочевины** 20 мг/дл и более) Лейкопения (лейкоциты менее 4 × 109/л) Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100 × 1012/л) Гипотермия (менее 36 °С)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

* Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, не объяснимые другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз печени, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

** Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14.

Так же подлежат госпитализации беременные, у которых установлен диагноз ВП, и, прежде всего, из-за риска развития осложнений. Во время беременности формируется вторичный иммунодефицит, высокое стояние диафрагмы с уменьшением экскурсии легких, увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки, уменьшение дыхательной поверхности легких.

45

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

46

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ВП у беременных часто требует дифференцированной диагностики с вирусными респираторными инфекциями, при этом следует помнить, что после 12 недель беременности безопасно проведение лучевых методов диагностики.

У беременных выбор АМП ограничен риском развития повреждений плода. По риску отрицательного воздействия на плод ЛП делятся на следующие группы:

—Группа А — доказано отсутствие отрицательного действия на плод в течение всей беременности. Однако таких АМП для системного применения нет.

—Группа В — опыты на животных не выявили риска для плода, а имеющиеся клинические данные, полученные в основном в наблюдательных клинических исследованиях, не выявили эмбриотоксических эффектов. Сюда относятся пенициллины и аминопенициллины,

втом числе защищенные (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол — запрещен в 1 триместре);

фосфомицин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в том числе для лечения ВП лечащим врачом.

—Группа С — исследования на животных выявили неблагоприятное действие на плод, а у человека — не проводились. Также в эту группу относятся препараты, исследование которых не проводилось ни на человеке, ни на животных. Эти препараты должны назначаться комиссионно и только тогда, когда ожидаемая польза от их применения превышает потенциальный риск для плода. В эту группу входят карбапенемы (имипенем, дорипенем, эртапенем), макролиды (кларитромицин, рокситромицин), аминогликозиды, гликопептиды, сульфаниламиды (ко-три- моксазол).

—Группа D — имеются данные о риске для плода, но польза от применения данного препарата оправдывает возможное негативное воздействие на плод. К этой категории препаратов относятся средства, применение которых необходимо при угрозе жизни беременной женщины, либо при наличии серьезного сопутствующего заболевания, когда менее безопасные препараты отсутствуют или неэффективны. В эту группу входят тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), фторхинолоны, в том числе и ре-

47

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

48

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

спираторные (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлокацин), аминогликозиды (амикацин).

— Группа Х — исследования на животных или людях свидетельствуют о развитии аномалий плода на фоне приема препаратов этой группы, либо есть свидетельства о риске для плода на основании опыта клинического применения. Риски этих препаратов при беременности значительно перевешивают возможную пользу от его использования. Препараты противопоказаны беременным женщинам или женщинам, которые планируют беременность.

В зависимости от тяжести течения ВП рекомендуется следующий подход в выборе первоначального АП у беременных:

1)больным нетяжелыми ВП рекомендован пероральный прием антибиотиков пенициллинового ряда, в первую очередь амоксициллина;

2)при подозрении на ВП, вызванную атипичными микроорганизмами (непродуктивный кашель, выраженная интоксикация, одышка, факторы риска), предпочтение следует отдавать безопасным современным макролидам (азитромицин, джозамицин);

3)при тяжелом течении заболевания или наличии дополнительных факторов риска (сахар-

ного диабета, алкоголизма, муковисцидоза) АП выбора являются защищенные пенициллины или цефалоспорины 3 поколения обязательно в комбинации с макролидами.

Участковый терапевт должен решить вопрос о назначении консультации заведующего отделением или врача-пульмоноло- га (инфекциониста) при следующих ситуациях:

1)клиническая картина имеет особенности, нетипичные для ВП;

2)неэффективность стартовой терапии;

3)особенности больного, подразумевающие отказ или изменение установленных стандартов лечения;

4)отказ пациента следовать рекомендациям

врача;

5)необходимость проведения дополнительных методов обследования;

6)в осенне-зимний период, когда высок риск развития вирусных пневмоний, следует уделять особое внимание молодым людям, имеющим ФР развития тяжелой вирусной пневмонии. Это преимущественно молодые женщины с метаболическим синдромом, эндокринопатиями, в ран-

49

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ